Farmakoterapia chorb przewodu pokarmowego Dr n med Jacek

Farmakoterapia chorób przewodu pokarmowego Dr n. med. Jacek Kasznicki Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej n Leki zobojętniające n Leki antycholinergiczne n Antagoniści receptora H 2 n Inhibitory pompy protonowej

Leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej Skuteczność terapeutyczna Wygojenie owrzodzenia XII-cy w zależności od czasu trwania kuracji Ranitydyna Famotydyna 2 tyg 46 -63% 33 -50% 4 tyg 80% 6 tyg 96% 92% Omeprazol 62 -79% 92% 99%

Leki zobojętniające Preparaty n n n związki glinu (algedrat, wodorotlenek, węglan glinowo-sodowy) związki magnezu (wodorotlenek, węglan, trójkrzemian) kompleksy glinowo-magnezowe (magaldrat, almasilat)

Leki zobojętniające W praktyce klinicznej najczęściej stosowane są: 1. związki glinu 2. związki magnezu

Leki zobojętniające Wskazania n n zapalenie przełyku związane z refluksem żołądkowo-przełykowym zespół objawów dyspeptycznych Pomocniczo: n wrzód dwunastnicy n wrzód żołądka

Leki zobojętniające Wodorotlenek glinu Działa alkalizująco powodując uwalnianie chlorku glinowego, związku o działaniu obkurczającym naczynia oraz zmniejszającym ich przepuszczalność

Leki zobojętniające Związki glinu tworzą nierozpuszczalną warstwę o właściwościach osłaniających błonę śluzową Sole glinu wiążą kwasy żółciowe

Leki zobojętniające Związki magnezu Działają alkalizująco Powstający chlorek magnezowy działa słabo przeczyszczająco Jony magnezu częściowo wchłaniają się w jelicie – ostrożnie u chorych z niewydolnością nerek !

Leki zobojętniające Skuteczność kliniczna Przy prawidłowym schemacie podawania (dawka, prawidłowy odstęp od posiłku) skuteczność terapeutyczna podobna do antagonistów receptora H 2

Leki zobojętniające Skuteczność kliniczna Leki alkalizujące powinny być przyjmowane 1 i 3 godziny po posiłku oraz przed snem

Leki zobojętniające Skuteczność kliniczna w terapii choroby wrzodowej Zdolność wiązania HCl stosowanych leków zobojętniających powinna wynosić około 1000 m. Eq HCl/dobę. Nie powinna być mniejsza niż 200 m. Eq HCl/dobę

Leki zobojętniające powinny być przyjmowane 1 godzinę po posiłku dawkowanie 2 – 6 x dziennie lub doraźnie w razie dolegliwości hipersekrecja kwasu solnego po zaprzestaniu działania leku możliwość kumulacji Al i Mg w niewydolności nerek

Antagoniści receptora H 2 Preparaty n Cymetydyna n Ranitydyna n Famotydyna n Nizatydyna

Antagoniści receptora H 2 Wskazania n n n wrzód dwunastnicy wrzód żołądka zapalenie przełyku związane z refluksem żołądkowo-przełykowym zespół Zollingera-Ellisona u osób, u których istnieją przeciwwskazania do podania IPP zespół objawów dyspeptycznych

Antagoniści receptora H 2 Mechanizm działania konkurencyjne i odwracalne wiązanie z receptorami H 2 w komórkach okładzinowych żołądka, a w przypadku cymetydyny i ranitydyny z receptorami H w innych tkankach organizmu wiązanie z receptorem powoduje hamowanie receptorów H 2 zlokalizowanych w komórkach okładzinowych żołądka

Antagoniści receptora H 2 Mechanizm działania Antagoniści receptora H 2 hamują wydzielanie żołądkowe kwasu solnego badane w warunkach podstawowych jak i po pobudzeniu przez wszystkie znane stymulatory wydzielania kwasu solnego (pentagastryna, histamina, posiłek pozorowany, pokarm, insulina) Słabo wpływają (hamują) na wydzielanie pepsyny i zwiększają wydzielanie gastryny

Antagoniści receptora H 2 okres półtrwania działania siła działania metabolizm cymetydyna 2 godz 1 wątroba (CYP 3 A 4, CYP 2 C 19, CYP 2 D 6) nerki ranitydyna 2, 5 godz 4– 7 wątroba (CYP 3 A 4, CYP 2 C 19, CYP 2 D 6) nerki famotydyna 4 godz 20 wątroba nerki nizatydyna 1 - 1. 5 godz 4– 7 wątroba nerki

