FALLA HEPATICA FULMINANTE Marco Arrese Departamento de Gastroenterologa

FALLA HEPATICA FULMINANTE Marco Arrese Departamento de Gastroenterología Abril 2001

Definición • Alteración intensa y súbita de la función del hígado que se manifiesta con ictericia y es seguida de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de daño hepático previo. • Hasta 24 semanas (falla hepática subfulminante) • Se prefiere falla hepática aguda (FHA).

Introducción – Incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones • sintéticas • metabólicas • excretoras – Determina una serie de manifestaciones clínicas estereotipadas. – La insuficiencia hepática aguda se da en un hígado previamente sano*. *Algunos autores consideran en este grupo una descompensación de una patología hepática crónica.

Características de la falla hepática aguda según presentación. » Hiperaguda Aguda Subaguda • Tiempo Ictericia. Encefalopatía 1 sem. > 1 y ² 4 sem >4 y ² 12 sem. • Pronóstico Moderado Malo • Encefalopatía Sí Sí • Edema Cerebral Frecuente • T. Protrombina Prolongado • Bilirrubina Menos elevada Elevada Sí Infrecuente Menos prolongado Elevada

Etiología • • • Es vital en el pronóstico y tratamiento Varía según el país y contexto epidemiológico. Drogas son la segunda causa (idiosincratico) Indeterminadas : 28% Causas frecuentes – USA: Hepatitis viral (B) y fármacos (paracetamol). – Inglaterra: Paracetamol y hepatitis virales. – Chile: Hepatitis por virus A

Causas de falla hepática. 1 Hepatitis Viral: Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes Simplex, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6 Influenza tipo B, Virus de fiebres hemorrágicas Drogas: Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibióticos : isoniazida, nitrofurantoína, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina, amoxicilina-ácido clavulánico), Acido valproico, Lovastatina, Fenitoína, Tricíclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuse, Ciclofosfamida, Ectasis, Loratadina, Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc.

Causas de falla hepática. 2 Toxinas: Amanita Phalloides, Solventes orgánicos, Hierbas medicinales Toxinas bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias) Misceláneas: Hígado graso agudo del embarazo, Síndrome HELLP, Hepatitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardiaca derecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metástasis, Malaria, Tuberculosis, Síndrome de Reye, Enfermedad de Wilson Indeterminadas

Presentación clínica • Paciente con un cuadro ictérico • Asociado a síntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas y vómitos • Progresa hacia un compromiso de conciencia variable (encefalopatía hepática) y puede ir a una falla multiorgánica progresiva. • En etapas avanzadas de encefalopatía hepática (estadios III o IV) pueden estar presentes signos clínicos de hipertensión endocraneana. • Velocidad de evolución variable (control clínico seriado).

Etapas de encefalopatía hepática Grado Síntomas Clínicos I Bradi. Psíquico Asterixis Leve EEG Normal Sobrevida 70% Apraxia, alt. sueño II Conducta inapropiada Presente Anormal 60% Sopor leve permanente Presente Alterado 40% lenguage incoherente si coopera 100% Ausente Alterado confusión, sopor leve III IV Coma 100% 20%

Signos clínicos de hipertensión endocraneana - Hipertensión sistólica - Bradicardia - Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración - Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz) - Patrones respiratorios de tronco, apnea

Examen Físico • Equímosis y hematomas (coagulopatía) • Bradicardia y presiones arteriales límites, bien perfundido. • Edema (signo frecuente). • Matidez hepática muy disminuida es un signo ominoso. • Ascitis hasta en un 60% de los pacientes. • Ocasionalmente hipoperfusión tisular y shock. • Buscar estigmas de daño hepático crónico previo.

Laboratorio – Alteración de las funciones excretoras • hiperbilirrubinemia de predominio directo – y sintéticas del hígado. • hiprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbuminemia (generalmente leve). – Como parte de una falla orgánica múltiple puede observarse deterioro de la función renal, acidosis e hipoxemia. – Hígado graso agudo obstétrico : hiperuricemia.

