FACULTAD DE MEDICINA CRDOBA Curso 2009 2010 DILATACIN

FACULTAD DE MEDICINA CÓRDOBA Curso 2009 -2010 DILATACIÓN DE ESTENOSIS DIGESTIVAS ORGÁNICAS Y FUNCIONALES TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA DE LOS TUMORES DEL TUBO DIGESTIVO

HISTORIA DE LAS DILATACIONES • Fabricius de Acquapendente (1537 -1619) – Instrumento de cera para desplazar cuerpos extraños a esófago – Lo denominó bujía • Bougiyah: ciudad argelina centro medieval del comercio de cera • Bujías de calibre progresivo – Caucho con peso de mercurio – Plásticas

ESTENOSIS DEL TUBO DIGESTIVO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO ESTENOSIS ESOFAGICAS ESTENOSIS BENIGNAS FUNCIONALES Acalasia ESTENOSIS BENIGNAS ORGÁNICAS Péptica (70%) Cáustica Post-quirúrgica Yatrógenas Post-radioterapia / quimioterapia Post-esclerosis ESTENOSIS MALIGNAS Tumores esofágicos y cardiales Compresión extrínseca (pulmón)

ESTENOSIS DEL TUBO DIGESTIVO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO OTRAS ESTENOSIS RECTOCOLONICAS BENIGNAS Postquirúrgica: Anastomosis colorrectal baja mecánica Post-radioterapia Enfermedad de Crohn NEOPLASIAS DE COLON Y RECTO OTRAS ESTENOSIS MALIGNAS Neoplasias duodenales Compresión por neoplasia de páncreas

ESTUDIO PREVIO A DILATACIÓN • Objetivos – Naturaleza – Localización Ø Elección tipo dilatación – Morfología Ø Evitar complicaciones – Longitud – Calibre • Medios – Endoscopia – Histología – Radiología baritada

ESTENOSIS DEL TUBO DIGESTIVO TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO INDICACIÓN DILATACIÓN ENDOSCÓPICA Bujías Estenosis benigna Balón hidrostático transendoscópico TTS orgánica (*) Balón neumático Acalasia ABLACIÓN ENDOSCÓPICA Láser o Coagulación por gas argón Estenosis maligna INTUBACIÓN ENDOSCÓPICA Endoprótesis Estenosis maligna TOXINA BOTULÍNICA Acalasia (*) También como paso previo a la intubación con prótesis

ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS ESTENOSIS ORGÁNICAS DILATACIÓN CON BALONES TTS Fuerza radial: ¿menos complicaciones? Habitualmente sin guía previa Control endoscópico Diámetro creciente (intervalos 2 -3 mm) Hasta 15 -18 mm Pueden requerirse varias sesiones

Dilatadores balón hidrostático hinchados

Técnica Dilatación Balones A través de Endoscopio

ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS ESTENOSIS ORGÁNICAS DILATACIÓN CON BUJÍAS Dilatadores de diámetro progresivo (intervalos 1 -2 mm) Ejercen fuerza radial y axial Introducidos sobre guía metálica: Control radiológico Reduce complicaciones (perforación) Calibre inicial variable (según el de la estenosis) Calibre final por sesión: Tres dilatadores tras notar resistencia Alivio de la disfagia con 14 -15 mm Pueden ser necesarias varias sesiones

TIPOS BUJÍAS • Vector de fuerza radial derivado de fuerza axial • Tipos – Eder-Puestow: • • Olivas metálicas Calibre progresivo Intercambiables Sobre guía metálica – Savary • • Bujías polivinilo Calibre progresivo Punta afilada Sobre guía metálica Guía disminuye riesgo de perforación

Dilatador Eder-Puestow

ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS ESTENOSIS ORGÁNICAS. RESULTADOS EFICACIA INICIAL : 80 -90% Peores resultados en las cáusticas Rigidez Longitud REESTENOSIS Péptica: Tratamiento con IBP Cáustica: Más frecuente inicialmente (1 -2 años) Obliga a redilataciones COMPLICACIONES Perforación: < 1% Hemorragia

ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS ESTENOSIS FUNCIONALES: ACALASIA OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REDUCIR LA PRESIÓN DEL EEI Alivio de la disfagia Reducción de complicaciones Regurgitaciones y aspiraciones Carcinoma de esófago NO SE RESTABLECE PERISTALTISMO NORMAL

Dilatación Acalasia Balón Rigiflex

Dilatación Acalasia Balón Witzel

ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS ESTENOSIS FUNCIONALES: ACALASIA Balón de diámetro fijo 30 -35 mm Situación en esfínter esofágico inferior Control endoscópico o radiológico Presión de llenado 250 -300 mm. Hg Realizar tres dilataciones de 1 minuto cada una Intención de sesión única

ESTENOSIS ESÁFAGICAS BENIGNAS ESTENOSIS FUNCIONALES: ACALASIA RESULTADOS EXCELENTES/BUENOS Una dilatación 65 -70% 2 -3 dilataciones 80 -85% COMPLICACIONES Perforación: 2% (1 -6 %) Miotomía previa Hernia hiatal Hemorragia Aspiración Reflujo gastroesofágico Control post-dilatación Rx tórax