Antagoniści receptora H 2 • • • wchłanianie postaci doustnej w całym przewodzie pokarmowym lek może być przyjmowany 30 min przed posiłkiem lub bez związku z posiłkiem dawkowanie 2 - 4 x dziennie lub 1 x dziennie przed snem

Antagoniści receptora H 2 • • • powrót wydzielania HCl po 4 – 20 godzinach od odstawienia inhibitora zahamowanie podstawowego wydzielania HCl (około 90%) oraz pobudzanego wydzielania HCl (< 40%) wpływ na układ nerwowy i bodźco-przewodzący serca (cymetydyna, ranitydyna)

Antagoniści receptora H 2 • • metabolizm w wątrobie przy udziale enzymów cytochromu P 450 (cymetydyna, ranitydyna) oraz w nerkach metabolity wydalane głównie z moczem (>90%)

Cymetydyna – istotne interakcje Teofilina – zmniejszenie klirensu osoczowego Acenokumrol – nasilenie działania przeciwkrzepliwego

Inhibitory pompy protonowej n n n Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esmoprazol

Inhibitory pompy protonowej Wskazania n n wrzód dwunastnicy wrzód żołądka owrzodzenia przewodu pokarmowego związane z terapią NLPZ profilaktyka i leczenie zapalenie przełyku związane z refluksem żołądkowo-przełykowym

Inhibitory pompy protonowej Wskazania n zespół Zollingera-Ellisona eradykacja Helicobacter pylori – jako jedna ze składowych terapii n zespół objawów dyspeptycznych n

Inhibitory pompy protonowej MECHANIZM DZIAŁANIA Pompa protonowa ATP-aza wodorowo-potasowa jest enzymem znajdującym się w obrębie mikrokosmków komórek okładzinowych żołądka

Inhibitory pompy protonowej MECHANIZM DZIAŁANIA Pompa protonowa ATP-aza uczestniczy w wydzielaniu HCl na drodze: 1. hydrolizy ATP wytwarzanej w mitochondriach komórek okładzinowych 2. Wymiany jonów H+ z cytoplazmy na jony K+ zawarte w kanaliku wydzielniczym

Inhibitory pompy protonowej MECHANIZM DZIAŁANIA Kluczowe etapy w hamowaniu ATP-azy H+/K+ przez IPP to: Kumulacja benzoimidazoli (formy proleku) w kanalikach sekrecyjnych komórek okładzinowych IPP są benzoimidazolami o charakterze słabych zasad

Inhibitory pompy protonowej Mechanizm działania IPP powodują nieodwracalne zahamowanie pompy protonowej

Inhibitory pompy protonowej Mechanizm działania Czas działania IPP zależy nie od okresu półtrwania (np. omeprazol około 30 -60 min), ale od okresu niezbędnego do resyntezy pompy protonowej. Przyjmuje się, że pełna odbudowa tego enzymu trwa około 96 godzin.

Inhibitory pompy protonowej • • • lek powinien być przyjmowany rano 40 60 minut przed posiłkiem dawkowanie 1 dziennie rano, ewentualnie 2 x dziennie wymagany stopień zahamowania wydzielania żołądkowego ustala się po 3– 5 dniach stosowania leku

Inhibitory pompy protonowej • • • możliwość zahamowania wydzielania HCl w ponad 90% zahamowanie podstawowego (>90%) i pobudzanego (>90%) wydzielania HCl powrót wydzielania HCl po 2 – 5 dniach od odstawienia inhibitora

Inhibitory pompy protonowej omeprazol okres półtrwania siła działania inhibitora działania metabolizm w wątrobie wydalanie 28 godz CYP 2 C 19 żółć (30%) nerki (70%) 1 CYP 3 A 4 esomeprazol 30 godz 1 CYP 2 C 19 CYP 3 A 4 żółć (20%) nerki (80%) pantoprazol 47 godz 0. 5 CYP 2 C 19 CYP 3 A 4 żółć (20%) nerki (80%) lansoprazol 16 godz 0. 66 CYP 2 C 19 CYP 3 A 4 żółć (70%) nerki (30%) 2 głównie przemiany nieenzymatyczne rabeprazol omeprazol – dawka standardowa 20 mg

