Farmakoterapia cukrzycy Zakad Farmakologii Klinicznej CUKRZYCA Dr n

Farmakoterapia cukrzycy Zakład Farmakologii Klinicznej

CUKRZYCA � Dr n. med. Ewa Miciak-Ławicka

Klasyfikacja cukrzycy: � Cukrzyca typu 1 - spowodowana zniszczeniem komórek beta trzustki przez proces immunologiczny lub nieustalony (tzw. idiopatyczna)- prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny. � Cukrzyca typu 2 - wynika z postępującego upośledzenia wydzielania insuliny oraz insulinooporności

Klasyfikacja cukrzycy: � Cukrzyca o znanej etiologii- np. -endokrynopatie (np. Zespół Cushinga) -choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki -defekty genetyczne czynności komórek beta (cukrzyca MODY) -defekty genetyczne działania insuliny -cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne Ø Cukrzyca ciążowa

Etiologia cukrzycy: � Cukrzyca - - typu 1 uwarunkowana genetyczne, proces autoimmunologiczny (pojawienie się przeciwciał: przeciwwyspowych, przeciwinsulinowych, przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego lub przeciwko białkowej fosfatazie tyrozynowej) proces autoimmunologiczny może zostać wywołany przez: wirusy, białka pokarmowe, białka zbóż.

Cukrzyca typu 1 � Zniszczenie komórek wysp beta trzustkiprowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny � Objawy hiperglikemii, ketozy oraz wtórnych zaburzeń mogą pojawić się przy zniszczeniu 80% komórek beta – wymagają intensywnego leczenia insuliną

Cukrzyca LADA � Późno ujawniająca się cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym u osób dorosłych � Najczęściej rozpoznawana po 35 r. ż � Różnicowanie z cukrzycą typu 2 � Obecność przeciwciał anty-GAD

Cukrzyca typu 2 �W patogenezie borą udział dwa procesy – dysfunkcja komórek beta trzustki i insulinooporność � We wczesnym okresie cukrzycy typu 2 zaburzenia związane z nadmiernym przyrostem masy ciała są kompensowane przez hiperinsulinizm � W późniejszym okresie cukrzycy typu 2 biosynteza oraz wydzielanie insuliny zmniejsza się

Objawy cukrzycy: � Wielomocz � Wzmożone pragnienie � Osłabienie, senność � Utrata masy ciała � Ropne zakażenia skórny, zakażenia układu moczowo-płciowego (rzadki objaw) � Cechy odwodnienia w badaniu przedmiotowym,

Cukrzyca – badania przesiewowe: Co rok w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2: Ø nadwaga lub otyłość (BMI ≥ 25 kg/m 2 lub obwód w talii >80 cm u kobiet i >94 cm u mężczyzn) Ø cukrzyca występująca u rodziców lub rodzeństwa Ø mała aktywność fizyczna, uprzednio stwierdzone zaburzenia gospodarki węglowodanowej – IFG lub IGT, Ø przebyta cukrzyca ciążowa Ø urodzenie dziecka o masie ciała >4 kg

Cukrzyca – badania przesiewowe: � nadciśnienie tętnicze (≥ 140/90 mm Hg), � HDL-C <1, 0 mmol/l (40 mg/dl) lub stężenie triglicerydów >1, 7 mmol/l (150 mg/dl) � zespół policystycznych jajników, � miażdżycowa choroba układu krążenia � mukowiscydoza (badanie 1 ×/rok od 10. rż) co 3 lata u wszystkich osób w wieku ≥ 45 lat

Rozpoznanie cukrzycy: � Stan 1) 2) przedcukrzycowy: Nieprawidłowa glikemia na czczo: 100125 mg/dl (5, 6 -6, 9 mmol/l) – wskazanie do wykonania OGTT Nieprawidłowa tolerancja glukozy: w OGTT po 2 h 140 -199 mg/dl (7, 8 -11, 0 mg/dl)

Rozpoznanie cukrzycy: 1) 2) 3) Przygodna glikemia ( > =200 mg/dl ; 11, 1 mmol/l) + typowe objawy cukrzycy 2 krotnie glikemia na czczo >= 126 mg/dl ; 7, 0 mmol/l) W OGTT w 120 min >= 200 mg/dl ; 11, 1 mmol/l)

Powikłania cukrzycy: � nefropatia cukrzycowa � powikłania makroangiopatyczne � zespół stopy cukrzycowej – wskutek zmian mikro- i makroangiopatycznych oraz neuropatii � powikłania kostne, stawowe i skórne � powikłania oczne – głównie retinopatia cukrzycowa (razem z nefropatią cukrzycową zaliczana do powikłań mikroangiopatycznych) i zaćma � neuropatia cukrzycowa

