FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA EPOC

FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA EPOC Gabriel Tribiño E. MD MSc

Definición Gold 2011 ®Enfermedad prevenible y tratable caracterizada por limitación persistente al flujo de aire que usualmente es progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crónica en las vías aéreas y los pulmones a partículas o gases nocivos.

Otras definiciones ®Bronquiris crónica: Tos y expectoración por al menos 3 meses en c/u de 2 años consecutivos; no necesariamente asociado a limitación de flujo de aire ®Enfisema: Destrucción de alveolos; término patológico una de las varias alteraciones estructurales en EPOC. 3

Factores de riesgo ®Tabaquismo ®Exposición combustibles de biomasa en espacios poco ventilados ®Químicos ocupacionales ®Contaminación ambiental ®Alteración crecimiento pulmón durante gestación o infancia 4

Fisiopatología 5

Indicadores para considerar Dx ®Considerar EPOC, espirometría si alguno de los siguientes en > 40 a : Disnea: progresiva, ejercicio, persistente Tos crónica: puede ser intermitente Producción crónica de esputo Historia exposición fx riesgo Historia familiar ®Espirometría: VEF 1 / CVF pos broncodilatador < 0, 7 confirma limitación persistente 6

Asma y EPOC Asma EPOC Pacientes jóvenes adultos edad media Síntomas sibilancias, disnea variables, nocturnos tos, disnea persistente, progresiva Obstrucción flujo aire variable, reversible persistente, poco reversible Cel inflamatorias TH 2, mastocitos, eosinófilos monocitos, neutrófilos Mediadores Ig. E, IL 4, 5, 13, histamina, PG, LT, PAF LTB 4, TNF-α Hiperreactividad bronquial Sí No Glucocorticoides ++++ ++ Anti. LT, cromonas +++ -7

Evaluación ®Síntomas: COPD Assessment test (CAT): < 10: pocos síntomas >/=10: más síntomas Modified British Medical Research Council (m. MRC): 0 -1: pocos síntomas >/=2: más síntomas ®Grado limitación flujo de aire (espirometría) ®Riesgo de exacerbaciones <= 1 / año: bajo >= 2 / año: alto ®Comorbilidades: CV, depresión, Sd metabólico, disfunc ME, Ca pulmón 8

Clasificación severidad Severidad Leve GOLD 1 Clínica Tos del fumador No disnea o leve – ocasional EF normal Moderado GOLD 2 Disnea +/- sibilancias con ejercicio Tos +/- expectoración Algunas alteraciones EF Exámenes VEF 1 / CVF < 70% VEF 1 pos bd >/= 80% VEF 1 / CVF < 70% 50% <= VEF 1 < 80% Severo GOLD 3 disnea, capacidad ejercicio VEF 1 / CVF < 70% Exacerbaciones frecuentes, 30% <= VEF 1 < 50% calidad de vida Muy severo GOLD 4 Disnea muy severa Signos cor pulmonale Signos falla respiratoria VEF 1 / CVF < 70% VEF 1 < 30% o < 50% con hipoxemia y/o hipercapnia 9

Evaluación combinada de EPOC Paciente Caracterís- Espirometría Exacerbatica ciones/año m. MRC CAT A Bajo riesgo < síntomas GOLD 1 - 2 <= 1 0 -1 < 10 B Bajo riesgo > síntomas GOLD 1 - 2 <= 1 >= 2 >= 10 C Alto riesgo < síntomas GOLD 3 - 4 >= 2 0 -1 < 10 D Alto riesgo > síntomas GOLD 3 - 4 >= 2 >= 10 10

Objetivos tratamiento ®Mejorar síntomas ®Mejorar tolerancia a ejercicio ®Mejorar estatus de salud ®Prevenir progresión ®Prevenir / tratar exacerbaciones ®Reducir mortalidad 11

Manejo no farmacológico ®Dejar de fumar: Recomendaciones Fármacos: nicotina, bupropion ®Eliminar o reducir exposiciones ocupacionales ®Eliminar o reducir exposición combustibles biomasa ®Actividad física ®Vacunación 12

Manejo farmacológico Grupo 1ª línea 2ª línea Alternativa A SA anticolinérgico prn LA anticolinérgico o o LA β 2 agonista o SA β 2 agonista prn SA anticolinérgico SA β 2 agonista Teofilina B LA anticolinérgico o LA β 2 agonista LA anticolinérgico + LA β 2 agonista SA β 2 agonista +/- SA anticolinérgico C ICS + LA β 2 agonista o LA anticolinérgico + LA β 2 agonista SA β 2 agonista +/- SA anticolinérgico Teofilina D ICS + LA β 2 agonista o LA anticolinérgico ICS + LA β 2 agonista + LA anticolinérgico + LA β 2 agonista SA β 2 agonista +/- SA anticolinérgico Teofilina 13