Metabolizm leków przez izoenzymy cytochromu P 450 Izoenzym cyt P 450: CYP 3 A 4 Substrat: alprazolam midazolam karbamazepina blokery kanału wapniowego nifedypina symwastatyna cyklosporyna fentanyl tiklopidyna klopidogrel CYP 2 C 19 amitryptylina klomipramina imipramina citalopram diazepam fenytoina CYP 2 D 6 amitryptylina klomipramina imipramina kodeina tramadol oksykodon propafenon tiklopidyna metoprolol klopidogrel timolol fluoksetyna paroksetyna antagoniści witaminy K paroksetyna sertralina risperidone

Inhibitory pompy protonowej Interakcje Istotne znaczenie klinicznie mają interakcje farmakokinetyczne na poziomie metabolizmu związane hamowaniem enzymów cytochromu P 450.

Inhibitory pompy protonowej Interakcje o potencjalnym znaczeniu klinicznym: n n fenytoina – zalecane monitorowanie stężenia fenytoiny acenokumarol, warfaryna – zalecane ścisłe monitorowanie INR klopidogrel klarytromycyna, roksytromycyna

Inhibitory pompy protonowej Przeciwwskazania 1. nadwrażliwość na lek 2. ciąża (kategoria B/C)

Inhibitory pompy protonowej DYSBAKTERIOZA PRZEWODU POKARMOWEGO Wang K i wsp. Hepatogastroenterology, 2004 średnie p. H w żołądku % badanych (+) kultury bakterii % badanych (+) komórkami grzybów bez leków 2. 9 26 17 antagonista H 2 4. 12 47 12 IPP 5. 11 67 12

Wpływ leków zmniejszających kwaśność treści żołądkowej na wchłanianie jelitowe leków zmniejszone wchłanianie jelitowe n n ampicylina itrakonazol ketokonazol żelazo zwiększone wchłanianie jelitowe n digoksyna

Selektywne leki osłaniające cytrynian potasowo-bizmutawy sukralfat

Selektywne leki osłaniające adhezja do chorobowo zmienionej błony śluzowej oraz nasilenie syntezy prostaglandyn, nasilenie wydzielania śluzu, działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter pylori (bizmut) wchłanianie z przewodu pokarmowego (<5%) wydalanie przez przewód pokarmowy (>95%) i nerki (<5%)

Selektywne leki osłaniające • leki powinien być przyjmowany pomiędzy posiłkami oraz przed snem • dawkowanie 4 x dziennie • możliwość kumulacji w niewydolności nerek

Selektywne leki osłaniające Działania niepożądane • • zaburzenia wchłaniania leków (fenytoina, doustne leki przeciwzakrzepowe) zmniejszenie wchłaniania fosforanów, zwiększenie wydalania Ca Kumulacja glinu (sukralfat) i bizmutu (bizmut) w organizmie reakcje alergiczne

Selektywne leki osłaniające Przeciwwskazania • niewydolność nerek • hipofosfatemia

Wskazania do stosowania leków selektywnie osłaniających n choroba refluksowa przełyku n choroba wrzodowa n eradykacja Helicobacter pylori n profilaktyka wrzodu żołądka i XIIcy n dyspepsja czynnościowa

STATUS LEKÓW ZOBOJĘTNIAJĄCYCH doraźnie celem złagodzenia dolegliwości bólowych w okresie rozpoznawania choroby STATUS ANTAGONISTÓW RECEPTORA H 2 celem zahamowania nocnego wydzielania kwasu solnego profilaktyka wrzodu trawiennego u pacjentów żywionych pozajelitowo STATUS INHIBITORÓW POMPY PROTONOWEJ leki I rzutu w leczeniu choroby refluksowej przełyku, choroby wrzodowej, eradykacji Helicobacter pylori STATUS SELEKTYWNYCH LEKÓW OSŁANIAJĄCYCH eradykacja Helicobacter pylori

Farmakoterapia zakażenia Helicobacter pylori wg Raportu Uzgodnieniowego EHSG, Maastricht, 2005 Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori: 1. choroba wrzodowa 2. zapalenie żołądka z nasilonymi zmianami histologicznymi (atrofia, metaplazja, dysplazja) 3. zapalenie żołądka nadżerkowe 4. polipy żołądka (hiperplastyczne, gruczolaki) 5. choroba Menetriera 6. chłoniak żołądka typu MALT 7. stan po resekcji żołądka 8. rak żołądka w rodzinie (do I stopnia pokrewieństwa)