Leczenie cukrzycy � Edukacja terapeutyczna � Leczenie dietetyczne � Wysiłek fizyczny � Leczenie farmakologiczne (leki doustne/ insulinoterapia)

Leczenie farmakologiczne-leki doustne � Pierwszym zalecanym lekiem doustnym – którego stosowanie rozpoczyna się w chwili rozpoznania choroby jest METFORMINA � obniżenie hiperglikemii ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu i hamowaniu postępu przewlekłych powikłań cukrzycy (makro- i mikronaczyniowych).

Metformina: Mechanizm działania: � poprawia metabolizm węglowodanów poprzez zmniejszenie insulinooporności � Hamuje wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym i przyspiesza metabolizm glukozy w tkance tłuszczowej oraz mięśniach szkieletowych � Zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie � Efekt antyproliferacyjny

Metformina: Mechanizm działania: � Zmniejszenie uczucia głodu � Korzystny wpływ na stężenie lipidów: obniżenie stężenia TG, cholesterolu LDL, wzrost stężenia HDL � Zmniejsza masę ciała, obniżania ciśnienie tętnicze � Działa kardioprotekcyjne � Nasilenie beztlenowej przemiany glukozy

Metformina Wskazania: � Leki pierwszego rzutu w cukrzycy typu 2, szczególnie u osób z nadwagą, otyłością � Cukrzyca typu 2 w terapii skojarzonej (np. pochodne sulfonylomocznika i insulina) � Wskazania względne: PCO, zespół metaboliczny

Metformina Przeciwwskazania: � Niedotlenienie (niewydolność oddechowa, niewydolność serca) � Niedokrwienie dużych narządów (udar mózgu, zaawansowana choroba niedokrwienna i zawał serca, upośledzenie ukrwienia kończyn dolnych) � Niewydolność nerek w zależności od wartości GFR ( <30 – nie stosować; 30 -44 nie należy rozpoczynać leczenia, ale można kontynuować – redukcja dawki o 50%, kontrola czynn. nerek co 3 miesiące)

Metformina Przeciwwskazania: � Świeży zawał serca � Okresy ostrych chorób, operacje, zatrucia � Uszkodzenie wątroby � Okres ciąży i karmienia � Stan przedśpiączkowy � Badanie radiologiczne z podaniem kontrastu 24 – 48 h przed badaniem odstawić metforminę

Metformina: Przeciwwskazania: � Kwasica metaboliczna � Nadużywanie alkoholu � Powikłania: retinopatia, neuropatia, nefropatia

Metformina: Działania niepożądane: � Kwasica mleczanowa (ryzyko 1/mln) � Najczęściej przejściowo: biegunka, nudności, wymioty, wzdęcia brzucha, metaliczny posmak w ustach – skuteczne jest przejściowe zmniejszenie dawki lub przyjmowanie leku w trakcie posiłku

Pochodne sulfonylomocznika: Mechanizm działania: � Zwiększenie produkcji i uwalniania insuliny przez komórki beta wysp trzustkowych � Zwiększenie wrażliwości komórek beta na bodziec glikemiczny � Nasilenie insulinowrażliwości przez zwiększenie liczby receptorów insulinowych w tkankach obwodowych i wątrobie

Pochodne sulfonylomocznika: Przeciwwskazania: � Cukrzyca typu 1 � Kwasica ketonowa � Stany przedśpiączkowe i śpiączka cukrzycowa � Ciężkiego stopnia niewydolność nerek i wątroby � Stany zwiększonego zapotrzebowania na insulinę (np. urazy, zabiegi chirurgiczne) � Nadwrażliwość na pochodne SM � Ciąża, karmienie piersią

Pochodne sulfonylomocznika Działania niepożądane: � Hipoglikemia � Przyrost masy ciała

Leki hamujące alfa-glukozydazę (akarboza) � Akarboza to lek przeciwcukrzycowy w postaci tabletek, hamujący wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego � Alfa-glukozydazy są grupą enzymów zawartych w kosmkach jelitowych odpowiedzialnych za rozkład dwucukrów do glukozy i wchłonięcie jej w przewodzie pokarmowym � Zablokowanie tych enzymów za pomocą akarbozy powoduje zmniejszenie wchłaniania jelitowego glukozy i tym samym poposiłkowego przyrostu glikemii

