Farmacologa geritrica FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLGICA

Farmacología geriátrica.

FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO Cambios fisiológicos Polipatología Modificaciones : Farmacocinética Farmacodinámica Consumo medicamentos RAM interacciones Automedicación Factores psicosociales Incumplimiento eficacia

Lugar de administración Liberación Absorción Distribución Depósito celular Tejidos Excreción riñón Sangre Fármaco Libre Unido PP Lugar de acción Receptor Respuesta Metabol. hígado Farmacodinámica F a r m a c o c i n é t i c a

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS ABSORCIÓN. nº céls. absortivas absorción algunos nutrientes. transporte activo absorción de Ca++, Fe++, tiamina y Aa. C p. H gástrico a m b velocidad vaciamiento i gástrico o velocidad de tránsito s efecto primer paso grado de solubilidad grado de ionización degradación gástrica fár ácido-sens. velocidad de absorción biodiponibilidad fár. lenta absorción velocidad absorción fár. poco solubles biodisponibilidad de fár. alta extracc. hepática (propnlol, morfina, meperid. ) C o n s e c u e n c i a s

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS DISTRIBUCIÓN tamaño corporal agua corporal Vd fár. hidrosolubles volumen plasmático grasa corporal Vd fármacos liposolubles albúmina plasmática fracc. libre fár. ácidos -globulinas plasmát. fracc. libre fár. básicos flujo tisular efecto sobre órganos que conservan flujo Cambio Consecuencia

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS METABOLISMO metabolismo de fármacos que sufren : capacidad metabólica reacciones fase I flujo plasmático hepático masa hepática Cambios - hidrólisis - N-dealquilación - N-demetilación - Nitrorreducción metabolismo de fármacos de alta extracción hepática posible metabolismo de los fármacos con cinética de saturación Consecuencias

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS METABOLISMO capacidad metabólica reacciones fase I metabolismo de fármacos que sufren : - hidrólisis - N-dealquilación - N-demetilación - Nitrorreducción Oxidación Reducc. * HIDROXILACIÓN : Alprazolam, carbamazepina, ADT, ibuprofeno, fenitoina, propanolol, warfarina. * DESALQUILACIÓN : Amitrptilina, clordiazepóxido, diazepam, flurazepam, difenhidramina, meperidina, lidocaína, teofilina. * NITRORREDUCCIÓN : Nitrazepam.

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS ELIMINACIÓN RENAL Cambios Consecuencias Estimación de FG por fórmulas MDR 4 y MDR 6 o el masa renal aclaramiento de creatinina por Cockroft Gault céls. parenquimatosas (140 -edad) x peso (Kg) renal aclaramiento Aclaramiento creatinina = flujo plasmático renal de fármacos 72 x creatinina sérica (mg/d. L) (m. L/min) aclaramiento de creatinina secreción tubular En mujeres, multiplicar el resultado por 0, 85 La s. Cr es un marcador imperfecto de la Fº R en los mayores debido a la disminución de la masa muscular

FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTE QUE SE ELIMINAN PRINCIPALMENTE POR VÍA RENAL : Digoxina, aminoglucósidos, atenolol, nadolol, litio, diuréticos, clonidina, AINE, ranitidina, famotidina, captopril, enalapril, lisinopril. FÁRMACOS ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA : Clorpropamida, ciclofosfamida, tolbutamida, morfina, barbitúricos, vincristina, carbamazepina, paracetamol, indometacina y otros AINE, clorotiazida, hidroclorotiazida, hormonas con efecto mineralcorticoide y/o glucocorticoide (Aldosterona, estrógenos, progesterona). FÁRMACOS ASOCIADOS A PÉRDIDA DE AGUA CAUSANTE DE HIPERNATREMIA : Litio, alcohol, fenitoína, gliburida, amfotericina B, metoxiflurano, povidona-yodo