Broncodilatadores ®Beneficios ®SA B 2: salbutamol, terbutalina inicio 5´, duración 4 -6 h ®SA anticolinérgicos: B. ipratropio inicio 15´, duración 6 -8 h 14

Broncodilatadores Medicamento salbutamol Presentación 100 mcg/inh IDM Tab 2 y 4 mg Sln nebulizar 1 ml: 5 mg: 20 gts terbutalina Sln nebulizar 10 mg/ml Tab 2, 5 y 5 mg Bromuro ipratropio 18 mcg/inh IDM Sln nebulizar 1 ml: 0, 25 mg: 20 gts Dosis 2 -4 inh c/4 -6 h máx 12 inh/d 2 -4 mg c/6 -8 h 2, 5 -5 mg en 2 -3 ml SSN c/4 -8 h 2 -5 mg en 5 ml SSN c/6 h 1 -2 tab c/8 h 2 -3 inh c/6 -8 h 0, 25 -0, 5 mg c/6 h 15

Broncodilatadores ®LABAs: > mejoría función y sx , < exacerbaciones, qol vs acción corta mejoría sx nocturnos Medicamento Vía Presentación Dosis salmeterol inh IDM 25 mcg/inh IPS 50 mcg/inh 50 -100 mcg c/12 h formoterol inh IPS 12 mcg/inh 12 -24 mcg c/12 h 16

Broncodilatadores ®B. tiotropio: > selectividad M 1, M 3 vs ipratropio Efecto > 24 h Mejoría sx, función, qol, exacerbaciones Eficacia >= vs LABAs Presentación: IPS, 18µg/d 17

Metilxantinas ®Mecanismo de acción ®Pacientes que no toleran o no pueden usar bd inhalados ®Adición a bd inhalados ®Presentaciones: tab, cap 125, 200, 250, 300 mg. Do: iniciar 200 mg c/12 h ®Titular según respuesta , máx 600 mg/d ®Niveles c/ 6 -12 m 18

Corticoides inhalados ®Mecanismo de acción ®Mejoran síntomas, función, qol, exacerbaciones ®No efecto concluyente sobre mortalidad ni progresión ®Indicación ®No monoterapia Corticoide Dosis baja Dosis media Dosis alta beclometasona 200 - 500 - 1000 - 2000 budesonida 200 - 400 - 800 - 1600 fluticasona 100 - 250 - 500 - 1000 19

Oxigenoterapia (> 1600 m) ®Pa. O 2 reposo <=45 mm. Hg ®Pa. O 2 reposo > 45, < 50 mm. Hg o Sat. O 2 <= 82% con uno o más de: ICC Hcto > 55% Cor pulmonale ®Pa. O 2 diurna normal con hipoxemia nocturna: Pa. O 2 <=45 mm. Hg o Sat. O 2 < 85% (nocturno) ®Pa. O 2 normal en reposo con hipoxemia durante ejercicio: Pa. O 2 <=45 mm. Hg o Sat. O 2 < 85% (ejercicio) 20

Exacerbación ®Evento agudo empeoramiento de los sx más allá de las variaciones diarias habituales ®Sx cardinales: disnea volumen esputo purulencia esputo ®Leve: 1 síntoma cardinal ®Moderada: 2 ®Severa: 3 21

Exacerbación Paraclínicos para evaluar severidad Indicadores de hospitalización Oximetría de pulso marcado en sx: disnea en reposo súbita Gases arteriales si sospecha de falla respiratoria aguda o crónica agudizada EPOC severo subyacente R – X tórax Signos nuevos (edema, cianosis) EKG No respuesta a manejo inicial Hemograma Comorbilidad (IC, arritmias nuevas) Química sanguínea, electrolitos Exacerbaciones frecuentes Edad avanzada Soporte insuficiente en el hogar 22

Manejo ®O 2 para Sat > 90% ®SA B 2 agonistas +/- B ipratropio inhalados ®Corticoide: prednisolona 0, 5 mg/kg/d x 10 - 14 d ®Antibiótico: si 3 sx cardinales; 2 (uno esputo purulento); ventilación mecánica Leve: TMP-S, claritro / azitromicina, cef 2ª G Moderada: ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ac clavulánico, levo / moxifloxacina Severa con riesgo P. aeruginosa: cipro / levofloxacina, β-lactámico contra Pseudomona ®Profilaxis TEV 23