Farmakoterapia ostrych stanw zagroenia ycia w praktyce stomatologicznej

Farmakoterapia ostrych stanów zagrożenia życia w praktyce stomatologicznej Lek. Adam Włodarski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi

Nagłe zatrzymanie krążenia http: //www. prc. krakow. pl/wyt 2015

Statystka Najczęstsze stany nagłe w praktyce stomatologa: • 63% omdlenie • 12% ból dławicowy • 10% hipoglikemia • 10% napad padaczkowy • 5% zadławienie • 5% stan astmatyczny • 1% anafilaksja • 0, 3% NZK

zapobieganie przygotowanie premedykacja psychologiczna i farmakologiczna personel przeszkolony w BLS (i ALS) choroby i alergie pacjenta zestaw leków przeciwwstrząsowych przyjmowane leki odpowiedni sprzęt ocena ryzyka dostępność pomocy „z zewnątrz”

Skala ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA I • zdrowy (tzn. niepalący, co najwyżej sporadycznie używa alkoholu), • do 60 rż. ASA II • łagodna choroba (uzależnienie od tytoniu, dobrze kontrolowana przewlekła choroba, otyłość), • ciąża lub wiek powyżej 65 ASA III • choroba, której zaawansowanie ogranicza wydolność pacjenta, ale nie stwarza zagrożenia życia (co najmniej 1 umiarkowana lub ciężka choroba) ASA IV • ciężka choroba stanowiąca ciągłe zagrożenie dla życia (np. niestabilna choroba wieńcowa, stan po zawale serca, incydent zakrzepowo-zatorowy) ASA V • pacjent, wobec którego nie spodziewa się, że przeżyje bez interwencji chirurgicznej ASA VI dawca narządów, stwierdzona śmierć mózgu E - operacja pilna

Niezbędny sprzęt • fotel stomatologiczny z możliwością ustawienia w pozycji poziomej i Trendelenburga, • sprzęt do odsysania, • zestaw do utrzymania drożności dróg oddechowych (rurka ustnogardłowa Mayo), • maski twarzowe, worek samorozprężalny AMBU z zastawką bezzwrotną, • sprzęt niezbędny do kaniulacji żył (różne rozmiary kaniul dożylnych), • płyny infuzyjne (krystaloidy: sól fizjologiczna, hydroksyetylowana pochodna skrobi – HES), • leki i środki opatrunkowe, • rękawiczki sterylne i niesterylne, • igły, strzykawki. .

Nagłe zatrzymanie krążenia

Nagłe zatrzymanie krążenia W chirurgii stomatologicznej nie należy zdejmować pacjenta z fotela stomatologicznego w celu rozpoczęcia RKO. Fotel trzeba szybko rozłożyć do pozycji horyzontalnej, a pod wezgłowie podłożyć stołek, aby zwiększyć jego stabilność podczas prowadzenia RKO.

Nagłe zatrzymanie krążenia • P - position - odpowiednie ułożenie pacjenta (najczęściej pozycja Trendelenburga) • A - airways - udrożnienie dróg oddechowych • B - breathing - ocena funkcji układu oddechowego • C - circulation - ocena funkcji układ krążenia • D - definite management - postępowanie właściwe dla rozpoznanego stanu nagłego

Leki w NZK Adrenalina -Działanie adrenaliny polega na bezpośrednim pobudzeniu zarówno receptorów α- jak i β-adrenergicznych -U dorosłych podaje się 1 mg i. v. lub doszpikowo co 3 -5 minut. (1 amp= 1 ml=0, 1% czyli w rozc. 1: 1000). Dotchawiczno (do niedawna) – 2 -3 mg w 10 ml wody do iniekcji. U dzieci 0, 01 mg /kg m. c. (czyli w rozc. 1: 10000) i. v. lub doszpikowo; zaś dotchawiczo dawka 10 x większa= 0, 1 mg/kg m. c. Wskazania • reanimacja • nasilona reakcja alergiczna o groźnym przebiegu • wstrząs anafilaktyczny – lek pierwszego rzutu • napad astmy oskrzelowej • ciężka bradykardia (zwolnienie czynności serca) • wstrząs kardiogenny – jako wazopresor (lek obkurczający naczynia krwionośne) • jako dodatek do środków znieczulających miejscowo w celu opóźnienia wchłaniania leku w miejscu podania

