Farmakoterapia blu nowotworowego Marcin Napieraa Lubuski Orodek Onkologii

Farmakoterapia bólu nowotworowego Marcin Napierała Lubuski Ośrodek Onkologii w Zielonej Górze

Częstość występowania bólu w chorobie nowotworowej Ból jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobą nowotworową: 30 - 50% chorych leczonych radykalnie 70 - 90% chorych leczonych paliatywnie 20 – 25 % - jeden rodzaj bólu większość - 2 lub więcej rodzajów bólu

Częstość bólu w chorobie npl - przyczyny 62 - 78% - nowotwór 19 - 25% - powikłania leczenia p/npl 3 - 10% - choroby współistniejące

Ból nowotworowy ma najczęściej charakter stały z nakładającymi się epizodami bólu przebijającego

Określenie „ból przebijający" Epizod bólu występujący: bez uchwytnej przyczyny kilkuminutowy – kilkugodzinny gwałtownie narastającego silnego Zjawisko to dotyczy większości leczonych przeciwbólowo pacjentów. Do tej grupy zaliczamy również, występujący przed porą podania kolejnej porcji, ból typowy dla pacjentów otrzymujących zbyt niską dawkę leku przeciwbólowego. Zwiększenie dawki – leczenie z wyboru.

Ból incydentalny Gwałtowny ból występujący w następstwie określonej czynności (np. ruchu) nazywamy - w odróżnieniu od poprzednio opisanego - bólem incydentalnym

Podział bólów nowotworowych Z uwagi na odmienny mechanizm powstawania i często różną podatność na leczenie, bóle nowotworowe dzielimy na: nocyceptywe (receptorowe) neuropatyczne

Ból nocyceptywny - podtypy Ból nocyceptywny może mieć charakter: bólu trzewnego bólu somatycznego kostnego bólu somatycznego z uszkodzenia tkanek miękkich

Ból trzewny Dotyczy 31% chorych Rozlany, głęboki i tępy lub przeszywający, podobny do ucisku, rozpierania, skręcania lub kurczu Towarzyszy mu ból rzutowany w obrębie dermatomów zaopatrywanych przez ten sam segment rdzenia, co zajęty narząd lub w tkankach głębokich odległych od miejsca uszkodzenia. Trudno poddający się terapii opioidowej tenesmus (bolesne parcie na odbytnicę lub pęcherz moczowy) należy również do tej kategorii.

Ból kostny Dotyczy 30% chorych Dobrze zlokalizowany, intensywny Nasila się przy palpacji, zmianie pozycji i obciążeniu Często towarzyszy mu ból rzutowany (np. ból kolana przy przerzutach do kości biodrowej), obronny kurcz mięśniowy i, rzadziej, w przypadku przerzutu do kręgu - objawy ucisku na korzeń nerwowy

Ból mięśniowy Dotyczy 10 % chorych Jest to tępy ból rozszerzający się na sąsiednie tkanki, ze współistniejącą często sztywnością oraz tkliwością i osłabieniem siły mięśniowej Przy badaniu stwierdza się miejsca bolesne ( trigger zone)

Ból neuropatyczny Wyróżnienie bólu neuropatycznego jest niezmiernie ważne, bowiem jest on zwykle bardzo nasilony, dokuczliwy i często trudno poddaje się standardowemu leczeniu.

Ból neuropatyczny - mechanizm Ból związany z uciskiem na korzenie nerwowe jest powszechnie spotykany u pacjentów w terminalnym okresie choroby nowotworowej we wczesnym okresie pleksopatii następstwo przerzutów do kręgosłupa Odczuwany jest w stałym obszarze, mogą mu towarzyszyć osłabienie siły mięśniowej oraz zaburzenia czucia, zwłaszcza gdy postępuje proces uszkodzenia nerwu prowadzący ostatecznie do powstania typowej dyzestezji.