Farmakoterapia zakażenia Helicobacter pylori wg Raportu Uzgodnieniowego EHSG, Maastricht, 2005 Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori: 9. dyspepsja czynnościowa 11. chorzy rozpoczynający przewlekłe leczenie NLPZ z chorobą wrzodową 12. chorzy rozpoczynający przewlekłe leczenie IPP

Farmakoterapia zakażenia Helicobacter pylori wg Raportu Uzgodnieniowego EHSG, Maastricht, 2005 Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori: 13. niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej etiologii 14. samoistna plamica małopłytkowa

Farmakoterapia zakażenia Helicobacter pylori Zastosowanie probiotyków badanie probiotyk eradykacja działania uboczne Kim MW i wsp. Helicobacter 2008 L. acidofilus L. casei Bifidobacterium longum, Streptococcus thermofilus ↑ o 10 % ↓o 25 % Cindoruk i wsp. Helicobacter 2008 Sacharomyces boulardii ↑ o 12 % ↓ o 19 % de Bortoli N i wsp. Am J Gastroenterol 2007 L. acidofilus L. rhamnosus Bifidobacterium longum ↑ o 15 % ↓ o 22 % Park SM i wsp. Hepatogastroenterology 2007 Bacillus subtilis Streptococus faecium ↑ o 20 % ↓ o 22 % Myllyluoma E i wsp. Aliment Pharmacol Ther 2005 L. rhamnosus Bifidobacterium breve Propionibacterium sp. ↑ o 12 % wzrost tolerancji

Pochodne kwasu 5 -aminosalicylowego n Sulfasalazyna n Mesalazyna n Olsalazyna

Pochodne kwasu 5 -aminosalicylowego kwas 5 -aminosalicylowy (5 -ASA) działanie przeciwzapalne ( ↓ PGE 2, PGI 2, Tx. A 2) wchłania się w niewielkim stopniu w przewodzie pokarmowym (5 – 30 %) metabolizm w ścianie przewodu pokarmowego i w wątrobie metabolity wydalane z kałem (70– 95 %) i moczem (5– 30 %)

Pochodne kwasu 5 -aminosalicylowego sulfasalazyna sulfapirydyna + kwas 5 -aminosalicylowy n n 80 % kwasu 5 -aminosalicylowego uwalnia się w jelicie grubym zastosowanie w procesie chorobowym zajmującym jelito grube

Pochodne kwasu 5 -aminosalicylowego Mesalazyna (monomer kwasu 5 -aminosalicylowego) n n n 80 % kwasu 5 -aminosalicylowego uwalnia się w jelicie cienkim zastosowanie w procesie chorobowym zajmującym jelito cienkie i proksymalny odcinek jelita grubego wchłania się w przewodzie pokarmowym w 10 – 20 %

Pochodne kwasu 5 -aminosalicylowego Olsalazyna (dimer kwasu 5 -aminosalicylowego) n n n 99 % kwasu 5 -aminosalicylowego uwalnia się w jelicie grubym zastosowanie w procesie chorobowym zajmującym jelito grube wchłania się w przewodzie pokarmowym w < 1 % Działania niepożądane olsalazyny występują rzadko

Farmakoterapia nieswoistych chorób zapalnych jelit 1. pochodne kwasu 5 -aminosalicylowego dawka podtrzymująca remisję: 3 g/db (3 x 1 g) dawka stosowana w zaostrzeniu: 3 – 4 g/db (3 – 4 x 1 g) 2. glikokortykosterydy p. o. - prednizon 40 – 60 mg /db (0. 75 – 1 mg/kg m. c. /db) - budezonid 3 – 9 mg/db i. v. - metyloprednizolon 60 (1 mg/kg m. c. /db) 3. analogi puryny azatiopryna 2 – 2. 5 mg/kg m. c. /db 6 -merkaptopuryna 1 – 1. 5 mg/kg m. c. /db 4. antybiotyki metronidazol, chinolony 5. leczenie biologiczne przeciwciała anty-TNFα (infliksimab, adalimumab, certolizumab)

Farmakoterapia nieswoistych chorób zapalnych jelit Leczenie eksperymentalne terapia biologiczna przeciwciała przeciw Il-12 (basiliximab) przeciwciała przeciw CD 3 (visilisumab) przeciwciała przeciw ICAM 1 (alicaforsen) przeciwciała przeciw integrynie α 4β 7 (MLNO 2) leukocytafereza lecznicza probiotyki niepatogenne szczepy Escherichia coli