Farmakoekonomske analize u odreivanju farmakoterapijskih algoritama Prof dr

Farmakoekonomske analize u određivanju farmakoterapijskih algoritama Prof dr sc Josip Čulig prim dr med

Uvod u farmakoekonomiku

Potrošnja lijekova • Raste udio pacijenata starije dobi koji u pravilu boluju od nekoliko kroničnih bolesti • Napredak dijagnostičke tehnologije omogućava bolju dijagnostiku , ranije postavljanje dijagnoze ubrzava početak liječenja • Napredak medicinske znanosti otkriva nove bolesti, mijenja se koncept starih bolesti

Potrošnja lijekova-nastavak • Otkrivaju se novi mehanizmi bolesti i nove ciljane terapije • Razvoj novog lijeka košta oko 1 milijardu dolara i traje oko 14 godina • Novi lijekovi su u principu skupi, daju se ciljano i ne postižu volumene poput lijekova za masovne kronične bolesti ( npr. hipertenzija) • Troškovi za lijekove rastu- SAD oko 100 milijardi dolara godišnje

Potrošnja lijekova-nastavak • Volumen potrošnje raste, financijski ? • Da li povećana potrošnja lijekova poboljšava kvalitetu života ? • Da li produžuje životni vijek ? • Da li smanjuje druge zdravstvene troškove? • Da li bi bilo bolje tim novcem financirati neke druge zdravstvene projekte ? Bi li tako ishod liječenja bio efikasniji ?

Troškovi za lijekove rastu brže od nacionalnog dohotka Outcome =Ishod Tri perspektive ishoda liječenja Doktor- klinički ishod liječenja Pacijent- kvaliteta života kao ishod liječenja Zdravstveni sustav- cijena ishoda u odnosu na raspoloživa sredstva • Vrijednost zdravstvenog programa se procjenjuje mjerenjem svih ishoda • • •

Definicija farmakoekonomike • Ekonomika je odnos između želja, potreba i raspoloživih ( uglavnom, oskudnih) resursa. • Farmakoekonomika je opis i analiza troška farmakoterapije unutar zdravstvenog sustava, odnosno ukupnog za društvenu zajednicu. • Farmakoekonomika utvrđuje vrstu troškova, mjeri, uspoređuje troškove i evaluira posljedice primjene lijekova-ishod (mjere ? ) • “Pharmacoeconomics”-Townsend, 1986. g.

Primjena farmakoekonomskih analitičkih metoda • Farmaceutska industrija-razvoj i marketing • Akademske institucije • Javno zdravstvo- planiranje budžeta, određivanje terapijskih smjernica • Zdravstveno osiguranje-liste lijekova, dogovor o cijenama, participacije • Zdravstvene ustanove-planiranje nabavke lijekova, bolničke liste

Farmakoekonomska evaluacija • Plan studije uključuje ocjenu odnosa troška i rezultata ( posljedica) primjene različitih načina liječenja, odnosno sredstava, uključujući lijekove. • Osnovna mjerna jedinica je novac ( dolar, euro, kuna) • Izbor metodologije ovisi o cilju studije i raspoloživim podacima

Zdravstveno-ekonomske analize Drummond 1997. g 1. opisuju ishod intervencije 2. opisuju troškove intervencije 3. uspoređuju ishod i troškove intervencije 4. izračunavaju učinak jedne intervencije u usporedbi s drugom • 5. izračunavaju troškove intervencije usporedno s troškovima druge • 6. izračunavaju učinak i troškove • •

Farmakoekonomske metode Metoda Rezultat mjerenja • Cost-benefit (troškovi koristi) • Cost-effectiveness (troškovi djelotvornosti, učinka) • Novčana jedinica (npr kuna) • Cost-utility (troškovi koristi) • Cost-minimization (jeftinije) • Prirodna jedinica (npr mmol/L glukoze, mm. Hg) tlaka, godine preživljavanja) • Npr “quality-adjusted lifeyear”-QALY • Ekvivalentan ishod

Cijena lijeka nije jednako troškovi terapije ! • Koncept troška obuhvaća sredstva koja se upotrebljavaju u proizvodnji roba i usluga • Proizvodnja u zdravstvenom sustavu se može promatrati u dva koraka: konačni proizvod je terapija koja liječi, sprečava ili kontrolira bolest, odnosno na prepoznatljiv način ( ishod =outcome) utječe na pacijentov status, usluge uključene u proizvodni proces: laboratorijski testovi, boravak u bolnici, njega. . . . itd

Usluge su “input” Terapija je “output” • Usluge se mogu promatrati kao intermedijarni proizvodi, čije troškove treba uključiti u konačnu cijenu proizvoda , terapiju !? • Za farmakoekonomsku analizu bitan je preduvjet definirati proces po segmentima, pojednične vrijednosti koje se ugrađuju u konačni proizvod , terapiju.

