Facteurs de risque et mortalit associe aux bactrimies

Facteurs de risque et mortalité associée aux bactériémies à Enterobactéries productrices de béta-lactamases à spectre élargi C. BAUDEL a, D. NESA a, D. DECRE b, F. BARBUT a, G. BIRGAND a, a Unité d’Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales, Hôpital St Antoine, Paris b Service de Microbiologie, Hôpital St Antoine, Paris RICAI 2010 UHLIN

A St Antoine: Evolution 1998 à 2009 Taux d’incidence de souches d’E. BLSE isolées de prélèvement clinique pour 1000 JH à l’hôpital St Antoine 1. 0 Taux global 0. 9 0, 86 Escherichia coli 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 Klebsiella pneumoniae 0, 53 0. 4 0. 3 0. 2 0, 17 0. 1 0. 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 RICAI 2010 2005 2006 2007 2008 2009 2

En France: Evolution 1998 à 2008 Données Onerba RICAI 2010 3

Objectifs Etude étiologique Etude d’imputabilité Facteurs de risque Mortalité attribuable de bactériémie nosocomiales à E. BLSE aux bactériémies nosocomiales à E. BLSE Patients hospitalisés à l’hôpital St Antoine 4

Etude Etiologique: Méthodes Cas Patient bactériémique à E. BLSE Témoin Patient bactériémique à Entérobactérie non BLSE Appariement selon le service d’hospitalisation • Patients hospitalisé à l’hôpital St Antoine entre 2008 et 2009: – Variables à expliquer = bactériémie à E. BLSE – Variables explicatives = Comorbidité (maladies chroniques: HTA, infarctus, diabète; caractéristiques cliniques et biologiques lors du séjour: dispositifs invasifs, microbiologie…) • Méthodes statistiques: – Analyse univariée et régression logistique (Logiciel Stata v 10) 5

Etude Etiologique: Population étudiée 88 patients hospitalisés en 2008 -2009 à St Antoine 25 cas 63 témoins Bactériémie E. BLSE Bactériémie Entérobactérie RICAI 2010 6

Souches bactériennes isolées Espèce bactérienne Escherichia coli CTX-M 14 CTX-M 15 TEM Klebsiella pneu. CTX-M 15 Enterobacter aerog. CTX-M 15 TEM SHV Autres Cas Témoins (n=25) (n=63) 9 (36, 0) 36 (57, 1) 0, 07 10 (40, 0) 9 (14, 3) <0, 01 6 (24, 0) 5 (7, 9) 0, 04 - 13 (20, 6) 1 1 6 1 p (4, 0) (24, 0) (4, 0) 10 (40, 0) 2 (8, 0) RICAI 2010

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse univariée Variables Cas Témoins N=63 p ge moyen 59 ans 61, 8 ans 0, 44 Sexe ratio (H/F) 0, 39 0, 5 0, 63 Durée de séjour 46, 7 jrs 33, 7 jrs 0, 08 Durée ≥ 7 jours 22 (88%) 48 (76%) 0, 21 7 (28%) 11 (44%)* 7 (28%) 15 (17, 5%) 28 (44, 4%)** 20 (31, 7%) 0, 9 ge <ou≥ 65 ans N=25 0, 73 Secteur d’hospitalisation Réanimation Médecine Chirurgie * 6 patients étaient hospitalisés en hématologie ** 16 patients étaient hospitalisés en hématologie RICAI 2010 8

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse univariée Variables OR [IC 95%] p Hospitalisation dans les 60 jrs 2, 66 [1, 0 -7, 0] 0, 04 Immunodépression 0, 51 [0, 2 -1, 5] 0, 21 Tumeur non métastasée 0, 34 [0, 1 -1, 3] 0, 11 Cathéter veineux central 2, 5 [0, 9 -6, 9] 0, 07 Sondage urinaire 2, 6 [1, 0 -6, 7] 0, 04 Ventilation mécanique 3, 7 [0, 9 -15, 1] 0, 07 Hémodialyse 8, 45 [0, 8 -85, 6] 0, 07 Hospitalisation en réanimation 2, 4 [0, 85 -6, 7] 0, 09

