Factores de Riesgo Cardiovascular n n En Estados

Factores de Riesgo Cardiovascular

n n En Estados Unidos año el 2005, se registró 657, 054 muertes por infarto al miocardio contra 557, 264 que murieron por causa de cualquier tipo de cáncer. Pese a esto en Estados Unidos y en México se llevan acabo campañas de detección oportuna de algunos tipos mas comunes de cáncer pero no existe una campaña de detección de ateroesclerosis temprana eficaz.

CONCEPTO Un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR es cualquier situación cuya presencia en un individuo se asocia con una probabilidad aumentada de padecer una ENFERMEDAD VASCULAR. El RIESGO CARDIOVASCULAR es la probabilidad que tiene una persona de presentar una enfermedad cardiovascular ó coronaria en un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 ó 10 años.

Principales enfermedades vasculares (arteriales) Los órganos diana en la enfermedad arterial son: Corazón: CARDIOPATIA ISQUEMICA INSUFICIENCIA CARDIACA Cerebro: ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Riñón: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA MMII: ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Ojos: RETINOPATIA

Factores de Riesgo Cardiovascular n Factores No Prevenibles n n Edad Genero Herencia Factores Prevenibles n n Tabaquismo Sedentarismo Obesidad Dieta

Tabaquismo n n n El mas importante de todos 25% de la población en estados unidos 1 billón de personas en el mundo fuman 400, 000 muertes al año en EU. de estas 40% es por cardiopatía isquémica 1 millón de jóvenes comienzan a fumar cada año Fumador pasivo

Tabaquismo n n 1950 primer reporte Índice de paquetes año. Anticonceptivos orales y tabaquismo Otras causas de muerte relacionadas al tabaquismo: n n n Aneurisma Aórtico Hemorragia Cerebral Enfermedad vascular periferica

Tabaquismo n n Activación del simpático Agregación de las plaquetas Lesión endotelial Resistencia a la insulina Dejar de fumar es la intervención mas importante en la cardiología preventiva.

n n Dejar de fumar disminuye 36% la mortalidad por causas cardiovasculares En prevención secundaria hasta el 40% Reducir el número de cigarros no ha demostrado beneficio Tratamiento Nicotina parches o gomas

n n Las personas que tiene enfermedad cardiovascular y que fuman tiene una mortalidad del 50% mas que las que no fuman Beneficios: n Tiene el mismo riesgo de infartarse que las personas que nunca han fumado después de 5 a 15 años

Tabaquismo n Malas a noticias Programas 6% al año n 20 a 40% con terapia farmacología bupropion parches de nicotina El riesgo de cancer de pulmón, gástrico, páncreas y de vejiga permanece hasta 20 años despúes de haber fumado n

Hipertensión n n n n Silente Incrementando 50 millones de Norte Americanos Un tercio no conocen el diagnóstico Una cuarta parte de ellos tienen un control adecuado. Negros no hispanos 65% de los pacientes mayores de 60 años Mayor prevalencia en mujeres

Hipertensión n n En Europa tiene una prevalencia 60% mayor que en Estados Unidos Presión sistólica aislada Presión de pulso es el factor mas importante Monitoreo de 24 horas

Hipertensión Arterial sistémica n n n La disminución de 4 a 5 mm. Hg de la presión disminuye el riesgo de EVC, Infartos, insuficiencia cardiaca, y enfermedad arterial coronaria. Primera intervención: reducir la ingesta de sodio y ejercicio. La disminución de 20 mm. Hg puede disminuir en 63% el riesgo de un EVC y 46% de un infarto.

Dislipidemia n n 1850 se encontró colesterol en la placa de ateroma 1913 Anitchkow y Chalatow encontraron que a los conejos que se les daba dieta rica en huevo presentaba ateroma. El tener el colesterol alto incrementa el riesgo de ateroesclerosis LDL, HDL y trigliceridos

Ejercicio, Perdida de peso y obesidad n n n n El ejercicio tiene efectos protectores relacionados a: Adiposidad Disminución de la diabetes Disminuye la presión Mejora el perfil de lípidos Reología Inflamación vascular

Ejercicio, Perdida de peso y obesidad n n Mejora la disfunción endotelial Sensibilidad a la insulina No solo disminuye la mortalidad cardiovascular sino la mortalidad general.

Ejercicio, Perdida de peso y obesidad n n En el WHI 30 minutos de caminata consecutiva 5 veces por semana, dismuyó en un 30% los eventos vasculares a 3. 5 años de seguimiento. En el estudio de enfermeras 3 horas a la semana de caminata vigorosa demostró mucho mas beneficio que 1. 5 horas de ejercicio vigoroso a la semana

Ejercicio, Perdida de peso y obesidad n 7 de cada 10 personas no cumplen con esta recomendación.