Trošak (cost) se definira kao veličina (količina) potrošenih sredstava • Sredstva su: osoblje (plaće i vrijeme), instrumentarij i aparati ( vrijeme, cijena usluge pojedinačno, amortizacija ), radni prostor ( najam, održavanje, komunalije), potrošni materijal ( igle, vata, epruvete. . . ) • Trošak nije izdatak ! Npr bolnički izdaci ne uključuju amortizaciju u Hrvatskoj (? ), jednako košta liječenje u novoj i staroj bolnici.

Terminologiija • Direct cost- direktno plaćanje • Indirect cost- ne plaća se • Variable cost • Poznata je cijena uslugecjenik • Asistencija člana obitelji, gubitak zarade • Oprema, Plaća(uvjetno) zaposlenika • Stimulacije , dežurstva. . . • Average cost –prosječno • Po jedinici ishoda, npr po mm. Hg sniženja RR • Marginal cost -profit • Jedinica ishoda više • Fixed cost

Cost of illness • Bolest troši sredstva i zato je trošak. Da li je liječenje (zdravstvo) potrošnja ? Da za one koji plaćaju. Ne za one koji su plaćeni ( doktori, sestre, proizvođači opreme i lijekova). . . • Trošak bolesti se sastoji od: medicinskih sredstava koja se potroše za liječenje, nemedicinskih sredstava ( npr troškovi koje ima obitelj ), gubitka zarade koju bi ostvario da je zdrav-indirektno ( što je s umirovljenicima ? )

Cilj medicinske terapije je smanjiti troškove bolesti • Trošak terapije se također može raščlaniti na medicinske, nemedicinske i indirektne troškove • Dijaliza: medicinski troškovi uključuju troškove osoblja, aparature, odjela i procedure, direktni trošak je prijevoz, a indirektni trošak je neproduktivno vrijeme provedeno u Centru za dijalizu.

Da li je kućna dijaliza isplativija ? • Medicinski troškovi: aparatura, potrošni materijal, asistent (plaćen-ulazi u direktan trošak ili neplaćen ulazi u indirektan !) • Nemedicinski troškovi: nema troškova transporta • Indirektni : neplaćeni asistent, vrijeme dijalize izvan radnog vremena pa nema gubitka zarade

Priprema za farmakoekonomsku analizu • Odrediti vrijednost svih sastavnica analiziranog terapijskog programa (perspektiva ? ) • Točno izbrojiti potrošene jedinice, npr broj doza lijeka, broj posjeta doktora. . . • Definirati novčanu vrijednost svih “inputa” • Predvidjeti promjene s vremenom, diskontiranje, inflacija • Osjetljivost analize, pogrešne procjene

Bolničke usluge • Kritične u farmakoekonomskim analizama • Tri potpuno različite opcije: • Per diem ; prosječni dnevni trošak, svi fiksni i varijabilni troškovi, vole ga bolnički direktori • DRG; DTS; vole ga političari, odgovornost prebačena na bolničku upravu, što manje resursa potrošiti • Cijena x usluga; najpoštenije, pa se izbjegava!?

CBA Cost-Benefit Analysis • Metoda usporedbe vrijednosti svih potrošenih sredstava za intervenciju (terapiju) sa vrijednosti ishoda (benefits) terapije • Alokacija ograničenih sredstava • Trošak i korist se izražavaju u novčanim jedinicama • Da li troškovi vakcinacije štede troškove liječenja gripe ?

A cost-benefit analysis of immunization for pneumococcal pneumonia. JAMA 1981. • Sve cijepiti, nikog ili pacijente s visokim rizikom • Vjerojatnost bolesti, nuspojave od cijepljenja, liječenje pneumonije, dijagnoza visokorizičnih grupa pacijenata. . . • CBA indicira da treba cijepiti samo one s visokim rizikom obolijevanja od pneumonije

Medicinska skrb je investicija u ljudski kapital • Da li je odluka o masovnom “skriningu” raka dojke i debelog crijeva donesena na temelju ekonomske analize ? Koliko košta jedan otkriveni novi slučaj metodom masovnog skrininga, a koliko uobičajenom standardnom procedurom unutar zdravstvenog sustava ( posjeta doktoru, verifikacija dijagnoze) ? • CBA prisiljava promišljati o kvantitativnim elementima zdravstvenog programa !