ESTENOSIS ESOFÁGICAS BENIGNAS ESTENOSIS FUNCIONALES: ACALASIA INYECCIÓN DE TOXÍNA BOTULÍNICA Inyección a nivel del EEI (4 cuadrantes) Reduce la presión del EII: No restablece relajación Respuesta inicial: 70 -80% 1 mes / 40 -60% 6 meses Pérdida progresiva del efecto La mayoría deben retratarse en los 12 -24 meses Complicaciones escasas: Dolor torácico leve Indicación principal: Enfermos con alto riesgo para otras técnicas

ESTENOSIS MALIGNAS ESOFÁGICAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS ABLACIÓN INTUBACIÓN CON PRÓTESIS Tumor exofítico Tumores infiltrativos No circunferencial Circunferenciales Menor 4 -5 cm Fístula esófago-respiratoria 2/3 distales Excepto 4 -5 cm proximales

INDICACIONES PRÓTESIS • Repermeabilizar luz esofágica obstruida por tumor – Tumor tercio medio e inferior – Recidiva tumoral en anastomosis quirúrgica • Sellar fístulas a vía respiratoria Ø Limitación – Tumor a menos de 2 cm. del esfínter esofágico superior

ESTENOSIS ESOFÁGICAS MALIGNAS INTUBACIÓN CON ENDOPRÓTESIS TIPOS DE PRÓTESIS Plásticas Más complicaciones. En desuso Metálicas • Cubiertas Menor crecimiento intramalla Obligadas en fístulas • Sin recubrir ¿Menor facilidad de migración? • Antirreflujo

Guía Dilatación Prótesis Plegada Expansión Expandida Técnica colocación prótesis metálica Liberación

Prótesis cubierta Sistema liberación prótesis metálica Extremo distal

Luz esofágica Fístula

Fístula esófago-bronquial Prótesis

ESTENOSIS ESOFÁGICAS MALIGNAS INTUBACIÓN CON ENDOPRÓTESIS. RESULTADOS ÉXITO TÉCNICO 97 -100% ALIVIO DISFAGIA (parcial/total) Casi 100% MORTALIDAD 30 DIAS 12 -18% SUPERVIVENCIA 100 -120 días CIERRE DE FÍSTULAS Casi 100%

ESTENOSIS ESOFÁGICAS MALIGNAS INTUBACIÓN CON ENDOPRÓTESIS. RESULTADOS COMPLICACIONES PRECOCES Perforación (0. 4%): Maniobras de dilatación previa Radioquimioterapia previas Hemorragia (1 -2%) COMPLICACIONES TARDÍAS Re-estenosis (25%) : Crecimiento tumoral en los bordes Crecimiento intramalla (no cubiertas) Migración (5 -6%) : Radioquimioterapia posteriores Reflujo gastroesofágico: Tumores cardiales

ESTENOSIS MALIGNAS DE COLON Y RECTO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO. INDICACIONES PUENTE A LA CIRUGÍA Cáncer obstructivo PALIATIVO Neoplasia extensa irresecable Enfermo inoperable

ESTENOSIS MALIGNAS DE COLON Y RECTO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO PROTESIS PUENTE A LA CIRUGÍA Causa más frecuente de obstrucción intestinal Presentación con síntomas obstructivos en 8 -29% 50% tienen > 70 años RESECCIÓN Y COLOSTOMÍA • Calidad de vida • Morbilidad de la colostomía • Reconstrucción en 60% Menor necesidad de colostomía Menor tasa de reintervenciones

ESTENOSIS MALIGNAS DE COLON Y RECTO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO RESULTADOS GLOBALES ÉXITO TÉCNICO: 85 -90% Obstrucción marcada: No permite el paso de la guía Sigma redundante Tumores más proximales COMPLICACIONES Perforación: Generalmente asociada a dilatación previa Migración Obstrucción

LÁSER • Objetivo – Destrucción de masa tumoral - Fotoablación • Coagulación y necrosis • Indicaciones – Tumores malignos • Pequeños, superficiales, no infiltrantes - curativo • Grandes - paliativo- • Contraindicaciones – Fístulas – Crecimiento subepitelial – Lesiones muy anguladas

Técnica Fotoablación Láser

LÁSER • Tipos – Nd-YAG – KTP 1064 nm profundidad 14 mm. 532 nm profundidad 4 mm. • Complicaciones – Perforación 5% – Hemorragia 2% – Fístulas – Sepsis Mortalidad 1 %

TERAPIA FOTODINÁMIACA • Bases – Acción radiaciones luminosas sobre molécula – Hematoporfirina se acumula en tejidos tumorales – Luz láser de 630 nm = fluorescencia --- necrosis • Problema – Fotosensibilización cutánea • Evitar exposición a luz solar durante 1 mes

Terapia fotodinámica

ARGON-BEAM • Bases – Chorro de gas Argón – Ionización por campo electromagnético – Corriente alta frecuencia – Efecto de coagulación monopolar sin contacto con el tejido • Desecación por precipitación proteica – Profundidad máxima 2, 4 mm.

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA • Mucosectomía – Tumor limitado a mucosa • Resección endoscópica submucosa – Recto – Colon – Estómago