FALLA HEPTICA AGUDA Dra Lucia Martnez Hernndez R

FALLA HEPÁTICA AGUDA Dra. Lucia Martínez Hernández R 4 MI

3 • Falla hepática aguda Introducción 2 • Hepatitis fulminante Sinónimos 1 • Falla hepática fulminante

Introducción Falla hepática aguda Síndrome • Encefalopatía hepática • Coagulopatía • Ictericia • Ausencia de enfermedad hepática en las últimas 26 semanas Encefalopatía aguda • Edema cerebral coma muerte Crit. Care Med 2007 Vol 35 No 11

Introducción Falla hepática Hiperaguda Aguda Subaguda • 0 a 7 días • 29 días < 26 semanas • 8 a 28 días

Epidemiología Grupo de estudio para falla hepática fundado en 1997 2000 personas afectadas por año en los EUA en el año 2005 6% de muertes por enfermedad hepática 7% de trasplantes hepáticos Mortalidad varia desde el 30 hasta el 100%

Epidemiología

Epidemiología Trasplante hepático ha mejorado la supervivencia Si el paciente sobrevive Completa recuperación de la función hepática Diferencias geográficas Drogas Europa Y Norte América Viral Países subdesarrollados

Causas de mortalidad 2008

Trasplantes en México

Patogénesis Varias causas Apoptosis FHA Necrosis • No ATP • Caspasas • FNT y ligando Fas • ON derivado de neutrófilos • Citocinas IL 10, IL 12, IL 5 • Utiliza ATP

DHL, AST, ALT Daño oxidativo e incapacidad de metabolizar sustancias tóxicas Transporte de bilirrubinas alterado colestasis e hiperbilirrubinemia Pérdida de cels. Kuppfer > Riesgo de infecciones Zona central del hígado > susceptibilidad a daño isquémico P a tog é n e s i s Pérdida de integridad de la membrana celular, ruptura y liberación de enzimas hepáticas

Patogénesis Toxinas endógenas acumuladas en FHA Amonio Aminoácidos aromáticos Ácidos biliares Bilirrubina Substancias similares a la digoxina Benzodiazepinas endógenas Indoles Mercaptanos Ácidos grasos de cadena corta ON Fenoles Prostaciclinas Triptanos

Patogénesis HIC Amonio Amidación de glutamato formado en astrocitos Producción de glutamina Estrés osmótico IC • Osmol orgánico intracelular • Edema y liberación de K Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99 -114

Fisiopatología Toxinas SRIS Aumento de citoquinas proinflamatorias IL-2, IL-4, IL-6, IL 8 - 10 IGN gama Inflamación Apoptosis Necrosis hepática

Etiología ETIOLOGIA Toxinas Vascular Viral Metabólico Autoinmune

Toxinas • ACETAMINOFEN ( N- acetil-p aminofenol) • Causa más común de lesión hepática ( necrosis) • ALF Study Group • 51% en 2003 • Dosis dependiente: Ingestión mínima de 4 g • Dosis terapéuticas 90 % conjugado a ácido glucurónico en el hígado • Excreción urinaria • 5% oxidación N- acetyl- Benzaquinona (tóxica) CYP 2 E 1

Etiología NABQ conjugación con glutatión 4 Estadios clínicos Depleción de glutation acelera daño hepático 0 -24 hrs Asx 24 -72 hrs Evidencia hepatotoxicidad 72 -96 hrs Anormalidades más graves 7 -14 días Recuperación N- acetylcysteina restaura depósitos de glutatión Dosis carga 140 mg/kg, mantenimiento 70 mg/kg cada 4 hrs por 17 dosis o INR <1. 5 Lesión en zonas centrales del hígado con espacios porta preservado Recuperación en más del 80% con NAC

N-acetil cisteína restaura depósitos de glutatión

Etiología HONGOS: Amanita phalloides Amanita virosa Toxina estable al calor Síntomas GI Daño hepático grave Mortaldiad 10 -30% Tx con Penicilina G, silibinina

Hepatitis alcohólica Semanas después de haber cesado el consumo Más común de 40 a 60 años Ictericia de inicio súbito Fiebre Ascitis Pérdida de musculatura proximal Encefalopatía Hepatomegalia Hepatalgia AST >2 veces su valor normal AST/ALT 2: 1 Elevación de: Leucocitos Neutrófilos BT INR Cr (mal pronóstico)