Mjerenje koristi • Direktna korist predstavlja uštedu izraženu u vrijednosti izbjegnutog troška. Npr preventivne mjere sprečavaju potencijalno bolničke troškove (redukcija soli i visoki tlak). Kućnom dijalizom uštedi se trošak 4 sata korištenja bolničkog odjela za dijalizu; peroralnom terapijom uštedi se trošak osoblja i potrošnog materijala za parenteralno doziranje lijeka.

Mjerenje koristi- nastavak • Indirektna korist predstavlja povećanu produktivnost koje ne bi bilo bez primjene analiziranog programa. Kućna dijaliza se može provoditi izvan radnog vremena; cijepljenjem protiv gripe izbjeći će se bolovanje. Koliko košta dodana godina života pacijenta? • Intangible (neopipljiva) korist. Povećano zadovoljstvo kvalitetom života ?

4 koraka u provođenju CBA • 1. definirati terapijski program i specifične komponente • 2. identificirati vrijednosti, odnosno troškove svih potrošenih sredstva, npr kod kućne dijalize troškovi edukacije člana obitelji • 3. definirati i odrediti vrijednost koristi, npr prelazak na oralnu antibiotsku terapiju može skratiti boravak u bolnici • 4. zbrojiti troškove i zbrojiti vrijednost koristi

Prikaz rezultata CBA • Total Benefits- Total Costs= Net Benefits može biti pozitivan-isplativ ili negativan-neisplativ. Odluka da se provodi neisplativ program nije ekonomična, pa se opravdava drugim razlozima ( recimo mjere za sprečavanje pada nataliteta politički motivirane). • Benefit-to-Cost Ratio= Total Benefits: Total Costs; osobito za usporedbe raznih terapija

CBA za dvije terapije Lijek A • Nabavna cijena • Troškovi primjene • Nadzor primjene • Liječenje nuspojava • Ukupno troškovi • Dani bolovanja • Dodani mjeseci zdrav. • Ukupna korist • Benefit: Cost 300 50 50 100 500 1000 2000 3000 6: 1 Lijek B • 400 • 0 • 400 • 1000 • 3000 • 4000 • 10: 1

Diskontiranje • Kada se procjena troškova radi kroz određeno razdoblje • Pozitivna sklonost prema vremenu koje obuhvaća studija • Velika Britanija obično 3, 5 %, SAD u farmakoekonomici 3 % • Ct{Ct(1+r)}; C=cost, t=vrijeme, r=discount rate • Net Present Value=Benefits-Costs

Perspektiva analize • Važno je definirati prije početka analize • Drukčiji su troškovi bolnice, pacijenta, zdravstvenog osiguranja, države, proizvođača lijekova za potrebe marketinga ili istraživanja, apoteke. . . • Često se analize rade iz više perspektiva

Analiza osjetljivosti • Da li se ekonomska evaluacija ( zaključak) mijenja ako se neke varijable promijene ? • Npr već spomenuta studija sa vakcinom za streptokoknu pneumoniju: autori su mijenjali podatak o incidenciji bolesti, diskontnu stopu i cijenu vakcine po dozi. Zaključak je ostao isti: cijepiti visokorizične grupe

CBA vs CEA • CBA se može koristiti za jedan ili više programa, dok CEA ide uvijek na usporedbu dva ili više programa • CBA se može koristiti za usporedbu programa s različitim ishodima, CEA uvijek uspoređuje programe sa sličnim ishodom • CBA uvijek izražava troškove i korist u novcu, dok CEA ishod mjeri drugim parametrima

CEA Cost-Effectiveness Analysis • Odnos troškova i učinkovitosti. • CEA identificira, mjeri i uspoređuje troškove i posljedice primjene različitih lijekova. • Bitna razlika prema CBA je da se u CEA neki učinci iskazuju u nenovčanim terminima. • Mjere se godine spašenih života, dani smanjene invalidnosti/bolovanja, godine kvalitetnog života, izbjegavanje nuspojava

Ishod mora biti isti • CEA se ne primjenjuje ako je ishod promatranih intervencija/terapije izražen u različitim mjerama. • Npr lijek A i lijek B imaju jednaku cijenu , odnosno koštaju iz perspektive Bolničkog povjerenstva za lijekove 10 000 kuna. Lijek A smanjuje boravak u bolnici za 30 dana (psihijatrija), dok lijek B produžuje život za godinu dana. Odluka? • Value for money !