Leki w NZK Atropina - antagonista receptorów muskarynowych układu przywspółczulnego, pobudzających przez acetylocholinę, - przyśpiesza zatokowy lub przedsionkowy ośrodek bodźcotwórczy serca, - przyśpiesza przewodzenie przedsionkowokomorowe. - Nie ma ostatecznych dowodów, że atropina jest skuteczna w asystolii sreca, ale rokowanie w tej formie zatrzymania krążenia jest w ogóle złe, dlatego nie potwierdziło się , by jej podanie było szkodliwe.

Wskazania - aktywność elektryczna bez tętna– PEA - bradykardia zatokowa, przedsionkowa, węzłowa z zaburzoną czynnością hemodynamiczną. Dawkowanie: -asystolia – 3 mg dożylnie w dawce jednorazowej (bolus), 6 mg dotchawiczno, -PEA – z częstością zespołów QRS< 60/min – 3 mg dozylnie w bolusie, Bradykardia z upośledzoną perfuzją i niskim ciśnieniem krwi – 0, 5 mg iv powtarzane do dawki ogólnej 3 mg - Dawkowanie u dzieci 0, 01 - 0, 03 mg kg m. c. dotchawiczo dawka potrójna

Leki w NZK Amiodaron - przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego w mięśniu komór i przedsionka serca, - -wydłuża odstęp Q – T, w przypadkach stosowania z innymi lekami wydłużającymi odstęp Q – T może wystąpić „paradoksalne” działanie arytmogenne amiodaronu, zdarzają się niekiedy objawy uboczne w postaci spadku ciśnienia i zwolnienia pracy serca, co leczy się podażą płynów, leków inotropowych i regulacją szybkości wlewu amiodaronu.

Amiodaron Wskazania: -odporne na defibrylację migotanie komór VF - częstoskurcz komorowy bez tętna VT, - częstoskurcz komorowy VT hemodynamicznie stabilny, - tachyarytmie oporne na leczenie. Dawkowanie: Dorośli: 300 mg iv rozpuszczone w 20 ml 5% glukozy. W przypadku konieczności można powtórzyć 150 mg iv. U dzieci: 5 mg/kg mc

Wstrząs anafilaktyczny 1. Choroba o ostrym początku (min/h), obejmująca skórę lub błony śluzowe (pokrzywka, świąd zaczerwienienie skóry, obrzęk warg, jęyka, języczka) + co najmniej jeden z poniższych: • zaburzenia ze strony układ oddechowego (duszność, świsty, skurcz oskrzeli, stridor, hipoksemia) • obniżone ciśnienie krwi lub objawy dysfunkcji narządowej (hipotonia, omdlenie, nietrzymanie moczu, kału) 2. Przynajmniej dwa stany z poniższych o ile wystąpiły tuż po (min/h) ekspozycji na alergen: • zajęcie skóry lub błon śluzowych (pokrzywka, świąd, zaczerwienienie) • zaburzenia ze strony układu oddechowego • obniżenie krwi lub objawy dysfunkcji narządowej • nieustępujące objawy ze strony ukł. Pokarmowego (wymioty, kurczowe bóle brzucha) 3. Obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego po kontakcie z alergenem, na który pacjent jest uczulony (min/h), do <90 mm. Hg lub obniżenie skurczowego BP o powyżej 30% względem wartości wyjściowej. spełnienie 1 z 3 powyższych kryteriów nasuwa podejrzenie anafilaksji

