Facult de mdecine dAnnaba 04me anne mdecine Cours

Faculté de médecine d’Annaba 04ème année médecine Cours de pneumologie Pr. K. DEGH LES PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES (PAC) Legionella pneumophila pneumocoque Service de pneumologie CHU Dorban / Annaba

Faculté de médecine d’Annaba 04ème année médecine Cours de pneumologie Plan de la question (1) 1 - Généralités-Définition: 1 -1/ Définition : 1 -2/ Intérêt du -sujet 2 - Etude anatomopathologique: 3 - Ethiopathogénie: 4 - Etude clinique: TDD / PFLA 4 -1 / signes cliniques: 4 -2/ La radiographie standard du thorax : 4 -2/ Bilan biologique et d’exploration : 4 -3/ La recherche du germe en cause. 4 -5/ Evolution-complication Les suppurations

Faculté de médecine d’Annaba 04ème année médecine Cours de pneumologie Plan de la question (2) 5 - Les formes cliniques : 4 -1/Les formes selon le germe 4 -2/Les formes selon la gravité 6 - Diagnostic différentiel 7 Le traitement 5 -1/ Moyens thérapeutiques 5 -2/ Les indications 5 -3/ Mesures préventives 8 - Conclusion Les suppurations

Définition Ø La pneumonie aigue communautaire (PAC) est une alvéolite due à une infection du parenchyme pulmonaire, par des agents bactériens à tropisme respiratoire caractérisée par : * Un syndrome infectieux * Signes cliniques respiratoires * Opacité pulmonaire à la Radiographie Ø Elles font parti des Infections respiratoires aigues basses Ø Selon le territoire atteint on distingue : les pneumonies, les bronchopneumonies et les infections alvéolo-interstitielles Ø Selon le lieu d’infection on distingue : - les infections communautaires contractées en dehors de l’hôpital - les infections nosocomiales hospitalières.

Intérêt du sujet Ø Affection fréquente : 400 à 600 000 cas /an en France germe. 6ème cause de décès et 1ère par infection. Ø l’évolution est favorable mais parfois grave en fonction du terrain, et de la virulence du Ø La mise en évidence du germe en cause : difficile. Ø Le traitement antibiotique est souvent probabiliste : sur des arguments épidémio - RX- clq avec évaluation de la prescription à 72 h Ø Problème de résistance aux antibiotiques : pneumocoque 30% en Algérie Ø La tuberculose peut prendre un aspect de pneumonie à son début: intérêt des bacilloscopies des crachats.

Etude anatomopathologique l’atteinte infectieuse peut toucher : les alvéoles , les bronchioles Et / ou l’ interstitium. * Alvéolaire ou pneumonie : PFLA Condensation lobaire ou segmentaire évoluant en trois stades: Ø alvéolite œdémateuse (engouement) Ø alvéolite fibrineuse (hépatisation rouge) Ø alvéolite fibrino-leucocytaire (hépatisation grise) * Bronchiolite: Ø associée à l’alvéolite : bronchopneumonie. Ø destruction de l’épithélium bronchiolaire, et infiltration cellulaire de la paroi. l’atteinte n’est pas systématisée. * Pneumopathie interstitielle ou atypique : Infiltration inflammatoire diffuse de l’interstitium.

hépatisation

Ethiopathogénie : 02 modes de contaminations Contamination Aérienne Dans la pneumonie: - Œdème alvéolaire riche en leucocytes - Extension par contigüité par les pores de Kohn et les canaux de Lambert - Processus classiquement limité à un lobe par les scissures mais atteinte plurilobulaire possible - Germes en cause : Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Haemophilus I - Radio Syndrome: Comblement alvéolaire systématisé intéressant les lobes sup et inférieurs droits Dans la bronchopneumonie Aspects radiologiques: -Lésions initialement bronchiolaire plurifocales - Exsudat inflammatoire gagne ensuite les alvéoles péribronchiolaires et se propage aux lobules - Chaque foyer se développe indépendamment des autres puis confluence des lésions - Germes en cause : Staphylocoque aureus, Germes gram -, Mycoplasma pneumoniae

Contamination Hématogène - A partir d’un foyer infectieux à distance - Foyers de capillarite + micro thromboses + Foyers d’infarctus associé à une réaction inflammatoire exsudative alvéolaire Aspects Radiologiques. - Opacités alvéolaires multiples prédominant aux bases - Triangulaires, sous-pleurales, prenant le contraste en périphérie avec nécrose centrale (similaire à l’infarctus) - Puis nécroses multiples.

Staphylococcie Hématogène à la TDM Thoracique

Pathogénie des PAC * Rupture de l’équilibre agression infectieusemoyens de défense * Agent : virulence, charge, épidémie * Hôte: immunodépression; tabac; âge; médicaments

ETUDE CLINIQUE/ TDD : PFLA La Pneumonie franche lobaire aigue : PFLA est la plus typique des pneumopathies microbiennes au point de vue radio-clinique; Son diagnostic est souvent possible au lit du malade. Terrain : splénectomisé, alcoolisme, diabète. . Elle est due au pneumocoque ou streptococcus pneumoniae Ø Début: - Brutal: grands frissons et élévation thermique à 40 ; - Atypique: digestif ou méningé. Ø Phase d'état : « syndrome pneumonique » - Matité franche centrée par un souffle tubaire entouré de râles crépitant. - Accessoirement, douleurs thoraciques et expectoration rouillée. - Erythrose de la pommette, herpes naso-labial,

Radiographie thorax F/P dans la PFLA Opacité systématisée lobaire ou segmentaire avec alvéologramme ou bronchogramme (base droite reposant sur la scissure moyenne) Opacité systématisée du lobe moyen droit