Patología • Esteatosis • Esteatohepatitis con infiltrado polimorfonuclear o mixto • Hepatocitos en forma de balón • Cuerpos de Mallory (infiltrados eosinofílicos intracelulares) • Fibrosis con distribución perivenular, perisinusoidal y pericelular Clin Liver Dis 10 (2006) 219– 237

Pronóstico Maddrey • Identifica pacientes que pueden beneficiarse del uso de esteroides • Resultado > 32 junto con encefalopatía correlaciona con • Mortalidad a corto plazo (50%) • Debe considerarse el uso de esteroides MELD • Resultados • > 11 supervivencia 45% a 30 días • >11 supervivencia 96% • >21 supervivencia 20% • Sensibilidad similar pero mayor especificidad Am J Gastroenterol 2008; 103: 2747– 2756 Clin Liver Dis 10 (2006) 219– 237

Pronóstico Glasgow Alcoholic Hepatic Score (GAHS) • Resultado > 9 se recomienda uso de esteroides • Supervivencia a 84 días de 59% vs 38% sin tratamiento Lille score • Información pretratamiento + seguimiento en los niveles de bilirrubina en un curso de 7 días de tratamiento con esteroide • Determina cuando suspender esteroides si no hay respuesta al tratamiento ABIC score • [(edad × 0. 1) + (BT× 0. 08) + (Cr× 0. 3)+(INR× 0. 8)] • Valores que van de 4. 9 a 12. 26 • Corte 6. 71 Am J Gastroenterol 2008; 103: 2747– 2756 Clin Liver Dis 10 (2006) 219– 237 N Engl J Med 2009; 360: 2758 -69

N Engl J Med 2009; 360: 2758 -69

Etiología OTROS TÓXICOS Ketokonazol Isionacida Acido valpróico Amiodarona

Etiología Metabólicas • Enfermedad de Wilson • Anillos de Keyser. Fleischer (30 -50%= • IRC+ anemia hemolítica • Cobre sérico >200 mcg • Niveles de ceruloplasmina

Etiología Hígado graso del embarazo Tercer trimestre 50% preeclampsia Síndrome de HELLP Hemólisis PFH alteradas Trombocitopenia

Virales Hepatitis aguda Hepatitis A, B, E Herpes Simple Varicela zoster CMV Ebstein Bar

Etiología Vasculares Síndrome de Budd-Chiari Hepatitis isquémica hígado de choque) Enfermedades infiltrativas veno- oclusivas como Linfomas (

Autoinmunes: • 30% no tienen marcadores • Anticuerpos anti-nucleares, anti-músculo liso, microsomales de hígado riñón • Otros : Antiasialoglicoproteína • Tx. Con dosis altas de esteroides • Biopsia es Dx.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones clínicas Pérdida de función hepatocelular Síntesis de proteínas Metabolismo intermedio Detoxificación Inicialmente Náusea Vómito Mal estado general Ictericia La lesión hepatocelular da lugar a Incapacidad de eliminación de bilirrubinas Disminución de la síntesis de factores de coagulación I, II, V, VII, IX y X Disminución de la síntesis de glucosa Generación de lactato como resultado de la glicolisis anaerobia.

Manifestaciones clínicas Ictericia Coagulopatía Acidosis metabólica Encefalopatía Hipoglucemia

Manifestaciones clínicas ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: • Criterio de definición de falla hepática aguda • En relación con edema cerebral • Presente en 80% de pacientes que mueren por falla hepática aguda y en casi todos los pacientes con coma • Hipoperfusión cerebral e hipoxia • Daño cerebral no reversible • Muerte cerebral

Encefalopatía hepática

Manifestaciones clínicas COAGULOPATIA • Hígado principal sitio de síntesis de factores de coagulación y de proteínas • Coagulopatia multifuncional • fibrinòlisis, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia y CID • 20% de los pacientes • Monitorizados con cuenta de plaquetas, hemoglobina, INR, nivel de fibrinogeno y factor V

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Evaluación clínica Historia clínica EF Datos de encefalopatía Reconocimiento precoz Datos de hepatopatía crónica Angiomas en araña Ascitis Hepatolmegalia Esplenomegalia Equipo multidisciplinario Reflejos

Laboratorio

Tratamiento multidisciplinario

Tratamiento

Tratamiento en la UTI Soporte general HIC/ Edema cerebral Encefalopatía /Hiperamonemi a Complicaciones Disfunción circulatoria Sepsis Hemorragia Falla Orgánica múltiple Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the US ALFSG. Crit Care Med 2007 Vol 35, No 11