Wstrząs anafilaktyczny postępowanie ambulatoryjne: • eliminacja alergenu • zapewnienie dostępu żylnego • jak najszybsze podanie adrenaliny • i. m. 0, 3 -0, 5 mg, zazwyczaj w boczną powierzchnię uda, • można powtórzyć po 5 -15 min (ale maks. raz) • i. v. 0, 1 -0, 5 mg - tylko przez doświadczonego specjalistę, uwaga na powikłania !!! • szybki kontakt ze szpitalem -> kontrola objawów, kontynuowanie leczenia

Wstrząs anafilaktyczny • nie podawać B-mimetyków jeżeli potwierdzono anafilaksję • GKS - zmniejszają ryzyko reakcji późnej p. o. 0, 5 -1 mg/kg mc. prednizolonu (lub ekwiwalent) i. v. 1 -2 mh/kg lub 200 mg hydrokortyzonu • w/r nieskuteczności adrenaliny: glukagon 1 -5 mg i. v. , następnie ciagły wlew 5 -15 mig/minpostę • leki przeciwhistaminowe: I generacji (uspokajające, p. o. i i. v. , i. m. ) klemastyna p. o. , i. v. , im. – maks 4 mg/dobę prometazyna p. o. 25 -50 mg/dobę II generacji feksofenadyna 180 mg raz dziennie cetyryzyna 10 mg raz dziennie • obserwacja pacjenta przez 4 -24 h, lekka anafilaksja - mija po 4 h • uwaga na reakcję dwufazową (nawrót w ciągu 24 h)

Omdlenie • przejściowa utrata przytomności spowodowana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwanie na 6 -8 lub spadek stęż. O 2 o 20%) • gwałtowny początek, ustępuje samoistnie i szybko (<20 s)

Przyczyny omdleń – H E A D • Hypoxia • Epilepsy (padaczka) • Anxiety and hyperventilation (lęk, niepokój, reakcja stresowa) • Disorders of brain stem (zespół kręgowo-podstawny) Przyczyny omdleń – H E A R T • Heart attack (ostry zesp. wieńcowy) • Embolism (zatorowość płucna) • Aortic stenosis (stenoza aortalna) • Rhythm abnormalities (zab. rytmu, gł. komorowe) • Tachykardia (częstoskurcz) Przyczyny omdleń – V E S S E L S • Vasovagal causes (omdlenie wazowagalne) • Electrolyte abnormalities • Situational (sytuacyjne: kaszel, kichnięcie) • Subclavian steal syndrome (z. podkradania t. podobojczykowej) • ENT (ear-nose-throat; neuralgia nerwu językowo-gardłowego) • Low systemic vascular resistance (spadek oporu naczyniowego na obwodzie, np. przy lekach hipotensyjnych) • Sensitive carotid sinus (nadwrażliwość zatoki t. szyjnej)

Dane kliniczne sugerujące przyczynę omdlenia odruchowe • nie ma objawów choroby organicznej serca, długi wywiad omdleń, omdlenie wywołane nagłym, niespodziewanym lub nieprzyjemnym bodźcem (widok, dźwięk, zapach, ból), omdlenie po długim staniu lub przebywaniu w zatłoczonym, gorącym pomieszczeniu, omdlenie podczas posiłku lub po posiłku, omdlenie przy skrętach głowy lub po ucisku okolicy zatoki szyjnej (guz, golenie, ciasny kołnierzyk), omdlenie po wysiłku fizycznym, omdlenie z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami Omdlenie wywołane hipotensją ortostatyczną omdlenie po pionizacji, omdlenie po rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego lub zwiększeniu dawki leku hipotensyjnego, omdlenie po długim staniu lub przebywaniu w zatłoczonym, gorącym pomieszczeniu, omdlenie po wysiłku fizycznym, obecność neuropatii wegetatywnej lub choroby Parkinsona Omdlenie kardiogenne • obecność istotnej choroby organicznej serca, omdlenie podczas wysiłku fizycznego lub w pozycji leżącej, omdlenie poprzedzone kołataniem serca, nagły zgon w wywiadzie rodzinnym Zespół podkradania • omdlenie podczas ruchów kończyną górną, różnica ciśnienia tętniczego lub

