Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra Propedutica Psicolgica

Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra Propedêutica Psicológica João Relvas 23 de Setembro de 2011 27 de Outubro de 2011

PROPEDÊUTICA PSICOLÓGICA • MODELO BIOPSICOSSOCIAL EM MEDICINA

MODELO BIOMÉDICO - I • O que causa a doença? Factores externos que actuam sobre o organismo Alterações físicas, bioquímicas, internas e involuntárias • Quem é “responsável” pela doença? Locus de controlo externo • Como deve ser tratada? Meios físicos e biológicos • Quem é responsável pelo tratamento? Médicos e outros profissionais de saúde

MODELO BIOMÉDICO - II • Qual a relação entre saúde e doença? Saúde e doença são vistas como qualitativamente diferentes, não há um continuum • Qual a relação mente-corpo? Funcionam independentemente (dualismo) • Qual o papel da Psicologia na saúde e na doença? A doença pode ter consequências psicológicas, mas não causas psicológicas

THE BIOMEDICAL PARADIGM • • • Body, mind, spirit are discrete Body can be treated independently Body is like machine Isolate & eradicate source of malfunction Physician is specialized technician Treatment is specific to illness Treatment should pass scientific tests Physician -patient relationship has little bearing on outcome as long as adherence to treatment prevails Emphasis on fighting disease

EVOLUTION OF MODERN BIOMEDICINE § European Enlightenment § Germ Theory of Disease § Flexner Report

LIMITATIONS OF BIOMEDICINE Poorer results when condition - Chronic - Non-bacterial - Non-mechanical - Autoimmune - Unknown or multifactorial etiology Adverse effects of biomedical therapies Rigid treatment delivery systems Less time with physician Possible sense of de-humanization & compartmentalization

MODELO BIOMÉDICO • Dualismo corpo-mente • Metáfora mecânica • Imperativo tecnológico • Reducionismo • Doutrina da etiologia específica • Ciência objectiva

MODELOS • DUALISMO A doença física resulta de processos físicos. A Psicologia é necessária para melhorar a adesão do doente. • HOLISMO Processos psicológicos podem causar doenças físicas. Doenças físicas podem causar necessidades psicológicas.

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS • Teoria da Evolução e o Homem visto como ser biológico • Medicina Psicossomática (Freud) • Saúde Comportamental • Medicina Comportamental (Schwartz e Weiss) • Psicologia da Saúde

MODELO BIOPSICOSSOCIAL BIO Vírus Bactérias Lesões PSICO Comportamento Crenças Stress Coping SOCIAL Meio sócio-cult. Cultura Valores Engel, 1977, 1980

Factores Psicológicos e Enfarte do Miocárdio

Stress e sistema cardiovascular A incidência de depressão major é de ± 20% depois de IM. A mortalidade cardiovascular é tripla neste grupo (15%) comparada com doentes não deprimidos (5%) nos 6 meses seguintes.

Personalidade Tipo A e Doença Coronária (prevalência 2 vezes superior) • • • Hostil, agressivo, impaciente Competitivo e orientado para a realização Em luta contra o tempo Dificuldade em relaxar Facilmente zangado quando confrontado com atrasos e/ou pessoas percebidas como incompetentes Friedman and Rosenman, 1959

PADRÃO COMPORTAMENTAL TIPO A Exigentes Competitivas Impacientes Sensação permanente de urgência Agressivas Incapazes de relaxar Hostis Friedman e Rosenman 1970’s

STRESS – Respostas Emocionais - Catecolaminas - Coração - Vasos - Ácidos gordos livres - Colesterol plasmático - Corticosteroides - Imunidade - Psiconeuroimunologia

Adaptado de Musselman DL e Nemeroff CB, Arch Gen Psychiatry 1998

The “mind-body” connection CRH Short-term effect of cortisol Glucose release from liver and muscles ACTH cortisol Long-term effects Immune changes Loss of muscle and bone mass Loss of insulin sensitivity Hippocampus neuronal death

The “mind-body” connection Autonomic nervous system Sympathetic innervation (red) Parasympathetic (blue) Regulates physiology to prepare for short-term vs. longterm projects

Depressão Major e Doença Coronária DEPRESSÃO MAJOR 1. Alterações Hematológicas – Estado pró-coagulante 2. Hiperactividade do eixo Hipotálamo-hipofisário-suprarrenal 3. Activação do Sistema Simpático-medular suprarrenal 4. Alteração da Variabilidade da Frequência cardíaca 5. Disfunção Endotelial

FACTORES COMPORTAMENTAIS E DE PERSONALIDADE VULNERABILIDADE PESSOAL - Conceito de Padrão Comportamental Tipo A - Personalidade Tipo D (distressed)

PERSONALIDADE TIPO D P Klee Ansiedade P Klee Angústia E Munch AFECTOS NEGATIVOS Tristeza