FÁRMACOS CUYA ELIMINACIÓN RENAL ES AFECTADA POR LA EDAD : IECAs, acetazolamida, amantadina, aminoglucosidos, clorpropamida, cimetidina, digoxina, furosemida, litio, metformina, procainamida, ranitidina, vancomicina FÁRMACOS CUYO METABOLISMO HEPATICO SE VE AFECTADO POR LA EDAD : Amlodipino, Clordiacepóxido, Diazepan, Enalapril, Eritromicina, Fosinopril, Imipramina, Levodopa, Lidocaina, Morfina, Nifedipino, Nortriptilina, Fenitoina, Piroxicam, Propanol, Quinidina, Teofilina, Triazolam, verapamilo UTILIZAR CON PRECAUCIÓN

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SIADH FACTORES ASOCIADOS A SIADH y/o HIPONATREMIA : Con la edad se deteriora la capacidad para conservar el agua y para mantener el equilibrio del Na; factores que determinan el VLE. La sed y la secreción de ADH controlan la homeostasis del agua. La sensación de sed está disminuida. El organismo del anciano tiende a secretar ADH incluso con una tonicidad sanguínea baja HIPONATREMIA CON ORINA HIPERTÓNICA EN RELACIÓN AL PLASMA (HIPERNATRIURIA A PESAR DE HIPONATREMIA) BUN, CREAT, AC URICO Y ALBUMINA BAJOS o N. Fº R Y SR NORMAL NA SERICO < 130 mmol/L; OSMO p <270(hiponatremia hipoosmotica) NA EN ORINA > 20 mmol/L; ORINA HIPERTÓNICA(osmo U >100) Y CON DENSIDAD AUMENTADA ( > 1003)

FUNCIÓN RENAL E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Fármaco primario Digoxina Metotrexato Interacc. otro fár. Mec. Efecto clínico Quinidina * Toxicidad Verapamilo * de la Espironolactona * AAS Penicilina Probenecid Quinidina Bicarbonato sódico ** Depres. méd ósea ** Acumulación penic ** Intox por quinidina y ensanchamiento de QRS * Inhibición del aclaramiento renal y extrarrenal ** Inhibición de la excreción renal digoxina

CAMBIOS FARMACODINÁMICOS Modificaciones en receptores : sensibilidad receptor nº de receptores Modificaciones en los mecanismos de homeostasis barorreceptores quimiorreceptores sistema inmunológico centro termorregulador.

Farmacos cuya sensibilidad se altera en envejecimiento Disminución de sensibilidad : beta agonistas y beta bloqueantes furosemida vacunas Aumento de sensibilidad benzodiacepinas y neurolépticos antihistamínicos H 1 metoclopramida (PRIMPERAM) opioides y warfarina agentes dopaminergicos

PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE ANCIANO. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS y EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS

Consideraciones previas. . . • Biomedicalización del envejecimiento. • Polimedicación : más la regla que la excepción. Pluripatología Generosa oferta de medicamentos Demanda de recetas por anciano y familia. • Actitud del anciano para con sus dolencias y medicamentos (“Este fármaco me va bien, como lo voy a dejar. . . ”) • Inicio, seguimiento y control del tratamiento. • Automedicación e incumplimiento.

FACTORES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Disminuyen cumplimiento Aumentan cumplimiento Polimedicación Percepción enf. grave Regímenes complicados Buena explicación Duración prolongada Calendario y recordatorio Miedo a efectos secundar. Cajas con múltiples compartimentos Percepción de ineficacia Deterioro cognitivo Consejos sobre cumplimiento PARECE QUE No influyen en cumplimiento Edad, sexo, raza, educación, severidad de la enfermedad, eficacia o toxicidad Adaptada de Stewart RB et al. Med Clin North Am, 1989.

IMPORTANCIA de la EVALUACIÓN BIOMÉDICA para la TERAPIA FARMACOLÓGICA en GERIATRÍA • Valoración del estado nutricional y de hidratación. • Valoración del estado de la boca y faringe. • Estudio de la función renal. • Evaluación de los órganos de los sentidos. • Análisis detallado de la utilización de medicamentos. “Bolsa de medicamentos” • Incidencia de caídas y sus circunstancias como indicadores indirectos de mal uso de medicamentos y marcador de fragilidad.