Ból neuropatyczny - typy Ból neuropatyczny obwodowy (deaferentacyjny): przyczynę może stanowić: ucisk nacieczenie przez nowotwór rzadziej przerwanie ciągłości nerwu, np. na skutek zabiegów operacyjnych ( najczęściej po torakotomii i mastektomii) Na ciągły ból o takiej symptomatologii nakłada się często napadowo występujący, gwałtowny ból o charakterze kłującym, przeszywającym.

neuropatyczny - typy Ból centralny jest w swym charakterze podobny do bólu neuropatycznego obwodowego. Obejmuje zwykle rozległy obszar ciała, np. prawą lub lewą połowę, jednakże może być ograniczony wyłącznie np. do dłoni lub jej części. U pacjentów z chorobą nowotworową spotykany jest rzadko, głównie z uwagi na krótki okres przeżycia. Częściej rozpoznawany w przebiegu nowotworów łagodnych centralnego układu nerwowego. Przykład bólu centralnego stanowi mielopatia po radioterapii.

Ból neuropatyczny - typy Ból podtrzymywany współczulnie: Początkowo nadczynności ( kończyna chłodna i spocona z zaznaczonymi zaburzeniami troficznymi) W późnym okresie niedoczynności układu współczulnego - często pozostaje nierozpoznany, oceniany jako trudno poddający się terapii ból neuropatyczny Ustępuje po blokadzie współczulnej

Ból neuropatyczny - typy Kompresja rdzenia kręgowego: Występuje u ok. 10% pacjentów z chorobą nowotworową. Ból wyprzedza o tygodnie objawy neurologiczne ucisku na rdzeń kręgowy i ma początkowo charakter zlokalizowanego bólu kostnego, z czasem przybiera postać bólu korzeniowego, nasilającego się przy kaszlu, parciu, ruchu i leżeniu na plecach Zagrażająca kompresja rdzenia wymaga zdecydowanego postępowania, wdrożenia natychmiastowego sterydów oraz radioterapii ( w ciągu 24 godzin), o ile stan ogólny pacjenta na takie działanie pozwala

Diagnostyka bólu Dokładne zebranie wywiadu (odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu trwania, natężenia, czynników nasilających ból oraz dotychczasowych efektów leczenia z uwzględnieniem objawów ubocznych) Badanie przedmiotowe (określenie miejsc bolesnych, zaburzeń czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian troficznych przy włączeniu w proces patologiczny układu współczulnego) Lokalizację i promieniowanie bólu odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała

Diagnostyka bólu Ocenie natężenia bólu i monitorowaniu leczenia służą: skala słowna: od braku bólu (0), poprzez ból lekki (1), umiarkowany (2), silny (3) do bardzo silnego (4) prosta i przydatna w rozmowie z każdym chorym, wizualna skala analogowa (VAS) skala numeryczna coraz powszechniej używana (skala 0 10; 0 brak bólu, 10 ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi sobie wyobrazić)

Zasady leczenia bólów nowotoworowych Stosowanie leków przeciwbólowych według trzystopniowej drabiny analgetycznej w zależności od natężenia bólu W regularnych odstępach czasu - „według zegarka" Doustnie lub (u chorych z zaburzeniami połykania, wymiotujących i nieprzytomnych) - podskórnie W dawkach dobranych indywidualnie do bólu (-ów) i kondycji pacjenta W skojarzeniu z lekami wspomagającymi, tzw. adjuwantami Konieczość monitorowania - nadzorowania leczenia

Zasady leczenia bólów nowotoworowych Leczenie przeciwbólowe należy wdrażać jak najszybciej, nie czekając na potwierdzenie przyczyny bólu przy pomocy badań dodatkowych Nie należy też zwlekać z przejściem na kolejny szczebel drabiny WHO przy nieskuteczności dotychczasowej terapii (godziny - dni, a nie dni - tygodnie)