JM Basquiat Raiva Hostilidade J Denollet 1995 -98 Cinismo Da Vinci

Ansiedade Angústia Tristeza Hostilidade Raiva Cinismo Afectos negativos P Picasso Isolamento social Personalidade Tipo D

Carcinoma da mama - sobrevida Controlo Psicoterapia 1. 0. 5 0. 2 20 40 60 Meses 80 Spiegel et al. 1989

Modelo Biomédico • A diminuição da taxa de mortalidade deveu-se ao declínio da mortalidade infantil por doenças infecciosas (Mc. Keown, 1979). • Uma pessoa do século XIX que sobrevivesse até à idade adulta, vivia quase tanto como um adulto do final do século XX Omstein e Sobel (1987) - actualmente as pessoas são mais saudáveis, porque procuram activamente evitar a doença e não porque recebem mais tratamentos quando estão doentes

Modelo Biomédico Limitações do modelo biomédico As fronteiras entre saúde e doença, entre bem-estar e mal-estar, estão longe de serem claras, já que são disseminadas por considerações culturais, sociais e psicológicas. A concepção biomédica tradicional, onde os índices biológicos são o critério último para a definição da doença, leva ao presente paradoxo, no qual é dito a algumas pessoas com resultados laboratoriais positivos que têm necessidade de ser tratadas, quando de facto se sentem bastante bem, enquanto que outras se sentem doentes, mas é-lhes assegurado que estão bem, ou seja, não têm doença. Engel (1977)

Modelo Biomédico • Para o "biomédico" os fenómenos clínicos só são “reais” quando objectivamente observáveis e mensuráveis em condições "científicas“ • Os aspectos psicológicos ou socioculturais são desvalorizados e remetidos a uma categorização de fenómenos “menores” • Os sintomas subjectivos só adquirem um estatuto legítimo e "real" quando correspondem a alterações objectiváveis (pelo exames clínicos e/ou complementares), na estrutura ou função do organismo (por exemplo, dor) e mesmo assim, sujeitos a um grau maior ou menor de desconfiança, quando o médico decreta “não haver base orgânica” para esses sintomas.

Modelo Biomédico “Sentimento de omnipotência" do modelo biomédico: ¨ Sobrevalorização dos êxitos da medicina moderna ¨ Mc. Keown (1979): As influências que levaram à predominância de doenças infecciosas desde a primeira revolução agrícola, há 10000 anos atrás, foram a alimentação insuficiente, as condições ambientais e a elevada densidade populacional. As medidas que levaram ao seu declínio, desde as modernas revoluções agrícola e industrial, foram, como seria de prever, uma nutrição melhor, melhor higiene e o uso de contraceptivos. A contribuição da medicina clínica na prevenção da morte e no aumento da esperança de vida, nos últimos três séculos, foi inferior ao de outras influências

Modelo Biomédico Os limites e desvantagens de um modelo biomédico têm vindo a ser evidenciados graças aos contributos de várias fontes: ¨ Sociologia Médica ¨ Antropologia Médica ¨ Psicologia da Saúde A própria perspectiva crítica do doente, como consumidor de serviços de saúde

Sociologia Médica Assinala que o estado de doença é uma experiência socialmente construída e influenciada (i. e. as doenças não são apenas factos biológicos, mas também sociais). Múltiplos factores tais como condições de emprego / desemprego, família, educação, também exercem influências, que por vezes são mesmo determinantes, ao actuar como factores de vulnerabilidade ou pelo contrário, com factores protectores da doença. A medicina preventiva e a saúde pública assumiram uma maior relevância social, com atenção crescente a factores de risco sociais (e de doença) tais como a pobreza, educação deficiente, etc.

Sociologia Médica No século XX: è Diminuição das doenças infecciosas Aumento crescente de problemas crónicos e degenerativos Os tratamentos prolongados colocam a tónica no controlo e não na cura. Estes tratamentos pressupõem a participação activa do doente e por outro lado, dada a sua natureza prolongada, é necessário prestar tanta atenção aos factores físicos como aos psicológicos e sociais

Antropologia Médica ¨ Ramo da antropologia social e cultural, que investiga o modo como as pessoas, em diferentes contextos culturais e sociais, procuram explicar as causas do seu estado de saúde e doença, bem como outras variáveis, tais como as crenças sobre os tipos de tratamento e os comportamentos de procura de ajuda. ¨ Os sintomas e as doenças também são constructos culturalmente determinados e influenciados. O modo comunicamos acerca dos problemas de saúde, como apresentamos os sintomas, quando e como procuramos ajuda e avaliamos essa ajuda, é fortemente influenciado por factores culturais Modelos leigos vs modelos médicos da doença