E P I D E M I O L O G Í A El 80 -90% de los ancianos consume fármacos Un 30% de los ancianos está sobremedicado Cada anciano consume 4 -6 fármacos crónicamente Un 20% de los ancianos toma medicamentos innecesarios e inapropiados (UTB) Los ancianos consumen 75% del gasto farmacéutico (16% poblacional)

Fármacos más prescritos. ? Analgésicos (AINEs y dipironas) ? Ansiolíticos/sedantes ? Antiácidos ? Antiocoagulantes (Antiagregantes y cumarinas) ? Hipotensores (Diuréticos y vasodilatadores) ? Laxantes ? Antidiabéticos (Orales e insulinas) ? Digoxina ? Antipsicóticos

Fármacos más consumidos por mayores ? Cardiovasculares ? Gastrointestinales ? Psicofármacos ? Analgésicos ? Vitaminas ? Laxantes en el lugar de vitaminas (H Y R)

Reacciones adversas a fármacos “ Todo signo o síntoma no buscado, nocivo o indeseable, que aparece tras la toma de medicamentos a dosis terapéuticas en un paciente”. OMS, 1972. • EXCLUSIONES : tentativa de suicidio, intoxicación accidental, error en la administración y prescripción de fármacos. • IMPORTANCIA : Alta prevalencia y morbi-mortalidad. Entre 4ª y 6ª causas de mortalidad en países desarrollados. • No son RAM : Iatrogénica, efectos no deseados o colaterales , efectos paradójicos.

RAM • RAM tipo A o intrínseca : reacciones más frecuentes, dosis-dependientes, esperadas y con escasa mortalidad. • RAM tipo B o aberrante : Inesperadas, no dosisdependientes, rara aparición y elevada morbi-mortalidad. Rawlins & Thompson, 1981 RAMs GRAVES : compromiso vital, inducen secuelas o lesiones irreversibles o son causa de muerte. Alto impacto económico. RAMs NO GRAVES : Las demás.

RAM • EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA • Intoxicación digitálica (1/4 de las RAM): Mas frecuente si hay hipo Kmia, deshidratación o insuficiencia renal y si se asocia al tratamiento diuréticos. Se caracteriza por trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas, inapetencia), trastornos neurológicos( aliteración de la visión, cefaleas, confusión), tendencia a la bradicardia etc. * Sobredosificación de diuréticos (20% de las RAM): hipotensión, hiponatremia, deshidratación y FRA

RAM • EJEMPLOS DE RAMs GRAVES EN GERIATRIA • Tratamiento con Corticoides a dosis altas: Pueden Ocasionar descompesación diabética, retención de sodio con riesgo de HTA e insuficiencia cardiaca, Hemorragias digestivas, delirium psicosis y osteoporosis y FX. * Tratamiento con AINEs: puede dar lugar a hemorragias digestivas por potencial gastroerosivo asi como a descompensación cardiaca e insuficiencia renal debido a su potencial nefrotóxico

RAM EPIDEMIOLOGÍA * RAM en ancianos incidencia 3 veces mayor que en población general. * Incidencia de RAM en ancianos es del 30% y del 10% en población joven. * RAM de pronóstico grave en ancianos = 40% (20% en resto) * Hospitalización por RAM en ancianos = 12% (5% en resto) * RAM más frecuentes : estreñimiento, diarrea, inapetencia, somnolencia, inestabilidad, hipoglucemia, trastornos de conducta, parkinsonismo, caídas, hipotensión ortostática, toxicodermia.

RAM ETIOPATOGENIA * RAM tipo A : Provocadas por el propio fármaco. Inducidas por fármaco en sangre o en órgano diana por : sobredosis, de eliminación o aparición de interacción farmacológica. * RAM tipo B : Producidas por varios mecanismos : inmunológicos, citotoxicidad, defecto enzimático o causa genética que impide la eliminación correcta.

RAM Factores que facilitan la aparición de una RAM * Género femenino. * Polimedicación. * Número total de fármacos. * Historia previa de RAM. * Prescripción de : AINEs, digoxina, hipno-sedantes, anticoagulantes, citostáticos, antidiabéticos * Afectación hepática y/o renal. * Hipoalbuminemia. Bajo peso corporal. * Factores psicosociales : automedicación, mal cumplimiento, errores en la toma

RAM Factores de riesgo de RAM I. Factores biológicos. II. Factores patológicos. Edad Pluripatología Sexo Severidad del proceso Raza RAM previa III. Factores farmacol. IV. Factores psicosociales Polimedicación Mal cumplimiento Dosis y duración trat. Errores en la toma Tipo de fármacos Automedicación Lázaro del Nogal M, . Reacciones adversas a medicamentos. En Geriatría en Atención Primaria. Barcelona, 1997.