Trzystopniowa drabina analgetyczna I STOPIEŃ : leki nieopioidowe ± leki wspomagające II STOPIEŃ : słabe opioidy ± leki nieopioidowe ± leki wspomagające III STOPIEŃ: silne opioidy ± leki nieopioidowe ± leki wspomagające

I stopień drabiny wg WHO niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) paracetamol

Niesterydowe leki p-zapalne Wbrew dawniejszym poglądom NLPZ działają nie tylko obwodowo, ale również centralnie Korzystny obwodowy efekt terapeutyczny NLPZ wynika ze zdolności do hamowania cyklooksygenazy 2 (COX-2), silnie indukowanej uszkodzeniem tkanek i procesami zapalnymi Działania niepożądane występują natomiast w następstwie inhibicji COX-l (prostaglandyny syntetyzowane za jej pośrednictwem zaangażowane są w zachowanie funkcji fizjologicznych)

Niesterydowe leki p-zapalne Z dostępnych w kraju najczęściej stosuje się: diklofenak w postaci preparatów o przedłużonym działaniu (Majamil prol. 0, 1, Voltaren SR 100, Olfen 100 CR) ibuprofen (Ibuprofen draż. 0, 2) ketoprofen (Ketonal 0, 1 , Profenid prol. 0, 2) nabumeton (Rełifex tabl. 0, 5), metamizol (Pyralginum tabl. 0, 5, amp. l, 0/2 ml i 2, 5/5 ml, czopki 0, 75) mimo niewielkiego ryzyka wywołania agranulocytozy traktowany jest z rezerwą. Skuteczny w bólach przebijających i kolkach (właściwości rozkurczowe porównywalne do pochodnych hioscyny). W leczeniu przewlekłym stosowany w dawkach do 1 g 4 x dziennie

Niesterydowe leki p-zapalne Efekt pułapowy Objawy uboczne Monoterapia bólu słabego do umiarkowanego (skuteczne tylko u ok. 5% pacjentów poniżej 20 dni) oraz jako koanalgetyki w leczeniu skojarzonym z opioidem ( efekt addycyjny) w bólach somatycznych, zwłaszcza kostnych, gdzie wyrzut prostaglandyn uwrażliwiających zakończenia receptorów bólowych stanowi ważne ogniwo w patomechanizmie bólu. W badaniach doświadczalnych wykazuje się ich rolę w zapobieganiu tzw. „oporności" i szybko narastającej tolerancji na opioidy,

Paracetamol silny inhibitor cyklooksygenazy w obrębie mózgu wywiera tylko nikły wpływ na ten enzym w innych obszarach organizmu (czym tłumaczy się brak działania przeciwzapalnego w dawkach terapeutycznych) po 2 godzinach od podania doustnego poziom w płynie mózgowo rdzeniowym jest zbliżony do poziomu w surowicy

Paracetamol w dawkach od 0, 3 do 0, 5 co 4 godziny jest w odróżnieniu do leków z grupy NLPZ, praktycznie pozbawiony działań ubocznych z obawy o działanie hepatotoksyczne metabolitu paracetamolu nie należy przekraczać 4 g/d

Leki II szczebla drabiny WHO - słabe opioidy Spośród dostępnych na polskim rynku: tramadol (Tramal, Poltram) kodeina

Tramadol Lek ten wykazuje podwójny mechanizm działania: opioidowy z preferencją do receptora u nieopioidowy (zbliżony do amitryptyliny) polegający na stymulacji noradrenergicznego i serotoninergicznego układu zstępującego modulowania bólu jest szczególnie przydatny u pacjentów zagrożonych niedrożnością jelit, bowiem rzadziej powoduje zaparcia stolca wywiera porównywalne z kodeiną działanie przeciwkaszlowe

Tramadol Dawki stosowane u dorosłych wynoszą: od 25 – 75 mg (maksymalnie do 100 mg przy uprzednio długotrwałym, dobrym efekcie) co 4 godz. (dawka nocna o 50 - 100% wyższa) u dzieci stosuje się l 2 mg/kg/dawkę w celu profilaktyki nudności i wymiotów przez okres pierwszego tygodnia zaleca się dołączenie metoklopramidu w ilości 3 x 10 mg lub 1 tabletka na 15 minut przed tramadolem