Definiranje problema • Određivanje perspektive; široka društvena ili uža perspektiva neke interesne skupine • Percepcija problema; da li je lijek X isplativ u liječenju bolesti B? Koji su alternativni lijekovi ? Sigurnije se fokusirati samo na jedan. • Izabrati cilj (ishod). Npr statini u liječenju infarkta miokarda u odnosu na mortalitet i morbiditet ! Na smanjenje mortaliteta će slabo utjecati preventivna terapija !

Identificiranje i mjerenje zdravstvenog ishoda • Za ocjenu vjerojatnosti nekog ishoda koriste se referentne publikacije, Cochran-ove metaanalize. . . • Randomizirani klinički pokusi su relativno idealizirani, efficacy vs effectiveness • Farmakoepidemiološke studije (opservacijske), imaju npr podatak o adherenciji prema lijeku

Placebo u kliničkom ispitivanju opravdan neopravdan • Evaluacija nove molekule • Bolest ima tendenciju spontanog oporavka (npr virusna upala) • Bolest ima izraženu psihičku komponentu ( npr ulkusna bolest) • Bolest uzrokuje povremene tegobe, nema ireverzibilnog oštećenja (anksioznost) • Ireverzibilna oštećenja • Postojeće liječenje smanjuje mortalitet • Rizici povezani s neliječenjem ( suicidalnost)

Grupe lijekova koje se uspoređuju s placebom • • • Analgetici Hipnotici Anksiolitici Antidepresivi Antipsihotici Iritabilni kolon Antihipertenzivi Angina pektoris Osteoporoza • • • Vakcine Alzheimerova bolest CVI Parkinsonova bolest Sindrom nemirnih nogu Antioksidansi Parodontoza Ulkusna bolest Gripa

ICER-inkrementni(rastući) omjer troška i učinkovitosti liječenja • Rabi se kad je novi lijek efikasniji od standarda, ali je i cijena viša • ICER = (troškovi s novim lijekom-troškovi standardnog liječenja ) : ( troškovi novog ishoda-troškovi ishoda standarda) • Ne postoji jedinstveni prag koji bi univerzalno odredio isplativost ICER npr po godini života

ICER • • Manja učinkovitost-veći troškovi (the looser) Manja učinkovitost – manji troškovi Veća učinkovitost- veći troškovi Veća učinkovitost –manji troškovi (the winner)

INCREMENTAL COST-EFFECTIVESS RATIO (ICER) IV faza kl. isp. slučaj koksibi RASTUĆI OMJER CIJENE I UČINKOVITOSTI veći troškovi Q 4 Q 1 ICER manja učinkovitost veća učinkovitost Q 3 rijetka pojava Q 2 manji troškovi dominantni lijekovi

Koliko vrijedi godina dodanog života ? • SAD uglavnom 50. 000 dolara, troškovi jednogodišnje hemodijalize • Hrvatska 200. 000 kuna ? HZZO određuje !!! • SZO (2002. g) predlaže za zemlje u razvoju tri nacionalna dohotka po glavi stanovnika • Svjetska banka predlaže jedan nacionalni dohodak po glavi stanovnika • Hrvatska 10. 000 dolara (50. 000 kuna)

Opportunity cost: trošak propuštenih prigoda • Procjenjuje se CEA ili CUA analizom • Što bi bilo kad bi bilo! • Da je uloženo u jednu vrstu intervencije dobilo bi se toliko godina kvalitetnog života. . .