Leki hamujące alfa-glukozydazę (akarboza) Działania niepożądane: � Objawy są bardziej nasilone, jeśli chory nie przestrzega zaleceń dietetycznych � Wzdęcia, uczucie pełności, bóle brzucha, biegunka � Bardzo często objawy występują w początkowym okresie leczenia � Uniemożliwienie wyrównania hipoglikemii za pomocą oligosacharydów

Leki hamujące alfa-glukozydazę (akarboza) Wskazania: � Cukrzyca głównie typu 2, łączenie z dietą cukrzycową � Można stosować łączenie z pochodną sulfonylomocznika, niekiedy jako trzeci lek w leczeniu skojarzonym pochodną sulfonylomocznika i metforminą

Leki hamujące alfa-glukozydazę (akarboza) Przeciwwskazania: � Okres ciąży i karmienia piersią � Choroby przewodu pokarmowego � Ciężka niewydolność nerek lub wątroby

Leki działające na układ inkretynowy Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego (GLP-1) Mechanizm działania: � Zmniejszenie stężenia glukozy we krwi poprzez aktywację receptora GLP-1 w wyniku czego zwiększa się zależne od glukozy wydzielanie insuliny � Hamują wydzielanie glukagonu � Opóźniają opróżnianie żołądka, zmniejszają apetyt- ułatwiają redukcję masy ciała

Leki działające na układ inkretynowy Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego (GLP-1) Wskazania: � W cukrzycy typu 2 jako drugi lek w leczeniu skojarzonym z metforminą lub pochodną sulfonylomocznika, u chorych u których nie uzyskano odpowiedniej kontroli glikemii, stosując maksymalne tolerowane dawki doustnych leków przeciwcukrzycowych

Leki działające na układ inkretynowy Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego (GLP-1) Działania niepożądane: � Nudności, ból brzucha � Wzdęcia, wymioty, biegunka � Zwykle łagodne reakcje w miejscu wstrzyknięcia � Niewydolność nerek- eksenatyd jest przeciwwskazany u chorych z ciężką niewydolnością nerek � Hipoglikemia – łagodna lub umiarkowana (podczas leczenia skojarzonego z SM) � Ostre zapalenie trzustki � Niewydolność nerek

Leki działające na układ inkretynowy Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4) Mechanizm działania: � silne wybiórcze inhibitory DPP-4, które hamują inaktywację GLP-1 � Poprawia się wrażliwość komórek wysp betatrzustki na glukozę i zwiększa zależne od glukozy wydzielanie insuliny � Poprawa wrażliwości komórek alfa na glukozę (bardziej dostosowane do stężenia glukozy wydzielanie glukagonu) � Nie powoduje przyrostu masy ciała � Bardzo małe ryzyko hipoglikemii

Leki działające na układ inkretynowy Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4) Wskazania: � Leczenie cukrzycy typu 2 – w monoterapii ( chorzy, u których dieta i aktywność fizyczna są niewystarczające do utrzymania prawidłowej glikemii, jeśli metformina jest nieodpowiednia z powodu nietolerancji lub jest przeciwwskazana

Leki działające na układ inkretynowy Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4) Wskazania: � W leczeniu cukrzycy typu 2 – jako drugi lek (Metformina + Inh. DPP-4 lub SM + inh. DPP 4) � W leczeniu cukrzycy typu 2 – jako trzeci lek (Metformina + SM + inh. DPP-4) � W leczeniu cukrzycy typu 2 – w skojarzeniu z insuliną (jako drugi lek) lub w skojarzeniu z insuliną + metforminą (jako lek trzeci)

Leki działające na układ inkretynowy Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4) � Działania niepożądane: -nudności, -nadmierna senność, -ból w nadbrzuszu, -zaparcie lub biegunka, -pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy (rzadko) -hipoglikemia (+SM) -ból, zawroty głowy

Inhibitory SGLT 2 tzw. flozyny � Jest to grupa leków zwiększająca wydalanie glukozy z moczem. � Efektem jest obniżenie glikemii, masy ciała oraz ciśnienia tętniczego krwi. � Lek ten zwykle stosuje się w skojarzeniu z metforminą, ale można także w przypadku braku jej tolerancji stosować jako jedyny lek przeciwcukrzycowy. � W przypadku braku efektów terapii można również kojarzyć z insulinoterapią.