Tramadol W leczeniu bólu przewlekłego najbardziej dogodną postać leku stanowią krople umożliwiające precyzyjny dobór dawki Lek może być również stosowany podskórnie (dawki podskórne równe dawkom doustnym), dożylnie w bólach przebijających oraz w postaci czopków

Kodeina Do niedawna uważana za środek podstawowy na II stopniu drabiny analgetycznej, jednak z uwagi na silne działanie zapierające stolec została w Polsce niemal całkowicie wyparta przez tramadol Dawka zalecana: 20 - 60 mg co 4 godz. w ciągu dnia oraz o 50 - 100% większa przed snem Wymaga równoczesnego regularnego stosowania leków rozluźniających stolec!

Leki III szczebla drabiny WHO - silne opioidy petydyna metadon fentanyl buprenorfina morfina

Petydyna (Dolargan) Jest opioidem, którego nie należy stosować w leczeniu bólów przewlekłych ! Niestety, nieznajomość podstawowych niekorzystnych właściwości leku powoduje, że jest on wciąż popularnym analgetykiem stosowanym w zwalczaniu bólów, co sprawia, że podczas gdy nie zapewniona pozostaje właściwa kontrola bólu (2 3 godzinny czas działania!), chory narażony jest nie tylko na duży dyskomfort (konieczność częstego podawania bolesnych iniekcji domięśniowych), ale i wystąpienie groźnych objawów ubocznych (kumulacja norpetydyny - metabolitu o własnościach neurotoksycznych, posiadającego przewyższający wielokrotnie długość analgezji czas połowicznej eliminacji)

Metadon jest silnym agonistą receptorów opioidowych przydatny po wystąpieniu u pacjentów rzadkiego zjawiska nietolerancji morfiny

Fentanyl charakteryzuje się silnym powinowactwem do receptorów u zarejestrowany preparat przezskórny (Durogesic) dostarczający 25, 50, 75 i 100 pg leku/godz. przez okres 72 godzin wybór odpowiedniego plastra fentanylowego wskazane jest poprzedzić określeniem wymaganej dawki morfiny doustnej odpowiednikiem 60 -130 mg doustnej morfiny na dobę jest plaster zapewniający uwalnianie leku w ilości 25 pg/godz

Fentanyl konieczność przyjmowania dodatkowo 6090 mg morfiny doustnej na dobę stanowi wskazanie do zamiany stosowanego plastra na „większy o jeden rozmiar" każdy chory musi być zaopatrzony w roztwór szybko działającej morfiny do stosowania w ilości 1/6 zapotrzebowania dobowego w razie wystąpienia bólów przebijających oraz przez pierwsze 12 - 24 godziny leczenia fentanylem przezskórnym

Buprenorfina Podana sama i w niskich dawkach z innym agonistą opioidowym działa jak agonistą. W wyższych dawkach może jednak działać jak antagonista, nasilać ból i powodować wystąpienie objawów odstawienia Stanowi alternatywę niskiego zakresu dawek morfiny (do 180 mg na dobę), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami połykania Po podaniu podjęzykowym działanie rozpoczyna się po 15 minutach i utrzymuje do 8 godzin Objawy uboczne są podobne jak przy stosowaniu morfiny (konieczne jest dołączenie środków rozluźniających stolec)

Morfina Silny agonista receptorów opioidowych podawana doustnie, często przez wiele miesięcy, jest najczęściej stosowanym i najskuteczniejszym analgetykiem w zwalczaniu przewlekłych bólów nowotworowych Korzystny efekt przeciwbólowy, zwłaszcza po podaniu doustnym (efekt pierwszego przejścia), przypisuje się jednemu z głównych metabolitów: morfino-6 -glukuronianowi Oprócz efektu przeciwbólowego morfina łagodzi również kaszel i duszność