Stress mental y depresión n n Debe ser considerado como un factor modificable Estimulo adrenérgico incrementa el consumo de oxigeno del corazón Vasoconstricción, disfunción endotelial, arritmias ventriculares, síndrome metabólico La depresión asociada con el doble de hipertensión, y un incremento de eventos vasculares.

NUEVOS FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES

Factores de Riesgo Para Aterosclerosis Estado hipercoagulante Estilo vida(e. g. , Homocisteinemia tabaquismo, Hiperlipidemia dieta, Resistencia insulinic sedentarismo) Diabetes Infección Obesidad Hipertension Genetica Aterosclerosis edad sexo Manifestaciones Aterotromboticas (IAM, ACV, Muerte vascular) American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990; 21(suppl 2): II–II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17: 2910 -2913; Grau et al. Stroke 1997; 28: 1724 -1729; Graham et al. JAMA 1997; 277: 1775 -1781; Brigden. Postgrad Med 1997; 101(5): 249 -262.

≈30% de los IAM no se asocian a FR clásicos

Factores de riesgo CV emergentes Síndrome metabólico Hiperhomocisteinemia Hiperfibrinogenemia Proteína C Reactiva Hiperlipemias de base genética Lipoproteína (a) Trombofilias (Ac Antifosfolípidos, hereditarias) Infecciones: Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori Enfermedad periodontal Otros Marcadores de inflamación -HVI Factores psicológicos y sociales

Apo Lipoproteinas n n n Apolipoproteina - A 1 (Apo A) Riesgo elevado con valores inferiores a 130 mg/dl Apolipoproteína B (Apo B) Riesgo muy débil inferior a 90 mg/dl Riesgo débil inferior a 115 mg/dl Riesgo moderado entre 115 y 140 mg/dl Riesgo alto superior a 140 mg/dl Cociente Apo. B / Apo. A: Riesgo débil inferior a 0, 8 Riesgo moderado hasta 1, 2 Riesgo alto superior a 1, 2

si. CAM 1. - molec de adhesión n (endotelio, musc liso y Macrof) n Estrecha relación con Tabaquismo n y riesgo Cardiovascular n IL 6. - Interleucina 6. - inflamación n IL 6/si. CAM 1. - futuro IAM n IL 6/Prot C react. - Enf Chagas n SAA. -Proteina sérica amiloide

Proteína C Reactiva n n Reactante Fase Aguda Suma Valor Predictivo al Perfil Lipidico < 1 mg/l Riesgo Bajo 1 -3 mg/l Riesgo Moderado > 3 mg/l Riesgo Alto

20 15 10 5 0 0 -1 2 -4 5 -9 10 -20 Estimación del riesgo en 10 años según Framingham (%) Modificado de Ridker et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557 -1565. Riesgo relativo multivariante de ECV Riesgo relativo de evento cardiovascular 25 1, 0 -3, 0 >3, 0 <1, 0 Proteína C reactiva (mg/L) <1, 0 3 1, 0 -3, 0 >3, 0 Proteína C reactiva (mg/L) 2 1 0 <130 -160 >160 Colesterol LDL (mg/d. L)

Sujetos sanos (Ridker et al. Circulation 1998; 98: 731 -733) Muerte cardiovascular Infarto agudo de miocardio (Morrow et al. J Am Coll Cardiol 1988; 82: 715 -719) (Tomassi S et al. Am J Cardiol 1999; 83: 1595 -1599) CRP: Muerte súbita (Burke AP et al. Circulation 2002; 105: 2019 -2023) Como biomarcador Enfermedad arterial periférica (Rossi E et al. Circulation 2002; 105: 800 -803) Angina inestable (Liuzzo G et al. NEJM 1994; 331: 417 -423) Ictus (Di Napoli et al. Stroke 2001; 32: 917 -924)

Niveles de CRP y categorías de riesgo relativo ECV Guía de la Sociedad Americana de Cardiología sobre el empleo clínico de biomarcadores inflamatorios (Pearson TA et al. Circulation. 2003; 107: 499 -511). 1 mg/L 3 mg/L bajo intermedio 10 mg/L alto >100 mg/L posible respuesta de fase aguda, ignorar valor, repetir en 3 semanas