Inhibitory SGLT 2 tzw. flozyny Działania niepożądane: � Zakażenia układu moczowego � Zwiększone ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek � Hipotensja � Lek jest przeciwwskazany we wszystkich stanach w których istnieje ryzyko odwodnienia (np. choroby przewodu pokarmowego) � Kwasica ketonowa euglikemiczna

Inhibitory SGLT 2 tzw. flozyny � Nie zwiększają ryzyka hipoglikemii – w leczeniu skojarzonym z pochodną SM lub z insuliną może być koniecznie zmniejszenie dawek tych leków � Gdy GFR <60 ml/min/1, 73 m 2 nie należy stosować tego leku � Mogą nasilać działanie moczopędne tizydów i diuretyków pętlowych (ryzyko odwodnienia i hipotensji)

Pochodne tiazolidynodionu tzw. glitazony � Pioglitazon - lek zmniejszający insulinooporność, przez co poprawia jej działanie, w czym podobny jest do metforminy. � Lek ten można stosować w połaczeniu z metforminą, ale także w szczególnych przypadkach w monoterapii � Lek może powodować zatrzymywanie wody w organizmie, dlatego nie wolno go stosować u osób w niewydolnością serca

Pochodne tiazolidynodionu tzw. glitazony Mechanizm działania: � Wybiórczy agonista receptora jądrowego PPAR-y � Zmniejsza stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i glukozy we krwi Działania niepożądane: � Zatrzymanie wody, obrzęki � Niewydolność serca � Zwiększenie ryzyka raka pęcherza moczowego, zaburzeń czynności wątroby � Przyrost masy ciała � Zwiększenie ryzyka złamań u kobiet

Insulinoterapia Mechanizm działania insuliny: � Jest magazynowana w komórkach beta wysp trzustki � Stężenie insuliny w osoczu jest mniejsze po południu i w nocy niż rano i przed południem Funkcje insuliny: � Metabolizm białka � Metabolizm węglowodanów � Metabolizm tłuszczów � Metabolizm kwasów nukleinowych � Zwiększenie transportu jonów potasowych i magnezowych do komórek

Szybko działające analogi insuliny: insuliny aspart, glulizyna i lispro � powstają na drodze modyfikacji cząsteczki insuliny ludzkiej � ich zadaniem jest imitowanie w sposób możliwe najbliższy fizjologii stymulowaną posiłkiem sekrecję insuliny � zaleca się aby nie przyjmować insuliny wcześniej niż 15 minut przed posiłkiem � jeśli glikemia przed posiłkiem jest niższa niż pożądana, posiłkowa insulina może być podana po jedzeniu � rzadziej powodują hipoglikemię między posiłkami � zapewniają lepszą kontrolę glikemii poposiłkowej

Insulina ludzka krótko działająca � Powstaje na drodze rekombinacji DNA � Jest insuliną posiłkową z wolniejszym początkiem działania � Zazwyczaj jest przyjmowana 30 -45 minut przed rozpoczęciem posiłku, tak by w optymalny sposób korygować poposiłkowy wzrost glikemii � Podanie insuliny za wcześnie lub za późno może spowodować hipoglikemię lub hiperglikemię

www. mp. pl

Insulina NPH � Insulina NPH jest protaminową insuliną ludzką � Protamina wydłuża działanie insuliny po podaniu podskórnym � Działanie tej insuliny zależy od prawidłowego wymieszana insuliny

Insulina glargina � Zapewnia 24 godzinne działanie � Jest to analog długo działający, insulina bazowa � Podawana raz dziennie, rano bądź częściejwieczorem � Stosowana często z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi u pacjentów z cukrzycą typu 2 lub w modelu wielokrotnych wstrzyknięć z szybko działającym analogiem insuliny (u chorych z cukrzycą typu 1, typu 2) � Początek działania po 1, 5 -2 h , przebieg krzywej stężenia insuliny jest równomierny, bez szczytów stężenia

Insulina detemir � Analog długo działający, insulina bazowa � Zapewnia 24 godzinne działanie � Czas działania zależy od dawki insuliny, część pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 2 wymaga podawania 2 xdziennie � Kojarzona z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi u pacjentów z cukrzycą typu 2, lub w modelu wielokrotnych wstrzyknięć (pacjenci z cukrzycą typu 1 lub 2)

Mieszanki insuliny ludzkiej � Zawiera formę rozpuszczalną insuliny oraz insulinę ludzką protaminową wymieszane w odpowiednim stosunku � Stosujemy je najczęściej u osób z cukrzycą typu 2 � Pozawalają one na ograniczenie ilość wstrzyknięć � Najczęściej podawana 2 x dziennie (do śniadania i kolacji) � Powinna być podawana do 30 minut przed posiłkiem � Działanie mieszanek insuliny ludzkiej zależy od prawidłowego wymieszania