Morfina Dawki początkowe leku podawanego w postaci roztworu wodnego wynoszą od 5 do l 0 mg co 4 godziny (w zależności od natężenia bólu, potencjalnej wrażliwości bólu na opioidy i faktu, czy pacjent był uprzednio leczony słabym opioidem) Lek podaje się po przebudzeniu i o stałych godzinach: 10, 14, 18, 22: 00 (zwykle dawka zwiększona o 50 -100%) i ewentualnie 2: 00, gdy podanie większej dawki przed snem nie zabezpiecza pacjenta przed wystąpieniem bólu w nocy

Morfina Dawki dodatkowe (interwencyjne) w wysokości odpowiadającej 1/6 dawki dobowej mogą być stosowane w razie wystąpienia bólu wielokrotnie w ciąu dnia (nawet co 1 godzinę) Oceny skuteczności morfiny doustnej dokonujemy nie wcześniej niż po upływie doby Skracanie się efektu przeciwbólowego morfiny jest wskazaniem do zwiększenia dawki, a nie częstości podawania leku

Morfina Aby określić kolejną skuteczną dawkę należy zsumować dawki dodatkowe, które pacjent przyjął w czasie minionej doby i o tę ilość zwiększyć dawkę podstawową Bardziej ogólna reguła zaleca zwiększenie dawki o 50%, gdy wyjściowo ilość 70 mg na dawkę nie zapewnia dobrej analgezji, a o 25 30% przy wyż szych dawkach jednorazowych.

Morfina Nie istnieją ograniczenia co do wysokości dawek morfiny, które chory winien przyjmować!!! Wyznacznik stanowią: pożądany efekt analgetyczny oraz objawy uboczne limitujące zwiększanie dawki (nadmierna senność, omamy, trudne do kontroli zaparcie stolca) Średnie dawki dobowe mieszczą się w granicach 100200 mg i mogą nie ulegać zmianie przez cały, często wielomiesięczny, okres leczenia. Część chorych wymaga jednak podawania znacznie wyższych dawek morfiny, rzędu kilku gramów, co może być uwarunkowane narastaniem tolerancji (u chorych z bólem mniej podatnym na opioidy) lub też postępem procesu nowotworowego

Morfina Wygodną formę leku stanowią preparaty morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu (MST Continus tabl. 10, 30, 60, 100, 200 mg) do stosowania 2 x dziennie. Wprowadzenie omawianych preparatów warto poprzedzić ustaleniem wymaganej dawki morfiny przy zastosowaniu roztworu wodnego. Każdy chory przyjmujący morfinę w postaci tabletek o powolnym uwalnianiu musi być zaopatrzony w roztwór szybko działającej morfiny służącej do zwalczania bólów przebijających.

Morfina Uporczywe wymioty, utrudnienie połykania oraz utrata przytomności stanowią wskazania do zamiany drogi podania morfiny na podskórną w postaci wstrzyknięć co 4 -godzinnych lub w stałej infuzji za pomocą przenośnej pompy infuzyjnej Ze względu na niską biologiczną dostępność morfiny po podaniu doustnym (30 -40%), podskórnie podaje się 1/2 tej dawki Obok leku przeciwbólowego (morfina lub tramadol) możliwe jest podskórne podawanie przygotowanych w jednej strzykawce takich leków, jak metoklopramid, haloperidol, lewomepromazyna, buskolizyna, skopolamina i midazolam

Morfina Ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów w okresie kilku pierwszych dni terapii, wskazane jest profilaktyczne podawanie metoklopramidu w dawce 30 60 mg/d ( w razie potrzeby łącznie z haloperidolem od dawki 1, 5 mg/d) u wszystkich pacjentów, przynajmniej przez okres tygodnia