Omdlenie - postępowanie • w trakcie utraty przytomności - poz. Trendelenburga, zapewnienie przestrzeni, świeżego powietrza • po odzyskaniu przytomności: wywiad, bad. przedmiotowe (pomiar BP, HR), EKG • Czy utrata przytomności była omdleniem? • Czy u chorego występuje organiczna choroba serca? • Czy dane z wywiadu sugerują rozpoznanie? Dalsze postępowanie: w zależności od przyczyny

Nadciśnienie tętnicze W codziennej praktyce lekarskiej kluczowe znaczenie ma rozróżnienie dwóch sytuacji klinicznych • stanów naglących – w których wzrost RR > 180/120 mm. Hg współistnieje z objawami uszkodzenia ważnych dla życia narządów, • stanów pilnych – w których wzrostowi RR nie towarzyszą ostre powikłania narządowe. • Zalecana jest stopniowa ostrożna redukcja ciśnienia maksymalnie o 25% lub ciśnienia rozkurczowego poniżej 120 mm. Hg, do 100 -105 mm. Hg w czasie od kilkudziesięciu minut do kilku godzin, z wyjątkiem rozwarstwienia aorty (obniżyć o >20% w czasie nie krótszym niż 10 min). • Jeśli ciśnienie tętnicze >210/120 mm. Hg mimo leczenia, należy pilnie rozpocząć dalsze leczenie hipotensyjne, rozpoczynając od małych dawek krótkodziałających leków hipotensyjnych. • Zalecane jest stopniowe obniżanie ciśnienia, włączenie leczenia hipotensyjnego na stałe i odpowiednia motywacja pacjenta. ! Zbyt szybkie obniżenie ciśnienia zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego, zawału mięśnia sercowego i ostrej niewydolności nerek.

Podejrzenie powikłań narządowych (EKG) → transport do szpitala. • Cel leczenia: <160/100 mm. Hg w ciągu kilku godzin i dni. • Uspokojenie pacjenta: perswazja, anksjolityk (benzodiazepina, hydroksyzyna): 1 -2 dawki. • Kaptopryl 12, 5 mg lub nitrendypina 10 mg p. o. : dawkę można powtórzyć po 1 h (i do 4 dawek w ciągu 24 h); ewentualnie, zależnie od częstości serca (>80/min) propranolol 10 -20 mg (opcjonalnie atenolol 25 mg, metoprolol 25 mg). • Opcjonalnie – azotan w aerozolu pod język, ewentualnie powtórzony po 30 min. • Nitrendypina 10 mg doustnie, w dawkach frakcjonowanych co godzinę, do 3040 mg/24 h, lek bezpieczny, skuteczny, nie powoduje odruchowej tachykardii, zapewnia kontrolę ciśnienia do 8 -10 h od podania. • W razie małej skuteczności powyższych metod można podać doustnie 75 -150 μg klonidyny. • Furosemid: 20 -40 mg, doustnie lub dożylnie, zależnie od stopnia nawodnienia i wydolności nerek.

Dławica piersiowa U wszystkich chorych: • azotan podjęzykowo w przypadku bólów i podwyższonych wartości ciśnienia, w celu zmniejszenia obciążenia wstępnego serca (preload) • tlen (jeśli to możliwe) • kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg, potem 75 -100 mg/24 h (w celu hamowania agregacji płytek krwi) • : tykagrelor (w dawce nasycającej 180 mg, następnie 90 mg co 12 h) albo prazugrel (w dawce nasycającej 60 mg, następnie 10 mg/24 h) – w celu hamowania agregacji płytek krwi; w razie niedostępności tych leków klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg (600 mg gdy jest planowana strategia inwazyjna), następnie 75 mg/24 h • inhibitor pompy protonowej u chorych z przebytym krwawieniem z przewodu pokarmowego lub z chorobą wrzodową, lub z grupy wysokiego ryzyka krwawienia • statyna: np. symwastatyna 40 mg, atorwastatyna 20 -40 mg (działanie przeciwzapalne) • β-adrenolityk, gdy HR >80/min, najlepiej krótko działający: metoprolol 25 -50 mg lub (zwłaszcza gdy wysokie ciśnienie tętnicze) atenolol 25 mg; . Cel: redukcja zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, działanie antyarytmiczne, poprawa warunków krążenia wieńcowego (wydłużenie rozkurczu) • heparyna drobnocząsteczkowa enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h, ew. fondaparynuks 2, 5 mg s. c. raz na dobę; opcjonalnie dalteparyna s. c. 120 j. m. /kg co 12 h lub nadroparyna 86 j. m. /kg s. c. co 12 h • normalizacja ciśnienia do 140/90 mm. Hg: najlepiej za pomocą inhibitora ACE krótko działającego: kaptoprylu (12, 5 -25 mg) lub enalaprylu (5 -10 mg).

