FARMAKOTERAPI SISTEM KARDIOLOGI JULAEHA M P H Apt

FARMAKOTERAPI SISTEM KARDIOLOGI JULAEHA, M. P. H. , Apt FARMAKOTERAPI KARDIOVASKULAR JULAEHA, M. P. H. , Apt

POKOK BAHASAN �Heart Failure, �Ischemic Heart Disease, �Acute Coronary Syndromes, �Hiperlipidemia

Pendahuluan �Sistem kardiovaskular Sistem transport tubuh yg membawa gas 2 pernafasan, nutrisi, berbagai hormon, & zat-zat lain dari & ke jaringan tubuh �Terdiri dari : �Jantung �Pembuluh darah

Anatomi jantung �Empat ruangan jantung � Atrium ka dan ki � Ventrikel ka dan ki �Antara ruang sisi ka dan ki dipisahkan oleh suatu septum �Masing – masing ruang memiliki struktur anatomi dan fungsi yang berbeda �Terdapat katup antar masing-2 ruang untuk mempertahankan aliran darah tetap searah

Anatomi Jantung �Dilapisi perikardium : Viseralis & Parietalis diantaranya tdpt cairan pericardium yg bersifat sbg bantalan & pelumas �Jantung tdpt dlm suatu kantung fibrosa longgar memungkinkan jantung bergerak bebas slm kontraksi �Jantung tdd 3 lapisan : 1. Epikardium 2. Miokardium 3. Endokardium

GAGAL JANTUNG

Pendahuluan �Gagal jantung �Perfusi jaringan <<<< �Akibat dari kegagalan pengisian dan atau pengosongan LV �Gejala terjadi akibat : �Perfusi tak adekuat �Bendungan vena �Gangguan keseimbangan air dan elektrolit

Epidemiologi (1) �Populasi umum 0, 3 – 2 % �Usia > 65 tahun 3 – 5 % �Usia > 75 tahun 8 – 16 % �Rawat inap 5% � 10% pasien GJ disertai AF ↑ resiko tromboemboli

Epidemiologi (2) �Median survival ± 5 tahun �Annual mortality rate 10% �Penyebab kematian : �Progressive pump failure �Sudden cardiac death �Recurrent MCI

Klasifikasi menurut NYHA �I tanpa gejala pd aktivitas fisik biasa (berjalan, naik tangga). �II keterbatasan ringan + sesak dada pada aktivitas sedang (jalan mendaki, naik tangga). �III timbul sesak pd aktivitas ringan (tak mampu jalan di sekitar rumah). �IV timbul sesak saat istirahat.

Etiologi �PJK �Hipertensi �Stenosis aorta �Kardiomiopati �Gangguan katup jantung �Hipertiroidisme �Anemia berat

P A T O F I S I O L O G I

P A T O F I S I O L O G I

P A T O F I S I O L O G I

Patofisiologi (1) �Dalam keadaan normal �CO istirahat 5 liter / menit �HR rata-rata 70 x/menit �Stroke volume 70 ml �Kapasitas total LV 130 ml �Residual volume 60 ml �EF = 70/130 > 50%

Patofisiologi (2) �Pada keadaan LVSD EF < 45%. �Gejala klinis muncul ketika EF < 35%. �Jika EF < 10% resiko trombus di LV ↑ perlu antikoagulan. �LVSD dapat terjadi akibat : �Gangguan kontraksi saat sistolik �Gangguan relaksasi saat diastolik �Keduanya

Patofisiologi (3) �Disfungsi sistolik � Terjadi akibat gangguan kontraktilitas LV � Ditandai oleh rendahnya EF dan dilatasi jantung � Pengisian LV normal memerlukan ekspansi LV secara aktif saat diastolik

Patofisiologi (3) �Disfungsi sistolik � Terjadi akibat gangguan kontraktilitas LV � Ditandai oleh rendahnya EF dan dilatasi jantung � Pengisian LV normal memerlukan ekspansi LV secara aktif saat diastolik

Patofisiologi (4) �Disfungsi diastolik � Mengakibatkan terjadinya gangguan pengisian LV � Terjadi akibat gangguan relaksasi saat diastolik dan pe↓ compliance LV saat diastolik � Pengisian LV saat diastolik ditentukan oleh venous return

Patofisiologi (5) �Preload �Tekanan dinding LV saat akhir diastolik = volume darah yg tersedia untuk dipompakan menuju aorta �Gangguan diastolik yg terus menerus dpt menyebabkan �Disease progression �LV remodelling perubahan struktural disfungsi sistolik

Patofisiologi (6) �Afterload �Sistolik tekanan dinding LV ditentukan o/ resistensi vaskular sistemik (SPR) �SPR ditentukan oleh : �Tahanan di katup jantung saat darah dipompa �Tahanan pd pembuluh nadi sistemik �Afterload meningkat pd keadaan : �Hipertensi �Penyempitan katup aorta

Patofisiologi (7) �Afterload meningkat �Tahanan yg harus dilawan o/ LV saat memompa darah ke aorta meningkat �Residual volume ↑ �LV overfills �Preload ↑ �Tekanan pd dinding ventrikel ↑

Patofisiologi (8) • Pada jantung normal – Terdapat mekanisme kompensasi berupa peningkatan elastic recoil apabila otot miokardium mengalami stretching • Pada keadaan GJ – Kemampuan elastic recoil pd sel miokardium yg mengalami stretching berkurang jantung berdilatasi u/ mengakomodir meningkatnya ventricular load – Dilatasi yg terus menerus elastic recoil semakin berkurang dan menghilang

Patofisiologi (9) �Kegagalan jantung u/ mengatasi peningkatan ventricular load � Bendungan vena pulmonal � Bendungan vena sistemik �Peningkatan tekanan pd jantung yg gagal meningkatkan kebutuhan O 2 sel miokard me↑ resiko iskemi dan aritmia