Cost-Utility Analysis-CUA analiza troška i dobitka • Mjerenje efficiency medicinske intervencije • Dobitak je vrijednost za poboljšanje zdravstvenog stanja • Quality Adjusted Life Years • Ishod je QALY, to jest umnožak dobitka i dobivenih godina života • Kvaliteta života od 0 -1 • CUA se osobito rabi kad nema bitne razlike u preživljavanju (mortalitet), ali da u kvaliteti

Kada je CUA prikladna • Kada se kao ishod mjeri kvaliteta života • Kada se više ishoda uzima u obzir • Koncept QALY: da li bolest ili liječenje skraćuje duljinu života, da li preživljavanje čini manje poželjnim i koliko je to, kakav je period preživljavanja i koliko traje • Fizička funkcija, psihička funkcija, društvena funkcija ( role=uloga )

Metode ocjene korisnosti • Različite skale npr od 1 do 10, ili vizualna analogna skala od potpuno zdrav do potpuno bolestan • Magnitude estimation postotak poželjnosti opisanog primjera • Standard gamble • Time trade –off ; npr izbor između smrti i invaliditeta

Cost/QALY prema Maynardu 1991. • • Neurokirurška intervencija 240 funti Antihipertenzivi sprečavaju CVI 940 funti Određivanje kolesterola i terapija 1. 480 funti Skrining raka dojke 5. 780 funti Kućna dijaliza 17. 260 funti Bolnička dijaliza 21. 970 funti Eritropoetin (redukcija smrti 10%) 54. 380 funti Operacija raka mozga 107. 780 funti

Decision tree Stablo odluke • • klamidijski uretritis • Antibiotik A Antibiotik B

Budget Impact Analysis-BIA analiza utjecaja na budžet • BIA je alat koji se upotrebljava za predviđanje utjecaja uključivanja nove medicinske intervencije u zdravstveni sustav koji ima definirane (ograničene) financijske resurse (sredstva). • CEA mjeri vrijednost nove intervencije izraženo u novcima a za jedinicu dodane zdravstvene koristi ( npr godina života).

BIA i HZZO • BIA se koristi za ocjenu pri uvrštenju novopredloženog lijeka na Listu lijekova koje plaća HZZO. Isključivo se odnosi na budžet određen za lijekove ! • Pogoduje generičkim lijekovima , jeftinijim a iste doze ( najjednostavniji CMA !). • Teže je postaviti novi scenarij , za nove lijekove, osobito ako predstavljaju novi koncept u liječenju !

Liste lijekova HZZO • Osnovna lista lijekova • Dopunska lista lijekova • Lijekovi koji se propisuju po preporuci specijaliste • Lijekovi koji se primjenjuju samo u bolnici • Lista posebno skupih lijekova

BIA- analitički okvir • • Odabir modela Analitička perspektiva Vrijeme procjene ( obično tri godine) Populacija Troškovi Referentni scenarij Osjetljivost metode Diskontiranje

Perspektiva • Uobičajeno je da se u obzir uzima samo budžet za lijekove, što pojednostavljuje analizu jer se ne računa niz troškova koji su uključeni u druge budžete npr budžet bolnice ( plaće, amortizacija. . . ) • Osnovni troškovi uključeni u BIA: cijena lijeka (HZZO), veleprodajne marže, troškovi farmacije, troškovi izdavanja

Perspektiva - nastavak • Medicinski postupci • Broj i troškovi liječenja komplikacija i nuspojava • Troškovi angažiranja zdravstvenih radnika • Troškovi dijagnostičkih procedura za praćenje terapije • Hospitalizacije • Potrošni materijal

Referentni scenarij • Troškovi standardne terapije kroz analizirano razdoblje • Novi scenarij je perspektiva uključenja novog lijeka, definiranje populacije bolesnika, udio u tržištu, prihvaćanje nove terapije od medicinske struke • BIA pokazuje razliku između dva scenarija

Godišnji troškovi • Ukupan broj pacijenata x udio troškova analiziranog liječenja od ukupnog budžeta x godišnji troškovi po pacijentu

BIA izvješće-sadržaj Epidemiološki podaci Razvoj terapijskih mogućnosti Ekonomski utjecaji ( troškovi bolesti, CEA, CUA) Opis tehnologije Ciljevi Opis analitičke metode (pacijenti, liječenje, perspektiva, podatci) • Rezultati, osjetljivost analize • • •

Farmakoekonomika je 4. prepona (zapreka) prije registracije lijeka ? • Klasični uvjeti za registraciju lijeka : safety, efficacy, quality = sigurnost za pacijenta, efikasnost prema bolesti, kvaliteta proizvoda • Klinička ispitivanja , farmakoekonomika “piggy -back” • Farmakoepidemiološka ispitivanja, sve češće za dokaz učinkovitosti i ekonomičnosti • Farmakoekonomske analize