Hipoglikemia • glukoza we krwi włośniczkowej lub żylnej <55 mg/ dl (3, 0 mmol/l), niezależnie od objawów klinicznych • DMt 1: 10% osób raz w życiu; DMt 2: 1% osoby na doustnych lekach przeciwcukrzycowych, kilka % na insulinie Przyczyny: jatrogenna/ głodowa/ reaktywna (30 -90 min po posiłku) • błędy w odżywianiu • zbyt duża dawka leku hipoglikemizującego w stosunku do podaży pokarmów i aktywności fizycznej • zmniejszenie endogennej produkcji glukozy (np. po spożyciu alkoholu) • zwiększona insulinowrażliwość (redukcja m. c. , wysiłek fizyczny) • leki, np. insulina, poch. sulfonylomocznika i glinidu, nieselektywne βadrenolityki, duże dawki salicylanów, duże dawki paracetamolu, sulfonamidy

Postacie kliniczne hipoglikemii • asymptomatyczna (biochemiczna) • łagodna - głód, bladość powłok, niepokój, chory bez problemu sam ją koryguje (glukoza) • umiarkowana - bóle głowy, zaburzenia widzenia, senność, zmęczenie, nie jest wymagana pomoc drugiej osoby (glukoza lub glukagon) • ciężka - niedowłady, drgawki, splątanie i utrata przytomności; wymaga pilnej interwencji medycznej

Postępowanie w hipoglikemii Pacjent nieświadomy hipoglikemii • edukacja pacjentów i ich bliskich na temat objawów • modyfikacja diety, wysiłku fizycznego, poprawa rozpoznań niedocukrzeń Pacjent przytomny • 10 -20 mg glukozy p. o. , słodzone napoje • profilaktyka nawrotu - węglowodany złożone w ciągu 60 min • monitorowanie glikemii, do rozważenia glukagon i. m. (1 mg)*nie podawać glukagonu: • osobom z cukrzycą typu 2 z zachowaną sekrecją insuliny • chorym leczonym doustnymi preparatami przeciwcukrzycowymi • po spożyciu alkoholu

Postępowanie w hipoglikemii (2) Pacjent nieprzytomny lub z zaburzeniami świadomości • bolus 40% glukoza 20 ml i. v. , następnie wlew 10% glukozy i. v. • gdy trudności z dostępem do żył: glukagon i. m. 1 mg, powtórzyć po 10 min • po odzyskaniu przytomności: węglowodany doustnie • DMt 2 + poch. sulfonylomocznika = hipoglikemie mogą się przedłużać Pacjent na analogach insuliny lub na pompie insulinowej • 15 g glukozy i kontrola glikemii po 15 min; powtórzyć jeśli hipoglikemia się utrzymuje * U dzieci każda hipoglikemia wymaga pomocy osób drugich. Osoby dorosłe, znając swoje reakcje, często interweniują sami

Hiperglikemia • Stan hiperglikemiczno-hiperosmolarny • Kwasica ketonowa • Kwasica mleczanowa • Hb. A 1 C Glkiemia - jeżeli > 260 mg/dl odstąpić od interwencji stomatologicznej

