FACULTE DE MEDECINE ANNABA Module de gyncologieobsttrique MENACE

FACULTE DE MEDECINE –ANNABA Module de gynécologie-obstétrique MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Dr BELAMRI

OBJECTIFS • DIAGNOSTIQUER UNE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP). • EXPLIQUER LES ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE. • CONAITRE LES PRINCIPES DE PEC ET DE PREVENTION DE LA MAP.

PLAN • INTRODUCTION - DEFINITION • EPIDEMIOLOGIE • ETIOLOGIES – FACTEURS DE RISQUE • DIAGNOSTIC • PRISE EN CHARGE • PREVENTION • CONCLUSION

INTRODUCTION - DEFINITION • MAP = une situation clinique associant: * Contractions utérines efficaces * Modifications cervicales significatives entre 22 -37 SA , conduisant a l’accouchement en absence de traitement 22 SA 28 SA Très grande prématurité 5% 32 SA grande prématurité 10% 34 SA Prématurité modérée 37 SA Prématurité simple 85%

• Complication fréquente, première cause d’hospitalisation en obstétrique. • Prématurité = première cause de morbi-mortalité périnatale.

EPIDEMIOLOGIE • DANS LE MONDE EN 2010 15 MILLIONS PREATURES DONT 1, 1 MILLION DECES. SPONTANEE INDUITE RPM

ETIOLOGIES-FACTEURS DE RISQUE CAUSES DIRECTES CAUSES INDIRECTES Infections • Générales fébriles • Locorégionales: - Génitales - Urinaires • Age : <18 ans - > 35 ans • Antécédent d’AP ou ABRT Causes utérines - Malformations utérines - Déformations : * Gros myomes * Synéchies - Béance cervico-isthmique Causes ovulaires * Surdistension utérine : grossesse multiple, hydramnios • Anomalies placentaires : placenta praevia, HRP • RPM tardif • Milieu socio-économique défavorable • Travail pénible • Tabagisme, alcoolisme

DIAGNOSTIC POSITIF 1 - AU SPAECULUM: parfois membranes protruses visibles 2 - TV: modification cervicale (subjective)

• 3 - Tocographie externe : nombre et intensité des contractions. 4 - Echographie du col utérin : (objective) mesure : * La longueur cervicale (> 25 -30 mm) * Ouverture de l’orifice interne (<5 mm) * Protrusion des membranes 5 - Dosage de la fibronectine foetale

• DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE -Interrogatoire: * Antécédents et histoire obstetricale * Recher les facteurs de risque et les signes fonctionnels évocateurs d’une étiologie. - Examen cliniques: Signes physiques en rapport avec une affection causale - Examens complémentaires : orientés par les éléments précédents: PV, ECBU, hémoculture, échographie utérine volumique…. .

• DIAGNOSTIC DE SEVERITE 1 - COEFFICIENT DE RISQUE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE • CRAP <5, il n’y a pas de risque • CRAP 5 -10 le risque est potentiel • CRAP >10 le risque est certain.

2 - INDICE DE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE < 3 MENACE LEGERE 3 -6 MENACE MODEREE >6 MENACE SEVERE

• Diagnostic différentiel : • Douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme): à type de tiraillement centrées sur le pubis et la racine des cuisses, sans aucun phénomène de durcissement utérins. • Contractions physiologiques du troisième trimestre de ressentir une à cinq contractions par jour, surtout le soir ou après un effort. • Certaines femmes ont un utérus « contractile » avec contractions relativement fréquentes (> 10 / jours) mais irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou • semaines sans modification cervicale notable

PRISE EN CHARGE Le traitement repose sur trois grands principes : • Traitement étiologique: selon la cause • traitement symptomatique: repos + tocolyse • Mesures d’optimisation de l’accueil du prématuré : – la maturation pulmonaire foetale par les corticoïdes, – le transfert inutero en maternité de niveau adapté.