Etude Etiologique: Résultats de l’analyse multivariée Modèle final obtenu par régression logistique: Variables OR [IC 95%] p Hospitalisation dans les 60 jrs 2, 86 [1, 04 -7, 8] 0, 041 Sondage urinaire 2, 8 [1, 05 -7, 5] 0, 039 RICAI 2010 10

Etude de Mortalité: Méthodes Cas Patient bactériémique à Entérobactérie décédé Témoin Patient bactériémique à Entérobactérie non décédé • Patients hospitalisé à l’hôpital St Antoine entre 2008 et 2009: – Variables à expliquer = décès lors de l’hospitalisation – Variables explicatives = maladie chronique , comorbidité… • Méthodes statistiques: – Analyse univariée et régression logistique – Calcul des fractions de décès attribuable chez les bactériémiques à Entérobactéries (Logiciel Stata v 10) 11

Etude de Mortalité: Population étudiée 88 patients hospitalisés en 2008 -2009 à St Antoine 27 cas 61 témoins Bactériémiques et décédés Bactériémiques et non décédés RICAI 2010 12

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée Variables Cas Témoins p ge moyen 60, 6 ans 61, 2 ans 0, 9 ge médian (années; p 25 -p 75) ge <ou≥ 65 ans 66 [52 – 71] Sexe ratio (H/F) 0, 12 0, 69 <0, 01 Durée de séjour 37, 7 jrs 37, 3 jrs 0, 46 61 [53 – 71] Durée <ou≥ 7 jours Secteur d’hospitalisation Réanimation Médecine Chirurgie * 6 patients étaient hospitalisés en hématologie ** 16 patients étaient hospitalisés en hématologie 0, 42 0, 16 11 (40, 7%) 10 (37%)* 6 (22, 3%) 11 (18%) 29 (44%)** 21 (48%) 0, 24

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée Variables OR [IC 95%] p Durée de séjour Hospitalisation dans les 60 jrs Infarctus Hypertension artérielle Insuffisance rénale chronique Ventilation Hospitalisation en réanimation Séance d’hémodialyse Score de Charlson <ou> 2 Antibiothérapie adaptée (48 h) 0, 3 0, 5 2, 1 3, 8 5, 5 3, 1 7, 5 1, 1 0, 63 [0, 1 -1, 3] [0, 2 -1, 5] [0, 9 -6, 9] [0, 8 -5, 3] [1, 2 -11, 8] [1, 3 -24, 1] [1, 1 -8, 5] [0, 7 -75, 7] [0, 9 -1, 3] [0, 2 -1, 9] 0, 1 0, 21 0, 03* 0, 11 0, 03 0, 02 0, 03 0, 08* 0, 19 0, 43 BLSE/non BLSE E. BLSE productrice de CTX-M 15 Bactériémie à Klebsiella pneumoniae Bactériémie à Escherichia coli 1, 8 1, 4 0, 7 1, 8 [0, 7 -4, 8] [0, 5 -4, 5] [0, 2 -2, 0] [0, 7 -4, 6] 0, 23 0, 51 0, 2

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse multivariée Variables OR [IC 95%] p BLSE/non BLSE 1, 27 [0, 4 -4, 4] 0, 7 Hospitalisation dans les 60 jrs 5, 3 [1, 5 -18, 7] <0, 01 Insuffisance rénale chronique 4, 9 [1, 2 -20, 8] 0, 03 Sexe (1=femme) 0, 22 [0, 05 -0, 9] 0, 04 ge <ou> 65 ans Variables forcées - Fraction de mortalité attribuable aux E. BLSE estimée à 7, 5%* *Proportion de patients exposés aux E. BLSE dans la population étudiée estimée à 28, 4%

Discussion (1) • Etude étiologique: majorité de patients d’Hématologie et Réanimation – Exposé au risque E. BLSE: hospitalisations répétées, Procédures invasives: sondage urinaire, CVC, Ventilation, hémodialyse • Limites: – Etude monocentrique : faibles effectifs – Facteurs retrouvés pouvant ne pas être spécifique des Entérobactéries: • Nécessité de 2 groupes témoins (Sepsis Entéro, Sepsis autre) RICAI 2010 16