Mieszanki insuliny analogowej � Zawiera wolną formę insuliny oraz formę połączoną z protaminą � Forma wolna zaspokaja zapotrzebowanie na insulinę do posiłku, a forma związana z protaminą – na insulinę między posiłkami � Najczęściej podawane 2 x dziennie (do śniadania i kolacji) � Można je podać przed posiłkiem, wraz z posiłkiem lub wkrótce po nim

www. mp. pl

Wchłanianie insuliny: Czynniki wpływające na wchłanianie insuliny: � Wiek: małe dzieci, skąpa podskórna tkanka tłuszczowa – szybsze wchłanianie insuliny � Masa tkanki tłuszczowej (duża ilość, lipohipertrofia- wolniejsze wchłanianie) � Dawka wstrzykniętej insuliny (mała dawkaszybsze wchłanianie)

Wchłanianie insuliny: � Miejsce i głębokość wstrzyknięcia (z powłok brzucha- szybsze wchłanianie, płytkie wstrzyknięcie- wolniejsze wchłanianie) � Ćwiczenia (wysiłek fizyczny) – w przypadku podania insuliny w udo ćwiczenia fizyczne obejmujące kończyny dolne – szybsze wchłanianie � Stężenie, rodzaj i preparat insuliny – mniejsze stężenie – szybsze wchłanianie � Temperatura ciała i otoczenia (wyższa temperatura-szybsze wchłanianie)

Insulinoterapia w cukrzycy typu 1 � Insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia !!! � Rekomendowany model: intensywna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2: � Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną w cukrzycy typu 2: — niedawno rozpoznana cukrzyca (z możliwością powrotu do typowego algorytmu): • glikemia ≥ 300 mg/dl (16, 7 mmol/l) ze współistniejącymi objawami klinicznymi hiperglikemii; — nieskuteczność leków doustnych (Hb. A 1 c > 7% mimo intensyfikacji terapii behawioralnej)

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2: � Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii, niezależnie od wartości glikemii: — ciąża; — cukrzyca typu LADA (latent autoimmune diabetes inadults); — cukrzyca związana z mukowiscydozą; — życzenie pacjenta

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 : � Wskazania do czasowej insulinoterapii: — dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykosteroidoterapia itp. ); — zabieg chirurgiczny — udar mózgu — zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty); — ostry zespół wieńcowy; — inne ostre schorzenia wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Intensywna insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 � Codzienna kontrola glikemii � Samodzielne podejmowanie przez chorego decyzji o modyfikacji dawki insuliny i ewentualnych dawkach dodatkowych � Precyzyjne określenie docelowych wartości glikemii � Odpowiednia edukacja terapeutyczna i żywieniowa chorego

Edukacja pacjenta i jego rodziny: � Właściwa technika iniekcji insuliny ma decydujące znaczenie dla optymalnej kontroli cukrzycy Edukacja pacjenta powinna obejmować: � Zasady użytkowania wstrzykiwaczy � Zasady podawania insuliny � Miejsca iniekcji � Technikę wstrzykiwania insuliny � Dobór igieł � Zasady aseptyki i bezpiecznej utylizacji sprzętu � Zasady przechowywania i przewożenia insuliny

Zasady użytkowania wstrzykiwaczy: � Wstrzykiwacz jest urządzeniem osobistym, tzn. może być używany tylko przez jedną osobę � Powinien być używany i przechowywany w temperaturze pokojowej, tj. 8 -28 st. C � Nie należy go używać jeśli jakakolwiek część została uszkodzona � Należy chronić go przed wilgocią, kurzem, zanieczyszczeniem

Zasady użytkowania wstrzykiwaczy: � Jeśli pacjent stosuje więcej niż jeden rodzaj insuliny, do każdego rodzaju insuliny powinien być używany inny wstrzykiwacz � Należy stosować z produktami zalecanymi przez producenta

Zasady podawania insuliny: �W przypadku wymiany wkładu należy wyjąć insulinę z lodówki 1 -2 godzin przed iniekcją, gdyż podanie zimnej insuliny jest bolesne � Wszystkie insuliny w postaci zawiesiny wymagają wymieszania przed iniekcją delikatnie ruchem wahadłowym do uzyskania jednolitego roztworu � Igły do wstrzykiwaczy są jednorazowego użytku