Importância dos factores psico-sociais • As influências recíprocas entre factores biológicos, psicológicos e sociais têm sido negligenciadas pela medicina. • A ideia de que os factores psicossociais contribuem para a doença física foi durante muito tempo desvalorizada, o que é contrariado por numerosas investigações científicas. Nos países desenvolvidos os factores psicossociais relacionam-se com as principais causas de morte : • doenças cardíacas • cancro • acidentes • doenças vasculares cerebrais e com os factores de risco: • hipertensão, tabagismo, níveis elevados de colesterol

Importância dos factores psico-sociais Das dez principais causas de morte, sete podem ser significativamente reduzidas se as pessoas em risco promoverem alguns hábitos: § Dieta alimentar equilibrada § Redução ou abolição do tabagismo e/ou do consumo de álcool § Prática de exercício físico § Medicação antihipertensiva

Importância dos estados emocionais As doenças são, na maior parte das vezes, acompanhadas de ansiedade, sentimentos de desamparo e de perturbação nas normais relações do doente, com o seu ambiente. A doença pode provocar receio de problemas financeiros e de dificuldades profissionais, ou a própria doença pode ser provocada por problemas deste tipo. Frequentemente o doente pode vir ao médico apresentar não apenas os sintomas de determinada doença, mas também as preocupações acerca das suas causas e consequências. Preocupações sobre o grau de ameaça da doença ou dos tratamentos

Importância dos estados emocionais Os estados emocionais negativos contribuem significativamente para o aparecimento de processos de doença. Um estado afectivo negativo crónico (depressão, ansiedade, hostilidade), parece estar associado com o desenvolvimento de uma ampla gama de doenças, tais como a doença coronária, asma, enxaquecas, úlceras e artrites. As investigações efectuadas no campo da psiconeuroimunologia sugerem que os estados depressivos, processos de luto e stress psicológico intenso parecem comprometer, em maior ou menor grau, o funcionamento do sistema imunológico e pelo contrário os estados emocionais positivos podem agir como factores protectores ao desenvolvimento de doenças ou facilitadores do processo de recuperação de doenças.

Enquadramento psico-social da doença A existência (ou não) de apoio social, pode influenciar de modo decisivo, o estado de saúde das pessoas. Definido como o grau em que as necessidades sociais básicas da pessoa são satisfeitas através da interacção com outras pessoas ou com as instituições sociais. • Recursos materiais (e. g. , acesso aos cuidados de saúde; disponibilidade económica para as compras do dia-a-dia; assumir responsabilidade pelos filhos) • Recursos não-materiais (e. g. , afecto, compreensão, aceitação e estima) que as outras pessoas ou as instituições fornecem (Hafen et al. , 1992). A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico

Enquadramento psico-social da doença • Por exemplo, pessoas com muitos contactos sociais, um cônjuge, vivência familiar, uma rede de amigos, afinidades com grupos, recuperam mais rapidamente de doenças e reduzem o seu risco de mortalidade de doenças específicas (House, Landis & Umberson, 1988). • Pelo contrário, pessoas que vivem isoladas ou com ligações sociais disfuncionais, nomeadamente devido ao desemprego, migração, envelhecimento e morte, revelam maior incidência de doenças e morrem mais cedo (Caplan, 1974; Cassel, 1976; Minkler, 1986). • A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico.

Modelo Biopsicossocial Modelo biopsicossocial: • O modelo biopsicossocial, propõe que os objectivos teóricos e metodológicos da medicina devem consistir na interligação das dimensões biológica, psicológica e social • A compreensão dos complexos processos envolvidos na saúde e na doença, não pode resultar de considerações exclusivas ou predominantes, relativas a cada uma das áreas isoladamente.

Modelo Biopsicossocial M. Biomédico Psicológico Biológico Social

Modelo Holístico (do grego hólos): refere-se à ideia de totalidade). A Medicina Holística, defende os seguintes pontos: A pessoa e o seu ambiente constituem um todo e a doença afecta esta unidade e não apenas um aspecto particular da mesma. A educação do paciente é uma parte integrante dos cuidados de saúde e a responsabilidade última pelo estado de saúde é atribuída a cada pessoa. A qualidade da relação terapêuta-paciente é um aspecto fundamental do próprio tratamento. As tomadas de decisão relativas ao processo de tratamento são partilhadas.

A prática da Medicina consiste em encontrar Respostas às Questões: 1 – O que está errado? (a resposta é: diagnóstico) 2 – O que vai acontecer? (a resposta é: prognóstico) 3 – O que pode ser feito acerca disto? (a resposta é: tratamento) 4 – Porque é que aconteceu? (a resposta a esta questão depende da prevenção e do avanço da ciência) V Mc. Kusick in T D Gelehrter & F S Collins. Principles of Medical Genetics, 1990

MODELO BIOPSICOSSOCIAL BIO Vírus Bactérias Lesões PSICO Comportamento Crenças Stress Coping SOCIAL Meio sócio-cult. Cultura Valores Engel, 1977, 1980