FIBRINOGENO Glucoproteina de alto PM Responsable de la formación de Fibrina Concentraciones altas: Aum dep de Fibrina Activan la Coagulación Activ. Plaquetaria aumentada Predictor de nuevos y repetitivos episodios de Aterotrombosis Aum. Fibrinogeno + Prot C reactiva en Angina Inestable

SINDROME METABOLICO 1. 2. 3. 4. 5. GLUCEMIA > 100 CINTURA > 90 H o > 80 M TG > 150 TA > 130/85 HDL < 40 H y < 50 M

Homocisteína y enfermedad coronaria n n n derivada del metabolismo intermedio de la metionina (banana, cereales guisantes y pescado) dosis recomendada 0. 9 g/día y el consumo promedio en USA 2 g/día homocisteína es multifactorial, elevada ingesta de metionina, reducción en el metabolismo, alteración genética o medicamentosa El metabolismo de la metionina es influenciado por alteraciones en la concentración de folatos, vitamina B 12 y vitamina B 6. La concentración normal de homocisteína en sangre es de 5 a 12 µmol/L

HOMOCISTEINA: mecanismos posibles de daño endotelial n Induce daño endotelial directo por producir peróxidos que producen una denudación de las células endoteliales n Altera la adhesividad plaquetaria n Activa el factor XII, y el factor V n A causa de la unión de trombina a trombomodulina cambia la formación del anticoagulante Proteína C e inhibe la activación de trombina con fibrinógeno n Disminución en la producción de óxido nítrico n Disminuye la producción de la proteína S anticoagulante

HOMOCISTEINA: n n Historia familiar de: hiperhomocisteinemia, aterosclerosis prematura o enfermedad vascular oclusiva en ausencia de otros factores de riesgo. Aterotrombosis precoz y recurrente en arterias coronarias, cerebrales y periféricas, trombosis venosa profunda.

HOMOCISTEINA n n n es un factor de riesgo para la espina bífida, lo que justificó el suplemento de folatos en las harinas en EEUU. existe la hiperhomocisteinemia como enfermedad congénita. se la reconoce como un factor independiente de enfermedad coronaria, cerebral, y tromboembólica venosa.

HVI: factor de riesgo CV

Biomarcadores de Riesgo Cardiovascular Lipoproteina(a) Homocisteína IL-6 Colesterol total LDL-c s. ICAM-1 SAA Apo B Col total: HDL-c hs-CRP + CT: HDL-c 0 1. 0 2. 0 4. 0 6. 0 Riesgo relativo de futuros eventos vasculares Modificado de Ridker et al. N Engl J Med 2000; 342: 836 -843.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: LAS TABLAS MAS “FAMOSAS” - TABLA DE FRAMINGHAM (1991, 1998) - TABLA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS (1998) - TABLA DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES BRITANICAS (1998) - TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE NUEVA ZELANDA (2000) - LA TABLA DE RIESGO DEL NCEP (ATP III-2001) - TABLA DE RIESGO DE FRAMINGHAM CALIBRADA PARA LA POBLACION ESPAÑOLA (2003) - TABLAS DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE (2003) - TABLAS DE RIESGO DEL PROCAM (2002) - TABLA DE RIESGO DE SHEFFIELD (2000)

Cada tabla mide un riesgo concreto: RIESGO CORONARIO GLOBAL: Es el riesgo de padecer Angina, IAM ó muerte coronaria. RIESGO CORONARIO RESTRINGIDO: Es el riesgo de padecer IAM ó muerte coronaria RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL: Es el riesgo de padecer: Angina, Infarto de miocardio, muerte coronaria, ictus transitorio, ACV establecido, Insuficiencia cardíaca ó enfermedad vascular periférica.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva Métodos cuantitativos: El riesgo se expresa mediante una cifra que expresa la probabilidad del riesgo en el período establecido. Métodos cualitativos: El riesgo se expresa en forma de leve, moderado, alto ó muy alto. Métodos mixtos: El riesgo se expresa de ambas formas.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: La Tabla de FRAMINGHAM (Anderson, 1991) - Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años. - Considera alto riesgo a partir de 20 % - Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col (rangos) , Colesterol total (rangos) , PAS (rangos), Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no). - Cada variable tiene una puntuación y la suma de puntuaciones corresponde a un riesgo final determinado. - Podemos comparar el riesgo del paciente con el de la población general y con el de la población de bajo riesgo.

Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de las SOCIEDADES EUROPEAS (1998) - Mide riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años. - Considera alto riesgo a partir de 20 % - Utiliza como variables: Edad, sexo , HDL-col, Colesterol total, PAS , Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no). - Expresa los resultados en tablas con colores y hay tablas para diabéticos y tablas para no diabéticos.