RAM Clínica de las RAM en ancianos Estado confusional agudo Trastornos de conducta Depresión Caídas Incontinencia Estreñimiento Manifestaciones extrapiramidales Inquietud Lesiones cutáneas

RAM Fármacos más frecuentemente implicados • MEDIO HOSPITALARIO : - Digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes, sobredosis de insulina, esteroides, aspirina. • MEDIO RESIDENCIAL : - Tranquilizantes, hipno-sedantes, anticoagulantes, hipoglucemiantes orales, digoxina, aspirina.

RAM INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS “ Posibilidad de que un fármaco altere la intensidad del efecto farmacológico de otro administrado al mismo tiempo” Iipos : • Interacciones fármaco-fármaco. • Interacciones fármaco-enfermedad. • Interacciones fármaco-alcohol. • Interacciones fármaco-nutriente.

RAM INTERACCIONES FÁRMACO -FÁRMACO • Las interacciones F-F suponen , aproximadamente, el 7% de las RAM. Suelen tener pronóstico grave. • Mecanismos de producción : - Farmacocinéticos : aumento o disminución de actividad de los citocromos (3 A 4 y 2 D 6), cambios en el p. H gástrico (alcalinización), competencia renal para excretar 2 o más fármacos a la vez. - Farmacodinámicos : aumento de efectos por potenciación, falta de efectos por antagonismo - Bloqueo o activación de las glicoproteínas Plasm.

RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO de PRONÓSTICO GRAVE Interacción Efecto Verapamilo/propanolol Bradicardia. AINEs/diuréticos Efecto hipotensor reducido Digoxina/tiacidas Aumento toxicidad digoxina IECAs/potasio Antihistamínicos H-1/ADT Aspirina/anticoagulantes Claritromicina/teofilina Amiodarona/digoxina Taquicardia ventricular Ileo paralítico, retención orina, convulsiones Hemorragia Taquicardia, ansiedad Aumento toxicidad digoxina

RAM INTERACCIONES FÁRMACOENFERMEDAD Interacción Enfermedad Alfabloqueantes Inconti. urinaria Anti. H/anticolinergicos Antiespasm/anticoline Anti. DT/anticoline Anfetaminas HBP y estreñimiento Hipertensión Aspirina > 350 Ulcera péptica Beta agonistas Insomnio BZDP vm larga Demencia, síncope, caídas

RAM INTERACCIONES FÁRMACOENFERMEDAD Interacción Enfermedad AINES IRC, IC, HTA, Ulcus Beta bloqueantes Betanecol (psmmt) Antiespasmo/GU Antago. Ca EPOC, DM, IC, EVP, Caídas, sinco HBP y estreñimiento IC Clorpromazina HTO y convulsiones Metoclopramida/tioridazana Corticoides Convulsiones Diabetes, insomnio

RAM INTERACCIONES FÁRMACOENFERMEDAD Interacción ADT Enfermedad Arritmias, bloqueo cardiaco, HTO Teofilinas Diu tiazidicos Sedantes /hipnóticos Relajantes musculares Insomnio Gota EPOC HBP Clozapina (anti. PS) Convulsiones Descongest/desipramida Insomnio Suplementos de K Ulcera péptica

RAM INTERACCIONES FÁRMACO-FÁRMACO Algunos aspectos positivos : - Buscamos a través de una interacción la mayor eficacia terapéutica con el menor riesgo posible para el paciente. -- Ej. : terapia antihipertensiva, antituberculosa, anticancerosa.

EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS Conjunto de signos y síntomas relacionados con la retirada brusca de un fármaco : - Reacción psicológica de la retirada del fármaco o incluso Sd de abstinencia - Empeoramiento de la enfermedad preexistente. -Los F mas relacionados con EARF graves son los cardiovasculares, los del SNC y los gastrointestinales -Los FR más relacionados son pluripatologia, polimedicación, hospitalización y estancias en RA

EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS EN TODO PACIENTE QUE HA ABANDONADO RECIENTEMENTE UNA MEDICACIÓN, HAY QUE PENSAR EN EARF, YA QUE PUEDE CONFUNDIRSE CON UN ESTADO PATOLOGICO DEL ENFERMO - Suspensión de medicación no deseada - Incumplimiento intencionado o abandono - Sustitución entre clases de fármacos -Suspensión de medicación para IQ o pruebas diagnósticas

EARF EFECTOS ADVERSOS DE LA RETIRADA DE FÁRMACOS LOS EARF MAS FRECUENTES SON LA ABSTINENCIA PSICOLOGICA Y LA EXACERBACIÓN DE LA ENFEMEDAD SUBYACENTE NO SE DEBEN RETIRAR BRUSCAMENTEN EN ANCIANOS: - Antihipertensivos, alfabloqueantes, IECAS, antianginosos, diuréticos, digoxina, AINEs, betabloqueantes, benzodiazepinas , antiparkinsonianos, corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos, sedantes e hipnóticos, analgésicos narcóticos, anti. H 2, antipsicóticos, baclofeno (lioresal). . .

Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS Datos epidemiológicos : • 2/3 de los ancianos en residencias toman algún psicofármaco. • Hasta un 7% de los institucionalizados toman 3 o más psicofármacos. • Hasta un 40% de los problemas de salud e ingresos hospitalarios de ancianos guardan relación con el consumo de fármacos de cualquier clase. • Estudios sólidos demuestran que BZD y neurolépticos se usan en exceso en mayores y los antidepresivos se infraprescriben.

Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS En base a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos : - Vd de fármacos liposolubles como las BZD. - Psicofármacos con un solo paso hepático (lorazepan, oxazepan) no se ven tan afectados. Los que tienen varios pasos (diazepam, clordiazepóxido) cambian de forma impredecible y en muchos casos pueden aumentar sus metabolitos activos (diazepam, alprazolam, triazolam, amitriptilina, imipramina, deismipramina, clorpromazina, tioridazina). - Hay variabilidad, incluso, en función del sexo (Alprazolam, desimipramina).

Fármacos no recomendados en PM Elegir otra opción Criterios de Beers Alprazolam > 2 mg/d Dipiridamol Oxazepam> 60 Amitriptilina y combi Disopiramida(Arr) Oxibutinina(aco) Anti. H anticolin. Doxepina(ADT) Pentazocina(Ssgo Alcaloides de Bellad. Flurazepam Fenilbutazona Carisoprolol(Mio. Rlx) Indometacina Pentobarbital o. . . Clorpromazina Sup Fe > 325 mg/d Reserpina Clordiacepoxido y comb Loracepan > 3 g/d Ticlopidina Ciclobenzaprina (YRlx) Meperidina(Dltina Triazolam >0. 25 Diazepam Meprobamato(bz) Zolpidem > 5 Digoxina >125 mg/d Metocarbam (Mio Propoxif(Opi) y d (drmdor)

Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS Efectos secundarios más frecuentes. Anticolinérgicos Extrapiramidales Sedantes Ortostatismo Parkisonismo Caídas Confusión/delirium Discinesia tardía Somnolencia Estreñimiento/impacto Acatisia Confusión Retención orina Trastorno marcha Incontinencia Trastorno de la marcha Sequedad de boca Glaucoma Alt. conducta

Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS Efectos secundarios menos frecuentes. Sd Neuroléptico M Sd. Serotoninérgico Supres BZDz Hipertermia Trast conducta Rigidez y acinesia agitación, inquietud Disfº autonómica Temblor y mioclon. Insomnio, Agitación, Ansied, Confusión Temblor Disforia SCA Diarrea fiebre Aumento de CPK HTA, sudoración • relac. con fenotiacina Trast coordinac e Largal¡gtil y sinogan. . . ) Hiperrreflexia * tto dantroleno o Bromocriptina ? ? * st ISRS+IMAO Alteraciones sensoriales, Trastornos G-I, Parestesias, Convulsiones, Psicosis. . .