Aproximación inicial • • Diagnóstico precoz Evaluar la posibilidad de daño hepático previo Descartar fármacos y tóxicos Busqueda de etiologías con tratamiento específico. – paracetamol, virus herpes, hígado graso agudo del embarazo. • Criterios de derivación a un centro con disponibilidad de transplante e ingreso a UTI. – Paciente con cualquier grado de encefalopatía. – Paciente con INR>2 • Protección de vía aérea • Aporte continuo de glucosa

Medidas de soporte general • Estricta monitorización : UTI • Medidas de apoyo hasta que el hígado se regenere o se transplante. – Vía venosa central. – Línea arterial – Catéter vesical – Ventilación mecánica. – Catéter de arteria pulmonar – Monitorización de presión intracraneana – Satuiración de bulbo yugular

Medidas específicas • Paracetamol – N-acetil-cisteita • 300 mg/kg iv por BIC/20 h • Dosis inicial: 140 mg/kg vo 70 mg/kg c/4 h por 16 dosis CHILE : ”Mucolítico” para NBZ. 10 g/10 ml

Complicaciones de la falla hepática aguda • • Sistema nervioso central Falla renal Infección bacteriana Alteración circulatoria Complicaciones hemorrágicas Metabólicas (hipoglicemia) Misceláneas (edema pulmonar, pancreatitis, anemia aplastica)

Sistema nervioso central • Edema cerebral frecuente • Primera causa de muerte en encefalopatía grado IV • Signos clínicos de HTEC pueden ser tardíos o ausentes. • Acumulación de sustancias con capacidad osmótica a nivel del SNC • Monitor de PIC (extradural): encefalopatía grado II a IV • Objetivo PIC< 20 mm HG o PPC (PAM-PIC) > 60 mm. Hg • Catéter de oximetría de bulbo yugular • Tecnicas sofisticadas – Doppler transcraneal – 133 -Xenon – EEG continuo

Tratamiento del edema cerebral • Evitar maniobras que causen aumento de la PIC • Reposo controlado • PIC > 20 -30 mm. Hg – Hiperventilación (Pa. CO 2: 25 -30 mm Hg) – Manitol 0, 5 g/kg en bolo – Hemodialisis o hemofiltración. – Coma barbitúrico • Otras medidas

Tratamiento de las complicaciones • Insuficiencia renal – Evitar – Drogas nefrotóxicas – Hipotensión arterial – control del a infección – Albumina iv – Hemodialisis o hemofiltración – Dopamina 2 -4 ug/kg/min ? • – – – Infección bacterianas Manejo higiénico cuidadoso Alto índice de sospecha Cultivos frecuentes Antibióticos empíricos Profilaxis antibiótica parenteral o enteral ?

Tratamiento de las complicaciones • – – – Disfunción circulatoria Cateter arteria pulmonar Línea arterial GSA y lactato Evitar vasoconstrictores Aporte de volumen controlado – Albumina iv ? – N-acetil-cisteina ? • Complicaciones hemorragicas – Hemorragia digestiva alta – Sucralfato o anti-H 2 – Plasma fresco congelado en caso de hemorragia activa o antes de procedimientos. – Transfusion de plaquetas en caso de plaquetopenia

Tratamiento de las complicaciones • Metabólicas – Hipoglicemia – Glicemia seriada cada 1 a 12 horas – Glucosa hipertónica intravenosa – Tiamina – Otras complicaciones – Alcalosis respiratoria – Acidosis metabólica – Bajos niveles de P, Na, Ca, Mg. • Nutrición y sistema gastrointestinal – Aporte inicial 40 -60 gr. de proteínas – Aporte aminoácidos específicos, y ácidos grasos omega-3

Transplante hepático • Única terapia que ha cambiado el pronóstico de la FHF • En centros experimentados la sobrevida es > a 70 % • La decisión no es fácil sobre : – cuales pacientes transplantar – El momento de transplantar • Se han establecido criterios en base a análisis (retrospectivos) – Criterios del King`s College (588 pacientes) – Apache II – Criterios de Clichy Son eficaces en predecir mortalidad

Contraindicaciones para el transplante • Falla orgánica múltiple • Infección no controlada • Daño cerebral irreversible • Seropositividad HIV • Neoplasia extrahepática

Hígado bioartificial

Tx Hepático ¨ Alternativa terapéutica real ¨ 4000 Txs en USA anualmente ¨Sobrevida satisfactoria ¨ Terapia emergente en Chile

Tx Hepático en Chile

Tx Hepático Criterio mínimo de enlistamiento 4 Categoría “B ” Child 4 Sobrevida < 90% en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas empleando modelos pronósticos Lucey MR et al. Liver Transplant Surg 1997: 6; 628 -637

Clasificación de Child-Turcotte Puntos 1 Encefalopatía No/Leve Ascitis No/Leve 2 G 1 -2 3 G 3 -4 Mod. A Tensión Bilirrubinemia* 1 -2 2 -3 >3 Albumina 3. 5 2. 8 -3. 5 <2. 8 Protrombina 1 -4 4 -6 >6 *En CBP o CEP 1 -4 4 -10 >10