Fallvorstellung Geburtshilfe Frau E K Sebastiano A G

Fallvorstellung Geburtshilfe, Frau E. K. Sebastiano A. G. Lava Inselspital Bern, Universitäts-Frauenklinik, 6. August 2010

Frau E. K. n n 27. 2. 1987; 1 -0 -0 -1 GE: Am 28. 8. 10 ein gesundes Kind geboren (40 4/7 SSW), durch Sectio caesarea (Eintritt 27. 8. 10 Ambulanz (Sz!!!!), aus Flughafen aus Moskau, Sectio geplant in Russland am 25. 7. 10) ♀, 3180 g, Apgar 9/10/10, p. H Aa. 7, 27; V. 7, 35 aus HUG-GE zu Hause kommt um 3. 8. 10 am 4: 40

Frau E. K. Anamnese: n JL: Sz Oberbauch, gürtelförmig n PA: St. n. Gastritiden (? ) n PA: chr. Hypertonie (? ) n SS: Proteinurie und Ödeme Spät-SS Medi. -Anamnese: 1. Andipal (Analgetikum) 2. Almagel (Antazidum oder PPI) 3. Papzol (β-Blocker)

Frau E. K. Personalanamnese: n n n Unfall Kopf Antihypertensiva Augendruck (? ) chr. Pankreatitiden, i. R. von St. n. Anorexia nervosa (? ? ) Familienanamnese: n bland

Frau E. K. Sozialanamnese: n n 1. 4. 10 mit Herrn Kaufmann verheiratet Im Russland vorher schon verheiratet, Mann reich, hätte sie vergewältigt Suchtmitteln: n Nikotin: n n Alkohol: n n vor der SS viel geraucht (? py), dann nur wenige Zigaretten erlaubt, nach der Geburt keine vorher schon während SS wenig “wie alle” (? !) Andere Drogen: ?

Frau E. K. – kl. Untersuchung n n n Narbe reizlos Uterus -2, druckindolent epigastr. Sz (spontan und DD)

Frau E. K. - RAD CT 28. 7. 10 HUG n Pneumoperitoneum i. R. von St. n. Sectio n Wenig freie Flüssigkeit im Morrison-Pouch n Pankreas n n n Pankreas vom normalen Aspekt Ǿ Cholelithiasis RAD Ǿ AP für Pankreatitis US Oberbauch 3. 8. 10 Insel n Cholecystolithiasis ohne Zeichen einer Cholezystitis: n n n Multiple kleine Konkremente in der GB, teils mit dorsalem Schallschatten. Zarte GB-Wand. Intra- und extra-hepatische GW nicht erweitert, Ǿ Choledocholithiasis Milz im oberen Normbereich linke Niere im oberen Normbereich

Frau E. K. - Labor n 3. 8. 10, 10: 25: n n Hb 118 g/L, HK 0, 35, Ec 3, 74 T/L, Reti ? , Indices Normo-normo (MCV 92 fl, MCH 31 pg, MCHC 340 g/L), RDW 13, 5 (Norm: 11, 514, 5) 3. 8. 10, 2: 45 n n n n Lc 10, 3 G/L (Neutro ↑, Lympho ↓, Segmentkernige ↑) Tc 466 G/L Glucose 6, 30 mmol/L CRP 18 mg/L (10: 25 27 mg/L) Bili. tot 53 μmol/L (d. h. ca. 2 x) Cholesterin, TG: = ASAT, ALAT, AP, γ-GT (151 U/L), LDH, Pankreas-Amylase, Lipase: alle ↑ (Amylase und Lipase massiv: ca. 8’ 000 U/L und 26’ 000 U/L resp. !; ASAT und ALAT auch (ca. 350 U/L und 230 U/L)

Frau E. K. – Endo (ERCP) n Dx n n n Th n n n rez. bil. Pankreatitis Choledocholithiasis 16: 26 biliäre Sphinkterotomie Steinextraktion Weiteres: n n Ceftriaxon (Rocephin ®) 2 g i. v. für 3 d Cholezystektomie planen sobald Pancreatitis abgeheilt 16: 40 (3. 8. 10)