Zaostrzenie astmy • epizod duszności, świszczącego oddechu, ucisku w klatce piersiowej • czynnik zwiastujący - niepełna lub zła kontrola astmy

• Kontrola częściowa - jedna z poniższych cech: • objawy za dnia >2 razy w tygodniu • ograniczenie aktywności • występowanie objawów w nocy • potrzeba stosowania leków na żądanie >2 razy w tygodniu • FEV 1 lub PEF <80% wn. lub najlepszej dla pacjenta • co najmniej jedno zaostrzenie w ciągu roku • Zła kontrola - co najmniej 3 wymienione powyżej cechy

cel: Postępowanie w zaostrzeniu astmy stosowane leki: Zniesienie obturacji oskrzeli salbutamol (SABA): z MDI (najlepiej ze spejserem) – 2– 4 dawki (po 100 μg) co 20 min w zaostrzeniach lekkich i umiarkowanych z nebulizatora – może być łatwiejsze w zaostrzeniach Ciężkich rzadziej i. v. lub i. m. (pod kontrolą HR) Zwalczanie hipoksemii tlen przez cewnik donosowy lub maskę do uzyskania Sat. O 2 >=90% zmniejszenie zapalenia i profilaktyka nawrotów GKS ogólnoustrojowo: i. v. (metylprednizolol 30 -50 mg, hydrokortyzon I dawka: 100 -200 mg) lub p. o. 30 -50 mg (prednizon, prednizolon, metylpredinizolon), efekt po 4 -6 godzinach inne leki bromek ipratropium (MDI lub nebulizacja), siarczan magnezu i. v. , teofilina i. v.

Do przerwania ataku mogą posłużyć leki posiadane przez pacjenta: • fenoterol • salbutamol • formoterol (LABA, ale szybki początek działania) • bromek ipratropium

Postępowanie w zaostrzeniu astmy - monitorowanie pacjenta oceniaj cały czas lub często powtarzaj pomiary: 1) nasilenie objawów oraz reakcję na zastosowane leczenie 2) czynność płuc (PEF lub FEV 1; jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem leczenia, ale bez jego opóźniania, następnie powtarzaj seryjnie) 3) częstość oddechów 4) tętno 5) Sa. O 2 (pulsoksymetria); w napadzie zagrażającym życiu lub • jeśli Sa. O 2 <90% → gazometria. • •

Napad padaczkowy • stan padaczkowy - napad trwający dłużej niż 30 min albo kilka napadów, pomiędzy którymi chory odzyskuje przytomność • stan padaczkowy z uogólnionymi drgawkami: • 34% nieodpowiednie leczenie padaczki • 22% choroby naczyniowe mózgu • 24% guzy mózgu, infekcje OUN • 10% hipoksa/anoksja • 10% ostre zaburzenia metaboliczne • 10% zatrucia, odstawienie alkoholu, leków

Inne rodzaje napadów padaczkowych • stan padaczkowy niedrgawkowy (np. napady nieświadomości) • stan padaczkowy napadów częściowych prostych (in. ogniskowy)

Postępowanie w stanie padaczkowy z uogólnionymi drgawkami • leczenie już po pierwszym napadzie, jeżeli pacjent pozostaje nieprzytomny • im później leki, tym ich mniejsza skuteczność • diagnostyka równolegle z postępowaniem terapeutycznym • napad >5 min - zagrażający stan padaczkowy • każdy stan padaczkowy wymaga konsultacji neurologicznej

• odizolować pacjenta od przedmiotów mogących narazić go na urazy • zapewnić drożność dróg oddechowych, monitorować oddech, HR, BP • zabezpieczyć dostęp do żyły • w ciągu 0 -5 minut co należy zrobić: • diazepam i. v. 10 mg; doodbytniczo 10 -20 mg (można powtórzyć) • lorazepam 4 mg i. v. (można powtórzyć) • klonazepam 1 mg i. v. • dalsze leczenie, szczególnie przy stanie zagrażającym, na OIT