Signes biologiques et d’exploration On peut retenir - l'hyper leucocytose avec polynucléose ↑ taux de fibrinémie. Plus accessoirement la V. S. très élevée. CRP élevée. On peut pratiquer: - Hémostase, GDS. - Bilan rénal et hépatique - Fibroscopie bronchique : Si tabagisme, pneumonie peut révéler un cancer bronchique - Bilan tuberculeux : 03 BK dans les crachats. - Bilan électrolytique, et nutritionnel

Evolution-complication Evolution : - Autrefois, évolution cyclique avec crise urinaire au 8è - 9è jour. - Actuellement, sous antibiotiques à large spectre, défervescence rapide parfois dés 2è - 3è jour. - Nettoyage radiologique complet en un mois. - Evolution plus sévère chez les sujets tarés avec terrain de prédilection (éthylisme, diabète, gibbosité, insuffisants RESP). Complications : - Pleurésies para et méta-pneumoniques devenues rares. - Evolution vers suppuration du foyer pneumonique - Décompensation d'une insuffisance respiratoire - Delirium tremens chez les éthyliques.

Formes selon germe GERME EPIDEMIOMOGIE CLINIQUE RX-BIOLOGIE Staphylococcus Nourrisson et enfant au décours Aureus épisode grippale Adultes : DDB, diabète IRA PYOPNO * Broncho-alvéolite extensive nécrosante et bulleuse * P. Interst Légionella Pneumophila - CLIM ET réservoir d’eau - Hommes 50 ans, épidémie ? Tabac, diabète, IRC, immunodep IRA, F°+++, signes rénaux, neuro digestifs Opacités alvéolaires extensives, sérologie ++ Lymphopénie hypo NA Klebsiella pneumoniae Rare en extrahospitalier Terrain fragilisé Tabagisme BPCO Toux purulente Alvéolite systématisée avec abondante Nécrose et bombement scissure abcédation Heamophilus influenzae - Fumeur - BPCO. Anaérobie - Ethylisme - trouble déglutition - mauvais état dentaire Début insidieux Expectoration fétide Image excavée - Collectivité - hiver - enfants et adultes jeunes -I infection VAS -Syndrome grippale - Pneumonie interstitielle - pleurésie Germes atypiques - systématisée chez l’enfant - Bronchopneumonie Chez l’adulte

klebsiella Anaérobie staphylococcie

Recherche du germe en cause dans les PAC Examens non invasifs : En pratique de routine, le résultat n’est pas toujours probant, et ne doit absolument pas retarder le traitement antibiotique Si le germe est isolé en peut prescrire un traitement selon l’antibiogramme: – Hémocultures – Ponction pleurale – ECBC – Recherches d’antigènes solubles urinaires: légionnella – Sérologies : germes atypiques. – PCR diverses Examens invasifs : sont réservés aux pneumonies graves. – Ponction trans-trachéale – Ponction trans-pariétale – Fibro-aspiration protégée - Prélèvement distale protégé.

La PAC : Eléments opérationnels (1) Le diagnostic de pneumopathie infectieuse est radioclinique. - L’évaluation de la gravité par les scores et les échelles de gravité : Sont des moyens de décision thérapeutique et d’évaluation du pronostic - Le DGC étiologique de la PAC implique deux volets : l’identification du germe la recherche d’un terrain local ou général - Les examens microbiologiques : ne sont pas systématiques Le diagnostic bactériologique d’une PAC : est souvent de présomption (terrain, CLQ, RX, BIO)

La PAC : Eléments opérationnels (2) - Le choix de l’antibiothérapie : est généralement probabiliste guidé par le germe suspecté et les recommandations - La durée de TRT d’une PAC: est variable mais généralement de 10 jours; La réévaluation de l’état du patient et de l’ efficacité du TRT : doit se faire après 72 H sauf complications - Les sujets fumeurs de plus de 40 ans : doivent faire l’objet d’une vérification endoscopique

POURQUOI? DECISIONS THÉRAPEUTIQUES? Pathologie hétérogène SCORES DE GRAVITE CURB 65, FINE, CRB 65, ATS QUEL SCORE ? HOSPITALISATION? PRONOSTIC ?

SCORE DE FINE: pronostic et lieu de TRT

Lieu du traitement des PAC selon les scores de gravité

Moyens thérapeutiques * Antibiothérapie : 03 impératifs - sensibilité du germe à l’antibiotique proposé - Bonne diffusion pulmonaire - A efficacité égale : antibiotique le moins toxique, le (-) cher, (+) ancien, - Familles d’antibiotiques : - B lactamines : ampi A, Péni. G, - Macrolides - céphalosporines - cyclines - quinolones * Oxygénothérapie en fonction des GS * Antipyrétiques * Hydratation orale ou parentérale et équilibre hydro électrolytique * anticoagulants si alitement prolongé

Les indications : * germe isolé : rarement = antibiogramme * traitement est probabiliste sans attendre le résultat des prélèvements bactériologiques - PFLA traitement Péni G ou ampicilline 21 jours - germes atypiques : Macrolides - Anaérobies : Péni. G +Flagyl - Staphylococcie : Oxacilline + gentamycine ou céphalosporine 03ème génération - BPCO : B Lactamines + Acide clavélanique ou macrolides ou quinolones * Le traitement est de 21 jours en fonction de la sévérité * Dans tous les cas le traitement doit être évalué dans les 72 h qui suivent, si non amélioration hospitalisation ou changement d’antibiothérapie.

Mesures préventives : - Arrêt du tabac - Vaccination antigrippale chaque année. - Traitement des carries dentaires - Traitement des infection des VAS - Vaccination antipneumococcique tous les 05 ans

Conclusion * Devant toute PAC Recher un terrain local ou général * Le traitement est probabiliste et cible le germe probable * L’antibiothérapie doit être adaptée en dose et en durée.