Discussion (2) • Etude de mortalité : – Mortalité attribuable 7% chez les bactériémiques – Les E. BLSE: facteur associé à une augmentation de mortalité mais souvent non significatif 1 -3 – Résultats de méta-analyse de Schwaber et al 4: • Mortalité brut: RR 1. 85 [1. 39– 2. 47] • Pas d’ajustement sur les facteurs de comorbidité • Probable surestimation – L’espèce ou le type de BLSE n’augmentaient pas significativement la mortalité • Limites: – Résultats valables pour la population étudié 1. 2. 3. 4. Endimiani, Antimicrob Agents Chemother 2005 Zaoutis, Pediatrics 2005 Kang, Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Schwaber, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2007

Conclusion • Les facteurs de risques de bactériémie à E. BLSE: – habituellement retrouvés dans les populations de soins intensifs • Mortalité attribuable aux E. BLSE: – Notion difficile d’abord – Estimation de 7% de mortalité attribuable • Perspectives: – Augmentation des effectifs avec un second groupe témoin – Etude de l’antibiothérapie 18

Merci de votre attention RICAI 2010 19

Souches bactériennes isolées Autres prélèvements à E. BLSE avant bactériémie 7 Digestifs 3 K. pneumoniae 2 E. coli 2 E. aerogenes 8 hémocultures 3 PAC: 2 E. coli 2 CVC: 1 E. coli 1 CVA E. aerogenes 6 Pulmonaires 4 K. pneumoniae 2 E. coli 1 Gorge 1 Urine E. aerogenes E. coli 1 Articulaire K. pneumoniae 1 CVC E. aerogenes 20

Analyse univariée de survie des patient hospitalisés 70% Test du Log rank = 0, 04 43, 7% J 15 RICAI 2010 21

Etude de Mortalité: Résultats de l’analyse univariée Variables OR [IC 95%] p Durée de séjour Hospitalisation dans les 60 jrs Infarctus Hypertension artérielle Insuffisance rénale chronique Ventilation Hospitalisation réanimation Patients en E. BLSE+: Séance d’hémodialyse Bactériémie à K. pneumoniae Score de Charlson Bactériémie à E. <ou> coli 2 Antibiothérapie adaptée (48 h) Bactériémie à E. BLSE CTX-M 15 0, 3 [0, 1 -1, 3] 0, 5 [0, 2 -1, 5] 2, 5 [0, 9 -6, 9]* 2, 1 [0, 8 -5, 3] 3, 8 [1, 2 -11, 8] 5, 5 [1, 3 -24, 1] 3, 1 [1, 1 -8, 5] 7, 5 [0, 7 -75, 7]* 0, 2 [0, 04 -1, 3] 1, 1 de patient [0, 9 -1, 3] Pas décédé 0, 75 [0, 1 -3, 9] 0, 63 [0, 2 -1, 9] 0, 1 0, 21 1, 8 1, 4 3, 4 0, 7 0, 6 1, 8 0, 23 0, 51 0, 27 0, 51 0, 46 0, 2 BLSE/non BLSE Patients E. BLSE-: E. BLSE productrice de CTX-M 15 Bactériémie à K. pneumoniae Bactériémie à Klebsiella Bactériémie à E. pneumoniae coli Bactériémie à Escherichia coli [0, 7 -4, 8] [0, 5 -4, 5] [0, 4 -29, 2] [0, 2 -2, 0] [0, 2 -2, 1] [0, 7 -4, 6] 0, 11 0, 03 0, 02 0, 03 0, 08 0, 19 0, 43 0, 73

Délai d’antibiothérapie appropriée RICAI 2010 23

Introduction • Les facteurs de risques de bactériémie nosocomiales à E. BLSE décrits : – – L’admission en soins intensifs Chirurgie récente, cathéter urinaires ou veineux L’hospitalisation prolongée et ou répétée Utilisation d’antibiotiques: bétalactamine, fluoroquinolones • La mortalité attribuable aux bactériémies E. BLSE : CAZ AMC CTX TCC ATM IMP FEP MOX – Méta-analyse montrant un RR=1, 85 [1, 39 -2, 47] • Problème d’ajustement de ces résultats 24