Muerte 1 • Edema cerebral 2 • FOM 3 • Sepsis Mortalidad del 33%

Hipertensión intracraneana y edema cerebral Hiperamonemia SRIS Pérdida autorregula ción cerebral HIC y EC

Edema cerebral Amonio > 150 -200 mg/d. L (Herniación) Encefalopatí a grado 3 y 4 Factores asociados a edema cerebral SIRS y Vasopresores Progresión hiperaguda

Principios generales tratamiento en HIC Disminuir estímulos externos Elevación de la cabeza a 30 grados Evitar la rotación y/o flexión del cuello Fiebre controlarse por medios físicos PIC < 25 mm. Hg TAM adecuada para lograr PPC 50 -80 mm. Hg Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)

Principios generales de tratamiento Mantener al paciente euvolémico Corregir alteraciones ácido base e hiperlactatemia Controlar los niveles de glucosa Hipercapnia debe evitarse Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)

Monitoreo invasivo PIC • Medida objetiva • PIC > 40 mm. Hg • PPC <40 mm. Hg por 2 horas • Herniación cerebral • No ha demostrado mejoría en la supervivencia • Hemorragia 10 -20% > intraventriculares • Invasivo

Tratamiento de la HIC y edema EVITAR FIEBRE • MEDIOS FÍSICOS • NO AINES • NI PARACETAMOL • ** FIEBRE SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO PIC Y PPC • POSICION CABEZA NEUTRAL A 30 GRADOS • PAM MATENER PPF 50 -80 MMHG METABÓLICO • PCO 2 30 -40 MMHG • EVITAR HIPER/HIPOGLICEMIA • EVITAR HIPONATREMIA • HIPERLACTATEMIA • EDEMA CEREBRAL EDEMA CITOTÓXICO • NO UTILIZAR CORTICOESTEROIDES

Tratamiento de la HIC y edema Manitol primera línea y en bolos • 0. 25 -5 g/kg en bolo (repetir si es necesario) • Osmolaridad sérica < 320 m. Osm/L • PIC > 25 mm. Hg • No en insuficiencia renal (veno hemofiltración) Soluciones hipertónicas no evidencia • Bolos repetidos • Na sérico (145 -155 m. Eq/L)

HIC refractaria a manitol Coma barbitúrico • Reduce el metabolismo cerebral • Pentobarbital 3 -5 mg/kg dosis carga y continuar con infusión de 1 -3 mg/kg/h • Efectos adversos: hipotensión, hipotermia, inmunosupresión, hipokalemia, coma prolongado

HIC refractaria a manitol Indometacina • 25 mg IV en un minuto • Disminuye la PIC y aumenta la PPC • Disminuye la temperatura cerebral • Inhibe la ciclooxigenasa endotelial

Tratamiento de la HIC Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99 -114

Hipotermia terapéutica • Disminuye metabolismo energético cerebral • Suprime actividad convulsiva subclínica • Normaliza el flujo sanguíneo cerebral y la autorregulación • Reduce la liberación de amonio hacia cerebro • Disminuye la glicólisis anaerobia y estrés oxidativo de los astrocitos • Disminuye glutamato extracelular Elevaciones refractarias de la PIC Hipotermia moderada (32 -33ºC)

Hipotermia terapéutica Complicaciones • Arritmias • Infecciones • Hemorragia • Alteraciones electrolíticas • Hiperglicemia • Alteración en el metabolismo de medicamentos

Falla respiratoria Encefalopatía grado 3 VMI Previene aspiracón SDRA se desarrolla comunmente Hiperventilación profiláctica no modifica el desarrollo del edema PEEP alto incrementa PIC El más bajo posible Volumen corriente 6 ml/k y Presión plateau < 30 cm H 2 O

Sedación y analgesia Agitación y dolor incrementan la PIC Agentes de corta duración • Retraso en metabolismo Fentanilo en bolos para tx dolor • No morfina ni meperidina Propofol: disminuye flujo cerebral y PIC • 80 mg/k/min No benzodiacepinas aumentan GABA exacerba encefalopatía

Tratamiento hemodinámico CHOQUE Hipotensión con GC alto y RP disminuidas Resucitación con líquidos Vasopresores para mantener TAM > 50 mm. Hg y PPC 50 a 80 mm. HG Norepinefrina Insuficiencia adrenal ocurre frecuentemente Hidrocortisona (300 mg/día) DISFUNCION CARDIACA Aumento de troponinas en relación con mayor encefalopatía y mayor mortalidad 75% de los px Arritmias, incremento de la mortalidad Biomarcador pronóstico