Patofisiologi (10) �Refleks sistem syaraf otonom simpatis �Terjadi akibat hipoperfusi jaringan �Miokard melepaskan katekolamin �Inotropik dan kronotropik + �Upaya tubuh u/ me↑ CO �Timbul respons takikardi �Darah dialihkan dari kulit dan GIT ke daerah yg > vital �SPR ↑ �Tekanan afterload ↑

Patofisiologi (11) �Penurunan perfusi ginjal sel-sel juxtaglomerular me↑ sekresi renin �Angiotensin I & II vasokontriksi �Aldosteron me↑ retensi air dan garam volume darah me↑ venous return me↑ preload me↑ �Pelepasan ADH dari hipofisis posterior ikut me+ volume darah preload me↑

Patofisiologi (12) �Volume darah yg meningkat �Myosit jantung mengeluarkan ANP �ANP vasodilator alamiah berfungsi menolong jantung yg gagal (akan tetapi tidak optimal)

Patofisiologi (13) • Gagal jantung sebenarnya merupakan mekanisme kompensasi u/ mempertahankan sirkulasi, namun bersifat counter productive • Gagal jantung yg berkepanjangan : – Di tingkat sel akan terjadi perub biokimiawi dan histologik – Akan terjadi remodelling jantung – Memperburuk performance jantung

Manifestasi Klinik (1) • • • Lelah, lesu, lemah Dyspnoe d’effort Orthopnoe Paroxismal nocturnal dyspnoe Pucat Tangan dingin dan berkeringat Confusion Hepatomegali Edema paru, tungkai, abdomen

Manifestasi klinik (2) �Acute cardiac failure �Gejala akibat bendungan paru me↑ �Mengancam nyawa �Sputum merah muda �Sesak hebat

Diagnosis • • Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik BJ III dan IV, gallop Ronki basah pada paru-paru ECG Thorax photo Echocardiography AGD, DPL, ureum – creatinine, elektrolit

Tatalaksana Terapi �Tujuan �Menghilangkan / mengurangi gejala �Memperlambat progres penyakit �Menurunkan frekuensi rawat inap �Menurunkan mortalitas �Memperbaiki kualitas hidup

Terapi obat (1) �Gangguan faal diastolik � Diuretik �Gangguan faal sistolik � ACEI � Beta blockers � ARB/AIIRA � Kombinasi hidralazin dan nitrat � Digoksin

Terapi obat (2) �Diuretik �Menghambat reabsorpsi garam dan air di tubulus ginjal �Meningkatkan ekskresi garam dan air �Mengurangi bendungan �Pilihan …? ? ?

Terapi obat (3) �ACEI �Pilihan 1 st u/ semua derajat GJ (LVSD) �Menurunkan afterload �Menghambat sintesis angiotensin II �Menurunkan preload �Aldosteron ↓ retensi air dan Na ↓ �Memperbaiki CO �Perfusi ginjal membaik �Edema berkurang

Terapi obat (4) �ACEI �Harus diberikan dg hati-hati diberikan pd pasien dg gangguan fungsi ginjal �Gangguan sistem RAA gangguan faal ginjal �KI pd stenosis arteri renalis bilateral RAA harus mempertahankan perfusi ginjal �KI pd stenosis aorta karena dapat menurunkan filling pressure

Pilihan obat �ACEI � Efek samping batuk kering (10%) � Fosinopril. . ? ? �AIIRA/ARB �Jika batuk karena ACEI tdk dpt ditolerir � 25 -50 mg losartan �Tetap hanya diberikan jika pasien tdk bisa mentolerir efek samping ACEI

Pilihan obat �Beta blockers � Bekerja menekan aktivitas neurohormonal simpatis yg berlebihan � Meminimalkan perubahan struktur fisiologik otot LV pd GJ � Pilihan obat : bisoprolol dan carvedilol

Pilihan obat • Digoksin – Inotropik positif • Menghambat ekstrusi Ca keluar sel • Meninghkatkan Na-Ca-channel exchange • Kontraktikitas miokard meningkat – Ajuvan bersama ACEI dan diuretik memperbaiki morbiditas – Menekan konduksi atrio-ventrikular – Menekan aktivitas syaraf simpatis – Efek samping…? ?

Pilihan obat �Nitrat / hidralazin �Nitrat efek venodilatasi ↓ bendungan paru �Hidralazin efek atrialdilatasi ↓ afterload sebaiknya kombinasi �CO meningkat mortalitas ↓ �Efek thd mortalitas tdk sebaik ACEI �Diberikan hanya jika ada KI thd ACEI

Pilihan obat �Nitrat �Mek berinteraksi dg ggs sulfhidril di jaringan pembuluh darah NO dilepaskan mengaktifkan guaylate cyclase di otot popos pembuluh darah vasodilatasi �Lama kelamaan kehabisan ggs sulfhidril tjd toleransi �Perlu dosis in-equivalen �Perlu ada periode bebas nitrat �Pilihan obat : ISDN, ISMO

Pilihan obat �Obat – obat inotropik � Dopamin � Dobutamin

Pilihan obat �Dopamin �Dosis rendah (0 - 2 mcg) �Efek dominan pd reseptor dopamin di ginjal �Memperbaiki urine output �Dosis intermediate (3 – 5 mcg) �Dominan di reseptor β 1 efek inotropik �Dosis tinggi (10 mcg) �Efek ke alfa adrenoseptor takikardi

Pilihan obat �Dobutamin � Inotropik positif � Vasodilatasi �Pemakaian jangka panjang dopa/dobu � Toleransi terutama jika ada iskemia � Resiko aritmia