TOCO LYSE CONTRACTION CEDER BUT Prolonger la grossesse le temps de * Instaurer un trt étiologique * administrer une CTCthérapie * Transfert inutéro Contre-indications - Mort in utéro - Malformations fœtales majeures - Retard de croissance sévère - SFA - Chorioamniotite - Métrorragies inexpliquées -Pathologie maternelle sévère - CI de la classe thérapeutique Classes thérapeutiques Bêtamimétiques Inhibiteurs calciques Antagonistes de l’oxytocine

BÊTAMIMÉTIQUES • les plus employés dans le monde. • Leur utilisation est délicate du fait de nombreuses contre-indications et effets indésirables qui peuvent être graves. • Leur tolérance est le plus souvent médiocre. Salbumol (salbutamol) - Voie parentérale en traitement d’attaque puis relais pero - CI: cardiopathie, diabète , hyperthyroïdie, hypo. K+ - Bilan préthérapeutique: ECG, glycémie , ionogramme

INHIBITEURS CALCIQUES • Largement utilisés malgré l’absence d’AMM. • Le plus utilisés Adalate ( nifédipine) par voie orale Loxen ( nicardipine) par voie intraveineuse et orale Les effets indésirables modérés : céphalées, flush, veinite

ANTAGONISTES DE L’OXYTOCINE Atosiban ( Tractocile) exclusivement par voie veineuse • Antagoniste par compétition au niveau des récepteurs spécifiques de l’ocytocine. • Pratiquement sans effets indésirables ni contre-indication (idéal dans les situations d’urgence). • bolus puis dose de charge et perfusion d’entretien • Un des principaux obstacles à son utilisation reste son prix.

CORTICOTHÉRAPIE • A révolutionné le pronostic des enfants nés entre 24 et 34 SA. • Célestène ( bétaméthasone) pendant 48 H • efficacité dans la réduction de la mortalité et de la morbidité néonatale par réduction de l’incidence, et de la gravité de la maladie des membranes hyalines (réduction de 50 %)

TRANSFERT INUTERO

INDICATIONS • Menace légère = Repos +/- tocolyse + bilan et traitement étiologique. • Menace modérée ou sévère= hospitalisation + tocolyse + CTC + taraitement étiologique +/- transfert inutéro.

PREVENTION En cas d’antécédent d’accouchement prématuré un bilan peut comporter : 1 - Malformation utérine: hystérographie ou hystéroscopie diagnostic voir opératoire(section d’une cloison). En cas de malformation inopérable (utérus unicorne ou bicorne), un cerclage prophylactique du col utérin 2 - Recherche et traitement précoce de toute infection. 3 - Cerclage prophylactique en cas de béance cervicale, surtout si les accidents ont été répétés. 4 - suivi rigoureux des femmes à risque ( echo du col)

• l’administration de progestérone retard intramusculaire préventive (250 à 500 mg en une injection IM par semaine) qui permet de réduire le risque de récidive de prématurité( aucun bénéfice en cas de MAP installée). • la prévention de la prématurité repose aussi sur l’identification et la prise en compte des facteurs de risques : amélioration des conditions de vie maternelles, arrêt du tabac et autres addictions. • prévention des grossesses multiples (PMA)

CONCLUSION • L’accouchement prématuré concerne 7 % des naissances mais est responsable de 70 % des décès néonatals. • Le diagnostic clinique de MAP est peu spécifique, mais l’apport de l’échographie du col permet de réduire les hospitalisations et les traitements inutiles. • Le traitement doit être étiologique dans la mesure • du possible. • La première cause de MAP est l’infection, qu’il faut donc recher de manière systématique.

• La tocolyse ne sera envisagée qu’en l’absence de contre-indications materno-fœtales. • Les seules mesures ayant fait clairement la preuve de leur efficacité sur la réduction de la morbimortalité néonatale sont la corticothérapie et l’accouchement dans une maternité de niveau pédiatrique adapté.