FACULTE DE MEDECINE ANNABA Module de gyncologieobsttrique GROSSESSE

FACULTE DE MEDECINE –ANNABA Module de gynécologie-obstétrique GROSSESSE MOLAIRE Dr BELAMRI Maitre assistante en Gynécologie-Obstetrique

OBJECTIFS § Définir la grossesse molaire et ses différents aspects anatomopathologiques; § Enumérer les signes cliniques et para cliniques évocateurs d’une môle hydatiforme; § Comprendre les principes thérapeutiques de la maladie trophoblastique; § Savoir établir une surveillance correcte d’une grossesse molaire après traitement; § Connaître les aspects évolutifs de la grossesse molaire.

PLAN Ø INTRODUCTION Ø DEFINITIONS Ø INTERET Ø EPIDEMIOLOGIE Ø PHYSIOPATHOLOGIE Ø ANATOMOPATHOLOGIE Ø ETUDE CLINIQUE: * DIAGNOSTIC POSITIF * DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Ø EVOLUTION -COMPLICATIONS Ø CONDUITE A TENIR Ø CONCLUSION

1 - INTRODUCTION Les maladies trophoblastiques gestationnelles (MTG) sont des pathologies tumorales liées à la fécondation , caractérisées par une prolifération et une maturation anormale du trophoblaste.

2 - DEFINITIONS La MTG regroupe des affections ayant une expression clinique, biologique et un potentiel métastatique très variables.

Les maladies trophoblastiques gestationnelles (MTG) Môle hydatiforme (MH) Tumeurs trophoblastiques gestationnelles (TTG) ENTITES BENIGNES Môle hydatiforme Partielle (MHP) Môle hydatiforme complète (MHC) LESIONS MALIGNES Môles invasives Choriocarcinomes Tumeurs du site d’implantation (TTSI) Tumeurs trophoblastiques epithelioides (TTE)

A / La môle hydatiforme C’est une hyperplasie hydropique du trophoblaste, caractérisée par une dégénérescence kystique des villosités choriales , elle peut être partielle embryonnée ou complète.

B/ La môle invasive Est observée dans les suites d’une môle hydatiforme, elle est caractérisée par un envahissement du myomètre ou du ligament large par les villosités molaires. C/ Le choriocarcinome est une tumeur agressive, correspondante à une allogreffe tumorale chez la mère dérivée de cellules foetales.

D/ La tumeur trophoblastique du site d’implantation Une tumeur rare du placenta qui envahit le myomètre et les vaisseaux utérins, composée principalement de cellules intermédiaires, avec un très faible potentiel métastatique

3 - INTERET Ø La môle hydatiforme est une pathologie bénigne susceptible de transformation maligne. ØLes TTG ont un fort potentiel métastatique et sont MORTELLES en l’absence de traitement. De ce fait, la reconnaissance rapide de la transformation maligne par une surveillance correcte est fondamentale pour instaurer une prise en charge adaptée.

4 - EPIDEMIOLOGIE Maladie rare avec une grande variation d’incidence dans le monde: - MOLE HYDATIFORME: 1 môle/200 grossesses dans pays en voie de développement versus 1 môle/3000 grossesses dans pays développés Seules 16% des MHC et 0, 5 % des MHP présenteront une transformation maligne - CHORIOCARCINOME USA – Australie – Europe : Sud est asiatique: 01 cas pour 40 000 grossesses 9. 2 pour 40 000 grossesses

5 - PHYSIOPATHOLOGIE A/ CYTOGENETIQUE Aberration chromosomique consécutives à des ‘’erreurs ‘’ lors de la gamétogenèse ou de la fécondation: MOLE COMPLETE = DIPOIDE D’ORIGINE 100% PATERNELLE MOLE PARTIELLE = TRIPLOIDE

B/ FACTEURS DE RISQUE POUR LA MOLE HYDATIFORME 1 - Age extrême de la grossesse : R× 1. 9 (21 -35 ans) VS R× 7. 5 (>40 ans). 2 - Antécédents de môle hydatiforme Risque =1 % après une môle soit R× 10 -20. 3 - Antécédents d’avortements spontanés R × 2 - 3 POUR LE CHORIOCARCINOME 1 - Antécédents de môle complète: Risque x 1000. 2 - Age avancé. 3 - Africains – asiatiques –indiens. 4 - Contraceptions orales au long cours. 5 - groupe A.

6 - ANATOMOPATHOLOGIE MOLE HYDATIFORME COMPLETE MACRO : l’œuf molaire est formé de vésicules de volume variable de 20 - 30 mm parfois visibles à l’œil nu MICRO : La villosité molaire est caractérisée par 3 types de modification constantes : - Hypertrophie du trophoblaste - Une disparition des axes vasculaires - Une dégénérescence hydropiques du stroma conjonctif (œdème généralisé des villosités)

MOLE PARTIELLE Hyperplasie partielle discrète du trophoblaste Mélange de villosités molaires et non molaires associe à une cavité amniotique avec membranes, Cordon ombilical et un embryon généralement en voie de lyse et comportant des malformations.

MOLE INVASIVE Macro: De volumineuses villosités molaires visibles au sein du myomètre ou dans le ligament large. Micro: Les villosités molaires dans la lumière de volumineux vaisseaux utérins, au contact direct de l’endothélium vasculaire.

CHORIOCARCINOME Macro: tumeur constituée de lésions nodulaires hémorragiques, à développement intracavitaire et/ou intramural ; le centre de ces lésions est le plus souvent nécrotique. Micro: Aucune villosité placentaire n’est observée au sein des différentes lésions. La lésion microscopique de base constituée par des lacs sanguins bordés de syncitiotrophoblaste et plus en dehors, de cytotrophoblaste associé à des cellules intermédiaires.