Morfina Kolejny wczesny objaw uboczny, jakim jest senność, również ustępuje w ciągu kilku dni Niezależnie od czasu stosowania morfiny nie występuje tolerancja w odniesieniu do działania zapierającego stolec - stąd potrzeba regularnego stosowania środków rozluźniających (laktuloza, preparatów senny lub innych)

Morfina Rzadziej występujące objawy uboczne, to: utrudnienie oddawania moczu (skurcz zwieracza pęcherza) poty splątanie (ok. 1% chorych) wieloogniskowe mioklonie nasilenie objawów alergii (morfina stymuluje degranulację komórek tucznych)

Morfina Nieuzasadnione są obawy o: wywołanie uzależnienia psychicznego (badanie przeprowadzone w latach 90 -tych w Stanach Zjednoczonych nie wykazało wystąpienia przyzwyczajenia u ponad 10 000 chorych otrzymujących morfinę w celu uśmierzenia bólu) rozwój tolerancji uniemożliwiający uzyskanie efektu przeciwbólowego, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie morfiny wywołanie depresji oddechowej (nie występuje przy właściwym, stopniowym zwiększaniu dawek) bardzo rzadkim zjawiskiem są opisane początkowo jako „ból paradoksalny" allodynia i hyperalgezja po podaniu wysokich dawek morfiny

Rotacja opioidów Niektórzy pacjenci wymagają wysokich dawek morfiny, niekiedy przekraczających 1 g, często nie uzyskują przy tym zadawalającego efektu przeciwbólowego, podczas gdy objawy uboczne są silnie wyrażone. W tej grupie warto podjąć próbę rotacji opioidowej, czyli zamiany morfiny na inny silny opioid, co prowadzi do ograniczenia liczby tzw. pacjentów z bólem „niewrażliwym" („opornym") na opioidy Rotacja opioidów stała się dzisiaj powszechną praktyką, oczywisty jest bowiem fakt różnej wrażliwości bólu na lek opioidowy, indywidualna odpowiedź i niepełna krzyżowa tolerancja na opioidy

Zapamiętaj Droga doustna jest optymalną drogą stosowania morfiny Potrzebne są dwie postacie leku: morfina szybko działająca (dla ustalenia odpowiedniej dawki) morfina o powolnym kontrolowanym uwalnianiu (dla kontynuacji leczenia)

Zapamiętaj Najprostszą metodą ustalenia odpowiedniej dawki jest stosowanie szybko działającej morfiny co 4 godziny oraz takiej samej dawki leku podawanej w przypadku wystąpienia bólu przebijającego dawkę ratującą można w razie potrzeby powtarzać (np. co godzinę), a całkowita dawka dobowa morfiny może być codziennie sprawdzana. Pozwala to na określenie dawki podawanej regularnie co 4 godziny w zależności od ilości podanych dawek ratujących

Zapamiętaj Nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny Dawka leku musi być dostosowana do potrzeb każdego chorego indywidualnie, a dawka początkowa zależy od poprzedniego leczenia przeciwbólowego Chorzy, którzy uprzednio stosowali słabe opioidy zwykle zaczynają leczenie od dawki 10 mg co 4 godziny. Jeśli został pominięty drugi stopień drabiny analgetycznej wystarczająca może okazać się dawka 5 mg podawana co 4 godziny Chorzy, którzy przyjmowali inny silny opioid mogą wymagać większych dawek morfiny. Podczas dostosowywania dawki zaleca się podawanie morfiny o szybkim początku, przewidywalnym efekcie i krótkim czasie działania. Warunki te spełnia roztwór wodny szybko działającej

Zapamiętaj Jeśli ból stale powraca przed podaniem następnej dawki należy zwiększyć dawkę podawaną regularnie Ogólnie można stwierdzić, że nie ma potrzeby podawania morfiny szybko działającej częściej niż co 4 godziny, a morfiny o kontrolowanym uwalnianiu częściej niż co 12 godzin.