Disfunción hematológica Hemorragía es poco común Vitamina K profiláctica 10 mg IV DU Transfusiones profilácticas no recomendadas EAP Previo a colocación de catéteres o que esten sangrando INR 1. 5 Plaquetas> 50 mil mm 3 Plasma fresco congelado (Factor 7 activado) Fibrinógeno menor a 100 mg/d. L Criporecipitados Factor VII activado 40 mg/kg Contraindicaciones: IAM, EVC, angina inestable en 2 semanas previas, TVP activa, Budd Chiari, embarazo

Falla renal Causas • Isquemia por hipotensión • Necrosis tubular aguda • Síndrome hepatorrenal • Daño tóxico directo • Nefropatía por contraste Tratamiento Establecer el estado de volemia para evitar aumento del edema con las maniobras Empeoramiento de la función renal y acidemia hemofiltración continua veno-venosa

Infecciones Causa más importante de morbimortalidad en los pacientes con FHA • Traslocación bacteriana por alteración de células de Kuppfer • Pulmón, tracto urinario y sangre • Estafilococo, Estreptococo y bacilos gram negativos • Candida en más de 1/3 • Sepsis relacionada a catéter

No antibióticos profilácticos, no impacta en la supervivencia Hemodinámicamente inestable con hipotensión refractaria SIRS Policultivos, Rx de tórax CEFALOSPORINAS 3ª GEN Antifúngicos Px. Con ab previos o IR Infección asociada a catéter Vancomicina Evitar aminoglucósidos

Nutrición Estado catabólico Hipoglicemia por pérdida de glucógeno almacenado y alteración de gluconeogénesis Aumento de la insulina circulante Soluciones glucosadas si el paciente esta en AHNO • Evitar hiperglucemia PIC Oral, enteral o parenteral • 25 -30 kcal/k/d • Evitar glutamina • Proteína 1 g/k/d

VALORACIÓN PARA TRASPLANTE

Trasplante hepático FHA Tx. Médico No respuesta a Tx Trasplante

Valoración hepática La sola presencia de un factor de riesgo en ausencia de toxicidad por acetaminofen hace necesario el transplante hepático Falla hepática por acetaminofen • mortalidad del 55% Grupo francés considera los niveles de factor V como el principal predictor

Criterios para trasplante hepático

Terapia de soporte hepático

Dispositivos de soporte hepático • Hepatocitos 10 10 Bioartificiales Artificiales • Humanos de dificil crecimiento • Porcino, ingeniería genética • Dispositivos extracorpóreos • Albúmina • MARS

Hígado bioartificial (BAL) • 171 pacientes • Fulminante y subfulminante • Sobrevida significativamente alta en la población con BAL Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Trial of a Bioartificial Liver in Treating Acute Liver Failure. Ann Surg 2004; 239: 660– 670)

MARS • Modelo no biológico desarrollado en 1993 • Aplicado por primera vez en humanos en 1996 • Se basa en los principios de diálisis • Filtración • Absorción MARS • Membrana impregnada de albúmina por la cual pasa la sangre del paciente • Permite el intercambio de sustancias hidrosolubles y toxinas ligadas a proteínas • Membrana retiene tóxinas y posterirmente pasan a solución dializante con albúmina humana al 20%

MARS

Indicaciones INDICACIONES PARA MARS Falla hepática aguda sobre crónica complicada con • Ictericia progresiva ( BT > 20 mg/d. L, relativa 12 mg/d. L • Encefalopatía hepática grado 3 ó 4 • Insuficiencia renal Cr >1. 5 mg/dl y/o oliguria a pesar de terapia estándar por 2 -3 días Falla hepática aguda Esteato hepatitis alcohólica severa ( Maddrey >32) Disfunción injerto después de trasplante Falla hepática post hepatectomía Colestasis con prurito intratable Colestasis intrahepática progresiva asociada con falla renal

MARS Contraindicaciones • Pacientes con coagulopatía • INR < 2. 3 • Plaquetas < 50, 000 • Sepsis activa Costo • Mínimo de 3 sesiones • 9 a 15 mil euros

Prometeus Combina la remoción de sustancias ligadas a la albúmina y sustancias hidrosolubles Se basa en la separación y fraccionamiento del plasma Filtración selectiva de albúmina NATIVA a través de una membrana permeable

PROMETEUS Albumina filtrada pasa a un segundo circuito Purificada y regresada al plasma Primer reporte de caso en un hombre joven con IHA por intoxicación por cocaína