7 - DIAGNOSTIC POSITIF A/ CDD d’une mole hydatiforme: habituellement au T 1 1 - Signes sympathiques exagérés : nausées, vomissements excessifs résistants au traitement. 2 - Métrorragies : signe constant , récidivantes, peu abondantes 3 - Douleurs abdominales: A type de coliques expulsives 4 - Toxémie gravidique précoce. 5 - Examen anapath d’un produit de conception

B/ Examen clinique Spéculum : - Col d'aspect gravide , - Métrorragies, parfois L' expulsion de vésicules molaires. Toucher vaginal combiné au palper abdominal : 1 - Utérus mou , augmenté de volume, plus gros pour l'âge gestationnel le volume est variable d'un examen à l'autre « utérus en accordéon de Jeannin » ) 2 - Absence de ballottement fœtal en cas de MHC. 3 - Au niveau des CDS peut mettre en évidence des kystes ovariens tendus, polylobés généralement bilatéraux : kystes lutéiniques.

C/ Examens para-clinique 1 - Echographie : MHC - Aspect flou en flacons de neige, sans limite nette occupant la totalité de la cavité utérine. - les ovaires sont porteurs parfois de kystes lutéiniques - il n y a pas d'images embryonnaires.

MHP

2 - Biologie : le taux de BHCG est anormalement élevé pouvant atteindre 100 000 à 1 million UI/ l. C’ est un marqueur très fiable lors du diagnostic et de la surveillance de la mole après traitement. Mais un taux plus bas n’exclut pas le diagnostic.

8 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant des métrorragies : - Menace d'avortement banal. - GEU Devant un gros utérus : - Grossesse multiple. - Grossesse sur utérus myomateux. - Erreur du terme.

9 - EVOLUTION / COMPLICATIONS EVOLUTION SPONTANÉE : elle se fait vers l'avortement molaire au du 4è mois de la grossesse, c'est un avortement lent, partiel, hémorragique et incomplet. COMPLICATION : - Infection pelvienne - Accidents hémorragiques - Anémie - Dénutrition L'ÉVOLUTION ULTÉRIEURE est caractérisée par la possibilité de survenue d'un choriocarcinome.

10 - CONDUITE A TENIR: Dés que le diagnostic de grossesse molaire est porté, Il faut assurer une évacuation utérine aussi rapide que possible afin d'éviter les complications hémorragiques:

A/ EVACUATION : - Se fait au bloc opératoire - Sous anesthésie générale , - Par aspiration à la canule (traitement de référence) après dilatation cervicale satisfaisante, sous contrôle échographique afin d’assurer une évacuation utérine la plus complète possible et de diminuer le risque de perforation. - Avec perfusion de syntocinon 10 UI/500 cc de SGI à 5% en fin d’intervention. - La môle sera recueillie, pesée et adressée pour étude anapath.

B/ SURVEILLANCE : Evolution post molaire est imprévisible Surveillance bien codifiée. 1 - Surveillance clinique : - Involution de l'utérus (en 1 à 2 semaines) - Disparition des métrorragies - Diminution du volume des kystes - Recherches des métastases pulmonaire et vaginales

2 - Surveillance échographique : Contrôle échographique de la vacuité vers j 15 avec une 2ème aspiration si rétention > 17 mm 3 - Surveillance biologique : ◦ Elément essentiel = dosage d’HCG / semaine avec établissement d’une courbe de décroissance de l’HCG; jusqu'à négativation confirmée sur 03 taux successifs (au même laboratoire) ◦ PUIS dosage mensuel d’HCG ◦ Si môle complète : pendant 12 mois (6 mois si négativation dans un délai< 8 semaines) ◦ Si môle partielle : pendant 6 mois

Une contraception oestroprogéstatif est préconisée pendant toute la période de surveillance pour éviter l’interférence d’une grossesse débutante

C/ ÉVOLUTION DEFAVORABLE RÉMISSION TUMEUR TROPHOBLASTIQUE GESTATIONNELLE POST MOLAIRE Ø Utérus de taille normale Ø Cycles menstruels normaux sans métrorragies Ø 03 taux hebdomadaires d’HCG -

Critères de diagnostic de TTG post-molaire (CNGOF 2010): - Réascension du taux d’HCG (accroissement d'au moins 10 %) sur au moins 3 dosages hebdomadaires consécutifs. - Stagnation des taux d’HCG sur au moins 4 dosages hebdomadaires consécutifs. - Persistance d'h. CG positifs à 6 mois de l'évacuation utérine - Diagnostic histologique de choriocarcinome

ELIMINER le diagnostic de rétention trophoblastique OU de grossesse intercurrente

CAT devant une TTG : - Echographie pelvienne vaginale +Doppler couleur - TDM thoracique + Radiographie du thorax BILAN D’EXTENSION - TDM hépatique - IRM pelvienne. - IRM cérébrale CALCUL DU SCORE FIGO 2000 <7 TUMEUR A BAS RISQUE MONOCHIMIOTHERAPIE (MTX) ≥ 7 TUMEUR A HAUT RISQUE POLYCHIMIOTHERAPIE (EMA-CO)

11 - CONCLUSION : La mole hydatiforme est une maladie trophoblastique souvent bénigne, mais le risque de la transformation maligne impose une surveillance rigoureuse et bien codifiée basée avant tout sur la biologie. Le diagnostic précoce et la PEC adaptée des TTG garantient une guerison a 100%