Una mención especial : los PSICOFÁRMACOS Elección de un psicofármaco • No siempre hay estudios sólidos para uso en ancianos, sobre todo en los muy mayores y en los polimedicados. ¡ Ojo con estrategias comerciales ! • ANTIDEPRESIVOS : de preferencia ISRS a dosis bajas y evitar los de Vm larga. Si ha de usarse ADT evitar amitriptilina; usar nortriptilina o desimipramina. Uso de trazodona. • BENZODIAZEPINAS : usar las de Vm corta o intermedia : lorazepam, oxazepam , quizá, alprazolam. NO USAR diazepam en mayores. • NEUROLÉPTICOS : dosis muy bajas. No mezclar más de uno. De elección atípicos. En SCPD risperidona.

¿ Cómo mejorar la prescripción en ancianos ? • Auditorías Inconvenientes • El Programas de intervención con aplicaciones sistema más adecuado para mejorar la calidad • Cuando dejan de aplicarse dejan de tener efecto. informáticas. de prescripción en ancianos es cambiar los • Son caras de y requieren personal hábitos prescripción del especializado. médico y esto se a través de • consigue No bien aceptadas porlaelformación médico quecontinuada se siente y el incentivo controlado y limitado en suprofesional. libertad de prescribir.

Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos. 1. Antes del tratamiento debe realizarse el diagnóstico de la enfermedad y conocer el estado personal y social del paciente. 2. Obtener los antecedentes medicamentosos del paciente y familia para evitar aparición de RAM. 3. Es importante conocer la farmacología de los fármacos que se usan (vale más pocos fármacos y conocidos que usar muchos y mal) Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview. En : Drug treatment in the elderly

Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos. 4. Es preferible comenzar con dosis bajas de fármaco e ir aumentando en base a la respuesta. 5. El régimen de dosis debe ser el más sencillo posible. 6. Los fármacos deben revisarse de modo regular, suspendiendo los innecesarios. 7. La aparición de síntomas (y enfermedades) nuevos puede ser causada tanto por un fármaco como por una enfermedad. Modificado de : Geriatric clinical pharmacology : An overview. En : Drug treatment in the elderly

Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos. 1. No todos los padecimientos necesitan fármacos 2. Reducir al mínimo necesario el número de fármacos 3. Disminuir la dosis total de fármaco en 24 h. 4. Aumentar los intervalos inter-dosis 5. Monitorizar las tasas sanguíneas siempre que se pueda OMS, 1990.

Principios generales de prescripción de fármacos en ancianos. 6. Dar pautas de administración sencillas y claras 7. Asegurar el cumplimiento terapéutico 8. Preferir las formas galénicas líquidas a las sólidas 9. Control frecuente de la medicación 10. Estar atento a la posible aparición de RAMs OMS, 1990.

• El envejecimiento puede alterar el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico de muchas sustancias, haciendo a los ancianos más susceptibles a los efectos negativos de los medicamentos. • La respuesta de los ancianos frente a los fármacos es distinta a la que presentan pacientes de menor edad.

• Incumplimiento, automedicación, polipatología y polifarmacia son muy frecuentes y modifican el efecto esperado de los fármacos. • Hemos de ser cuidadosos a la hora de seleccionar y ajustar tratamiento en base a todas las especificidades y peculiaridades del anciano, pero , en modo alguno, hemos de caer en el “nihilismo terapéutico” e infrautilizar recursos farmacológicos eficaces.