Epidemiologie Gallensteine n Sonographische Prävalenz (Ko CW et al, 2005) n n II Trimenon III Trimenon 4 -6 Ww post partum Komplikationen: Komplikationen 0, 16 % n n GS-Koliken biliäre Pancreatitis n Eddy et al 2008: n n n 5, 1% 7, 9% 10, 2% (72/46’ 075) N=45 (62, 5%) N=18 (25%) (Swisher SG et al, 1994) ca. 2/3 1/4 0, 04% 3/10’ 000 0, 03% 66% biliärer Ursprung (bessere Outcomes!) akute Cholecystitis [N=9 (12, 5%)] 1/8 Wenn CHIR, CHIR dann im II. Trimenon Ko CW et al. , Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology 2005; 41: 359 Swisher SG et al. , Biliary disease duringe pregnany. Am J Surg 1994; 168: 576, zitiert in Up. To. Date Eddy et al. , Pancratitis in Pregnancy: a 10 year retrospective of 15 Midwest hospitals. Obstet Gynecol 2008, 112(5); 1075 -1081

Pathogenese, PPH n Cholelithiasis: 6 F’s n n Female; Fertile; Fair (helle Haut); Fat; Forty (Alter > 40 J); Family ♀: ♂ = 2 -3 : 1 Risiko ~ Parität Female sex hormones (< Surf. Med 2. Auflage, 2009; S. 480) (< Harrison’s 17 th ed. ; Part 13, Chapter 305) n ↑ Hepatic lipoprotein receptors ↑ Uptake of dietary cholesterol ↑ Biliary cholesterol secretion ↓ Bile salt secretion n ↓ Conversion cholesterol cholesteryl-esters n n n (megalin) (SR-BI; NPC 1 L 1) (ABCG 5/8, ASNT, OATP-A, CFTR, MDR 1, AE 2) (frei interpoliert aus Portincasa et al 2008) ↑ Lithogenizytät ↑ Kristallisation und Prezipitation Portincasa P et al. (2008), Coordinate Regulation of Gallbladder Motor Function in the Gut-Liver Axis; Hepatology 47(6) Nakagaki M, Nakayama F. (1982), Effect of femalesex hormones on lithogenicity of bile. Jpn J Surg. 1982; 12(1): 13 -18

Wang HH et al. , 2006 n ↑ Estrogen receptor α ↑ cholesterogenesis ↑ biliary hypersectretion Wang HH et al. (2006); Overexpression of estrogen receptor α increases hepatic cholesterogenesis, leading to biliary hypersecretion in mice. J Lipid Res 47: 778 -786

Pathogenese, PPH n ausserdem: Gallenblase-Motilität

BS CYP 7α SHP FGR 4 FGF 19 contraction c. AMP FXR CCK Adaptiert und vervollständigt aus: Portincasa P et al. (2008), Coordinate Regulation of Gallbladder Motor Function in the Gut -Liver Axis; Hepatology 47(6) FGF 19

Kline LW & Karpinski E, 2005 Nifedipin: ähnlicher Effekt n PKA n PKG n c. AMP n Protein tyrosin kinases n IP 3 G Proteine! Kline LW, Karpinski E (2005); Progesterone inhibits gallbladder motility through multiple signaling pathways. Steroids 70: 673 -679)

Zusammenfassend: n G Proteine pathways sind dysreguliert n Xiao et al 1999: n n Down-regulation of Contraction signalising GProt. Up-regulation of Relaxiation signalising G-Prot. Xiao ZL, Chen Q, Biancani P, Behar J (1999). Mechanisms of galbladder hypomotility in pregnant guinea pigs. Gastroenterology; 116(2): 411 -419

Take home messages n Einflüsse der SS auf Gallenblase n Weibliche Hormone Gallensteine: 1. 2. n n SS: ↑ Risiko für Gallensteine Risiko bleibt ↑ für 5 J nach der SS Komplikationen: selten (0, 16%), meistens (85%) konservativ behandelbar (aber ev. Rezidive, 69%) die Klinik ist wichtiger!!!! n n n Bile lithogenicity ↑ (Nakagaki M & Nakayama F. , 1982) Gallenblase-Motilität ↓ CT HUG Sono Insel: Cholecystolitiasis, aber keine Choledocolithiasis Sprache und Kultur… (Anamnese schwierig!); PSMPSM Hintergründe Nakagaki M, Nakayama F. (1982), Effect of femalesex hormones on lithogenicity of bile. Jpn J Surg. 1982; 12(1): 13 -18

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano Lava www. sebastianolava. ch