Zasady podawania insuliny: � Nie należy przechowywać wstrzykiwacza z założoną igłą (zapobiega to dostępowietrza do wkładu, a także wyciekania leku – ryzyko zmiany stężenia insuliny) � Należy właściwe dobrać miejsce iniekcji w zależności od rodzaju insuliny, stężenia glukozy we krwi, planowanych zajęć

Zasady podawania insuliny: � Nie należy stosować insuliny, której wygląd uległ zmianie (obecność osadu, zmiana zabarwienia) � Niewłaściwe wymieszanie insuliny mętnej powoduje podanie nieprawidłowej dawki � Toaletę ciała należy wykonywać przed podaniem wieczornej dawki insuliny � Miejsce wstrzyknięć należy regularnie zmieniać w celu zapobiegania lipohipertrofii

Miejsca podawania insuliny: Insulinę wstrzykujemy podskórnie w następujące miejsca: � Przednio-boczna część ramienia � Brzuch (fałd po obydwu stronach pępka w odległości 1 -2 cm od pępka na szerokość dłoni chorego � Uda (przednio-boczna powierzchnia uda rozpoczynająca się na szerokość dłoni poniżej krętarza dużego) � Pośladki (górna zewnętrzna część pośladka) � Nie należy podawać insuliny w blizny, siniaki, tatuaże, miejsca zmienione chorobowe

Miejsca podawania insuliny: � Insulina najszybciej wchłania się z tkanki podskórnej brzucha, ze średnią szybkością z tkanki podskórnej ramienia najwolniej z tkanki podskórnej uda i pośladka � Insulinę szybko i krótko działającą najlepiej podawać w brzuch � Insulinę NPH oraz analog długo działający podajemy s. c w uda oraz pośladki

Miejsca podawania insuliny: Wchłanianie insuliny przyspieszają: � Ciepło (gorąca kąpiel, przebywanie w saunie, wysoka temperatura otoczenia, gorączka) � Masowanie miejsca iniekcji � Praca mięśni w okolicy wstrzyknięcia � Podanie insuliny domięśniowo � Szybsze wchłanianie insuliny prowadzi do efekcie do krótszego jej działania

Miejsca podawania insuliny: Podczas iniekcji insuliny mogą pojawić się następujące problemy: � Bolesne wstrzyknięcia – iniekcje insuliny nie są bolesne z wyjątkiem przypadków, kiedy igła wchodzi w bezpośredni kontakt z zakończeniem nerwowym, jest wielokrotnie używana lub dokonano iniekcji domięśniowej � Wyciekanie insuliny – zalecane jest dłuższe odczekanie po wstrzyknięciu insuliny i powolne wyjmowanie igły � Podbiegnięcia krwawe i krwawienia – częściej występują po wstrzyknięciach domięśniowych i silnym ujęciu skóry w fałd

Technika wstrzyknięć insuliny: � Jest to ważny element efektywnej terapii cukrzycy � Wybór techniki ma istotny wpływ na parametry wchłaniania leku � Insulinę powinno się podawać podskórnie, dopasowując kąt podania i długość igły do tkanki podskórnej, wieku pacjenta, miejsca podania insuliny � Insulinę można podawać pod kątem 45 lub 90 st. Ujmując fałd skórny lub bez fałdu

Technika wstrzyknięć insuliny: � Fałdy skórne stosuje się, gdy przypuszczalna odległość od powierzchni skóry do mięśnia jest mniejsza niż długość igły � Prawidłowo fałd skórny formuje się kciukiem i palcem wskazującym, ewentualnie środkowym � Uniesienie fałdu całą dłonią wiąże się z ryzykiem uniesienia mięśnia wraz z tkanką podskórną i może doprowadzić do iniekcji domięśniowej

Technika wstrzyknięć insuliny: � Uchwyt fałdu skórnego należy utrzymać przez całą iniekcję i zwolnić dopiero po wycofaniu igły, zbyt wczesne zwolnienie uchwytu może także spowodować iniekcję domięśniową � Każdy pacjent otrzymujący insulinę za pomocą wstrzykiwaczy powinien zostać przeszkolony w zakresie optymalnej dla niego techniki podawania insuliny

Ocena miejsc iniekcji: Miejsca, w które podajemy insulinę należy ocenić pod kątem: � Reakcji miejscowej nadwrażliwości na insulinę Na powstawanie przerostów wpływa: � Brak rotacji w obrębie miejsca, a także miejsc podawania insuliny � Wielokrotne używanie igieł � Zła technika wykonania zabiegu �

Ocena miejsc iniekcji: � Lipoatrofii (zanik podskórnej tkanki tłuszczowej) – występuje rzadko po wprowadzeniu wysoko oczyszczonych insulin � Lipohipertrofii (przerost podskórnej tkanki tłuszczowej, często z obecnością w przerośniętej tkance zgrubień lub obrzęku) Z miejsca dotkniętego lipohipertrofią insulina wchłania się w bardzo nieprzewidywalny sposób, co znacząco pogarsza wyniki leczenia

Ostre powikłania cukrzycyhipoglikemia: � Definicja: obniżenie stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3, 9 mmol/l), niezależnie od występowania objawów klinicznych � Patofizjologia: uruchamia fizjologiczne mechanizmy obronne- wydzielanie hormonów antagonistycznych wobec insuliny ( adrenalina, glukagon, hormon wzrostu, kortyzol)

Hipoglikemia- przyczyny: � Zbyt duża dawka insuliny i/lub doustnych leków hipoglikemizujących � Błąd dietetyczny (opuszczony lub opóźniony posiłek, zmniejszona porcja węglowodanów) � Wysiłek fizyczny (zbyt intensywny, nieplanowany) � Spożycie alkoholu � Interakcje lekowe

Hipoglikemia- czynniki predysponujące: � Podeszły wiek � Zaburzenia czynności nerek i wątroby � Choroby przewodu pokarmowego � Brak wiedzy na temat hipoglikemii Czynniki wywołujące hipoglikemię polekową: � Zbyt długie przerwy między posiłkami � Wymioty � Zbyt późne zmniejszenie dawki po ustaniu czynników, które uprzednio zwiększały zapotrzebowanie na insulinę (np. wyleczenie infekcji)

Hipoglikemia: Czynniki wywołujące hipoglikemię polekową � Nieświadome przedawkowanie insuliny wskutek np. złej techniki iniekcji, � Przyspieszone wchłanianie insuliny z miejsca wstrzyknięcia (np. ogrzanie miejsca wstrzyknięcia, praca mięśni w okolicy wstrzyknięcia, zmiana miejsca wstrzyknięcia np. z miejsca objętego włóknieniem do miejsca o dobrym wchłanianiu) � Naturalna remisja cukrzycy typu 1 � Świadome przedawkowanie

Ryzyko hipoglikemii wzrasta: � Stosowanie insuliny w monoterapii � Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi � Niewłaściwe dawkowanie wymienionych leków w sytuacji wzmożonego wysiłku fizycznego, zmniejszenia liczby dostarczanych kalorii lub spożywania alkoholu � Dążenie do szybkiej normalizacji wartości Hb. A 1 c

Hipoglikemia- objawy kliniczne: � Objawy neurowegetatywne (adrenergiczne) występują we wczesnej fazie niedocukrzenia i wiążą się z uwolnieniem hormonów antagonistycznych wobec insuliny, przede wszystkim glukagonu i adrenaliny: -niepokój -drażliwość, nerwowość -osłabienie -bladość powłok -wzmożoną potliwość -częstoskurcz -umiarkowany wzrost ciśnienia tętniczego -poszerzenie źrenic.

Hipoglikemia- objawy kliniczne: � Objawy neuroglikopeniczne powstają w następstwie niedostatecznego zaopatrzenia komórek ośrodkowego układu nerwowego w glukozę: -trudności kojarzenia i myślenia -zaburzenia orientacji, mowy, koordynacji ruchów -splątanie, amnezja -drgawki -wzmożone, a potem osłabione odruchy ścięgniste, dodatni objaw Babińskiego, utrata przytomności -śpiączka

Hipoglikemia: � Łagodna – może być bezobjawowa, często wykrywana przypadkowo podczas rutynowej kontroli � Umiarkowaną – objawy wywołane są głównie przez hormony kontrregulujące � Ciężką – zaburzenia OUN, utrata przytomności , spiączka hipoglikemiczna

Hipoglikemia: � Nocna – epizody są zwykle bezobjawowe i mogą nie zaburzać snu � O nocnej hipoglikemii świadczą stany splątania, koszmary senne, drgawki podczas snu lub upośledzenie logicznego myślenia po przebudzeniu, senność, zaburzenia nastroju ból głowy

Hipoglikemia – objawy: � Zaburzenia myślenia, orientacji, nastroju, urojenia, halucynacje, majaczenia, nagłe zmiany zachowania � Uczucie głodu, zlewne poty, drżenie, drętwienie języka i warg, parestezje, zaburzenia równowagi, niepokój, lęk, nudności, wymioty, bóle głowy, � Niedowłady, dyzartria, afazja, drgawki toniczno-kloniczne, � Śpiączka hipoglikemiczna – zaburzenia świadomości, utrata kontaktu z otoczeniem,