Zapamiętaj Chorzy, którzy przyjmują morfinę szybko działającą co 4 godziny powinni otrzymywać podwójną dawkę na noc, aby uniknąć budzenia przez ból

Zapamiętaj Jeżeli chory nie może przyjmować leków doustnie zaleca się podawanie drogą podskórną lub doodbytniczą Biodostępność oraz czas działania morfiny podawanej drogą doodbytniczą i doustną są takie same Rozważ zastosowanie systemów przezskórnych

Zapamiętaj Względny stosunek siły działania morfiny doustnej do doodbytniczej wynosi 1: 1

Zapamiętaj Tabletki morfiny o kontrolowanym uwalnianiu nie powinny być miażdżone, ani podawane drogą doodbytniczą lub dopochwową

Zapamiętaj Względny stosunek siły działania morfiny doustnej do podskórnej wynosi około 1: 2 (morfina doustna jest dwukrotnie słabsza)

Zapamiętaj Względny stosunek siły działania doustnej do dożylnej morfiny wynosi około 1: 3

Leki wspomagające Leki przeciwdepresyjne Wskazania do zastosowania leków tej grupy istnieją u pacjentów z bólem neuropatycznym, szczególnie w postaci dyzestezji Mechanizm działania polega na stymulacji dróg zstępujących modulowania bólu Amitryptylina stanowi lek stosowany najbardziej powszechnie, od dawki 25 mg/d, zwiększanej w odstępach kilkudniowych, do l 00 mg/d Całą dawkę podaje się z reguły na noc, tak, aby największe nasilenie objawów ubocznych, takich jak senność i suchość w jamie ustnej, przypadło na godziny snu

Leki wspomagające Efekt przeciwbólowy leków przeciwdepresyjnych może wystąpić najwcześniej po upływie 2 7 dni, niekiedy jednak na pełne działanie trzeba poczekać 4 tygodnie, wymagane może być również zwiększenie dawek do wysokości stosowanych w leczeniu depresji

Leki wspomagające Leki przeciwpadaczkowe są skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego o charakterze napadowych dyzestezji i bólu przeszywającego Proponowany mechanizm działania polega na tłumieniu spontanicznych wyładowań w obrębie uszkodzonych neuronów Klonazepam i karbamazepinę stosuje się w dawkach odpowiednio: 0, 5 -6 mg na dobę i 3 x 100 -200 mg

Leki wspomagające Benzodwuazepiny znajdują zastosowanie w leczeniu bólu wywołanego spazmem mięśni szkieletowych Diazepam (Relanium) i midazolam ( Dormicum) - stosowane są w średnich dawkach 5 -20 mg na dobę doustnie lub dożylnie oraz midazolam dodatkowo podskórnie Midazolam podaje się również w bólach przebijających, z reguły łącznie z ketaminą

Leki wspomagające Kortykosteroidy: stosowane w bólach z ucisku na nerw, kostnych opornych na leczenie przy pomocy NLPZ i opioidów oraz związanych z rozciąganiem torebki wątroby zalecany jest Deksametazon - posiadający niewielki efekt mineralotropowy- w dawkach 2 -6 mg na dobę Dexaven jest stosowany dożylnie w dawkach wstępnych 24 - 30 mg, a następnie 6 -8 mg co 6 godzin w zagrażającej kompresji rdzenia i rozwijających się objawach pleksopatii, w obu przypadkach z równolegle prowadzoną radioterapią

Leki wspomagające Kortykosteroidy: W bólach spowodowanych wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym (przerzuty do mózgu) deksametason podawany jest w dawce początkowej 24 – 32 mg w zależności od planowanego dalszego leczenia (próba radioterapii u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, czy wyłącznie postępowane objawowe), często na początku terapii łącznie z mannitolem i środkami moczopędnymi

Zapamiętaj !!! Zazwyczaj ból nowotworowy udaje się opanować środkami farmakologicznymi, a powodzenie leczenia opiera się na prostych zasadach zalecanych przez WHO, których skuteczność została sprawdzona w wielu badaniach