SINDROME CONFUSIONAL (SCA) DELIRIUM • Trastorno orgánico cerebral • Generalmente transitorio, de presentación brusca y curso fluctuante • Cumple criterio de Sd G (GGG); plurietiologico, infradiagnosticado, alta morbimortalidad… • Se presenta como cuadro típico delirante en individuos con reserva cerebral limitada, cuando aumentan las demandas metabólicas

SINDROME CONFUSIONAL características • Trastorno global de la Fon. Cognitiva (pensamiento, percepción, memoria …) • Alteración de la atención o estado de alerta • Acompañado de delirio, alucinaciones y desorientación • Alteración de ritmo vigilia sueño

FORMAS CLINICAS • SCA HIPERACTIVO (predomina agitación psicomotriz) • SCA HIPOACTIVO (predomina inhibición , somnolencia, apatía …) • FORMAS MIXTAS (alternan las dos situaciones)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • DEMENCIAS • DEPRESIONES • CONSUMO DE SUSTANCIAS • OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS • …

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV 1 - Alteración de la conciencia con dificultad para centra dirigir o mantener la atención debidamente 2 - Cambio en la función cognitiva o alteración perceptiva 3 - Los síntomas se presentan en corto espacio de tiempo y suelen fluctuar 4 - Demostración clínica de causa subyacente Los trastornos no se explican por demencia

CUESTIONARIO DE CAM (Confusional Assesment Method) • Cambio agudo en el estado mental (referido por familiar u observado) • Síntomas fluctuantes • Desatención • Nivel de conciencia alterado • Pensamiento desorganizado Cumplir los tres primeros y uno más

CAUSAS MAS FRECUENTES DE SCA EN ANCIANOS • • Infecciones (R/U) Intervenciones Q Fármacos Hospitalización o Institucionalización reciente Trastornos HL, Mb o Ntr Hipoxia, Anemia E Neurológica o CV Factores ambientales

FACTORES PREDISPONENTES • Edad avanzada, SCAs previos, • Deterioro cognitivo o demencia previos • DH, Mal. Ntr, Trastorno Mb • Enfermedad grave de cualquier tipo • Depresión , ansiedad • Hábitos tóxicos (alcohol, sustancias. . ) • Alteraciones sensoriales (vista, oído. . ) • Pluripatologia/ Polifarmacia • Estreñimiento, • Medicación psicotropa

FACTORES PRECIPITANTES • Iatrogenia o introducción de nuevo Fco. Supresión brusca etc. • Dolor, fiebre, restricciones F • Cambios de domicilio o situación • Estímulos ambientales (mucho frío o calor, ruido excesivo…) • Hipoalbuminemia, hipoxia, anemia, hipo o hiperglucemia, uremia, tratornos Hl… • Catéteres, sondas o manipulaciones • Impactación fecal

PERFIL DE PACIENTE DE RIESGO • • Los más mayores Ancianos con E grave o comorbilidad Postquirúrgicos (F cadera) Ancianos con déficit sensoriales Pluripatologicos polimedicados Dementes o con SCA previo Hospitalizados en unidades especiales Ancianos itinerantes o recientemente institucionalizados

FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO • Sedantes/Hipnóticos (Diazepam, Alprazolam, Triazolam, Oxacepam, Fluracepam, Fenobarbital e Hidrato de cloral) • Antidepresivos (Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina, Paroxetina. . ) • Anticolinergicos (Difenilhidramina, Atropina, Escopolamina, Oxibutinina, Benzotropina) • • Opioides (Meperidina) Antipsicóticos (Tioridazina, Clozapina. . ) Anticonvulsivos (Fenitoina y Ácido Valproico) Antiparkinsonianos (Amantadina, Selegilina, Triexifenidilo, Levodopa y Bromocriptina)

FARMACOS QUE PRODUCEN DELIRIO • Cardiovasculares (Digoxina, Diltiazen, Monohidrato de Isosorbide, Captopril) • Bloqueantes de los recptores H 2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina) • Diureticos (Furosemida, hidroclorotiazida) • Antibióticos (Cefoxitina, Gentamicina, Clindamicina, Tobramicina, Piperacilina) • Corticoides (hidrocortisona, prednisolona, dexametasoa, orticosterona) • Otros (Codeina, Teofilina, Metildopa, Hidralazina, Hidroxicina, Ciclosporina, Azatioprina…)

TRATAMIENTO del SCA • Identificar y tratar la causa/s • Prevención (evitar F predisponentes precipitantes y vigilar pacientes con perfil de riesgo) • Atención precoz: No farmacológico y farmacológico • Atención a los síntomas (Haloperidol, Risperidona, Quetiapina; no Bz (sólo en abstinencia) ni Tioridazina o Clorpromacina