Hipoglikemia- postępowanie: � Kontrola stężenia glukozy! (glukometr) � W przypadku hipoglikemii lekkiej należy choremu podać 10– 20 g glukozy – tabletki glukozy, płynna glukoza w saszetkach, słodka herbata, sok owocowy) � 10 -20 g glukozy powoduje wzrost glikemii o około 35 mg/dl po 10 -20 minutach. � Wzrost glikemii jest krótkotrwały 45 – 60 minut � Należy następnie spożyć węglowodany złożone (1 -2 WW) i powtórzyć pomiar glikemii po około 60 minutach

Hipoglikemia- postępowanie: �W przypadku hipoglikemii ciężkiej lub u osoby z zaburzeniami świadomości lub zaburzeniami połykania należy podać dożylnie 20% roztwór glukozy, a następnie wlew 10% roztworu glukozy, a po odzyskaniu przytomności podać doustnie węglowodany � Po odzyskaniu świadomości należy podać choremu doustnie węglowodany ( np. słodka herbata) a następnie węglowodany złożone (np. pieczywo, produkty zbożowe)

Hipoglikemia- postępowanie: �W przypadku trudności z dostępem żylnym należy podać domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu. � U chorych po epizodzie ciężkiej hipoglikemii wymagają długotrwałej obserwacji i regularnej kontroli glikemii � U chorych leczonych insuliną i pochodnymi SM epizody hipoglikemii mogą się przedłużać i wymagać długotrwałego wlewu dożylnego glukozy

Hipogliemia- najczęstsze błędy: � Spożycie zbyt dużej liczby węglowodanów � Spożywanie wyrobów czekoladowych (tłuszcz w nich zawarty opóźnia wchłanianie glukozy) � Spożywanie produktów niezawierających WW � Podanie glukagonu w hipoglikemii spowodowanej spożyciem alkoholu � Nieprawidłowy sposób przygotowania glukagonu do wstrzyknięcia

Dieta Ilość posiłków: � Dopasowanie do wieku, aktywności fizycznej i sposobu leczenia insuliną. � W intensywnej insulinoterapii przy użyciu: � insuliny krótkodziającej : 3 posiłki główne + 3 przekąski � analogów: ok. 4 posiłków � Zapotrzebowanie energetyczne: 1000 kcal (4180 k. J) + 100 kcal/rok życia � 50 -55% węglowodany � 25 -35% tłuszczy � 15 -20% białko ( zwierzęce 50% roślinne 50%) � Ilość energii przyjmowanej z pożywieniem powinna wystarczyć do osiągnięcia optymalnego wzrastania i utrzymania odpowiedniej masy ciała �

Przeliczniki � Każdy produkt spożywczy mający wartość kaloryczną wymaga podania insuliny. � 1 WW –jednostka węglowodanowa: � porcja jedzenia zawierająca 10 gramów węglowodanów w t. j 40 kcal � 1 WBT– jednostka białkowo-tłuszczowa : � porcja jedzenia zawierająca 100 kcal z produktu białkowo -tłuszczowego

Przeliczniki cd � Dobór wskaźnika (przelicznika) insuliny do posiłku � 60 -80% całkowitej dawki dobowej insuliny przeliczona w stosunku do ilości wymienników zawartych najczęściej w 4 -6 posiłkach � Śniadanie 1, 5 -2, 5 j / WW i WBT � Obiad 1 -1, 5 j / WW i WBT � Kolacja 1 -2, 0 j / WW i WBT � Przekąski 0, 5 -1, 0 j / WW i WBT � podobne przeliczniki stosuje się jako dawki korekcyjne celem obniżenia glikemii o ok. 100 mg/dl

Poposiłkowy wzrost glikemii Marchew, warzywa zielone, fasola, bób –do 30% � Mleko, jogurt naturalny, owoce, makaron, rośliny strączkowe - 30 -50% Płatki owsiane, kukurydza, banany, niesłodzone soki owocowe, chleb gruboziarnisty -50 -70% � Pieczywo pszenne, pszenno-żytnie, chleb chrupki, mąka pszenna, proszek budyniowy, ryż gotowany, babka piaskowa, herbatniki, biszkopty -70 -90% � Coca-cola, pepsi-cola, płatki ryżowe i kukurydziane, ziemniaki puree, miód-90 -100% � glukoza 100%

�Dziękuję za uwagę