Facolt di MEDICINA E CHIRURGIA Cattedra di Anestesia

Facoltà di MEDICINA E CHIRURGIA Cattedra di Anestesia e Rianimazione FARMACI COADIUVANTI PER L’ANALGESIA INTRATECALE GARAVAGLIA MARCO M.

IL DOLORE · Meccanismo della trasduzione nocicettori periferici · Meccanismo della trasmissione vie di trasmissione specifiche + centri preposti all’elaborazione degli input algici a partenza periferica · Meccanismo della modulazione vie discendenti responsabili di meccanismi endogeni di modulazione e controllo dell’informazione dolorosa a vari livelli Meccanismi neurochimici (ex. PG, serotonina, sostanza P, …)

TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (ex. postoperatorio) èAnestesia regionale èFANS DOLORE CRONICO (ex. neoplastico) Schema OMS - 1997 Terapia farmacologica è Oppioidi èStimolazione elettrica transcutanea VIA INTRATECALE 1) FANS 2) Oppioidi deboli 3) Oppioidi forti Adiuvanti Tecniche di neurolesione Tecniche di neuromodulazione EPIDURALE SUBARACNOIDEA

INTRATECALE VS. SISTEMICA Dosi più basse (fino a 1/300 per la via subaracnoidea) Minore rischio di effetti collaterali sistemici Posologia precisa Facili e rapidi aggiustamenti della dose Potente analgesia (senza interferire con le funzioni motorie) Maggiore pain-relief Applicazione continua e diretta nella regione del midollo spinale (soprattutto per dolore cronico)

ANALGESIA BILANCIATA : oppioidi + adiuvanti (OMS) OBIETTIVO QUANDO Livello analgesico adeguato mantenibile nel tempo, minimizzando gli effetti collaterali legati ai farmaci impiegati Impossibilità di utilizzare gli oppioidi effetti collaterali importanti rischio di tolleranza

CARATTERISTICHE FARMACI COADIUVANTI Proprietà Intervenire sugli effetti collaterali degli oppioidi e sui sintomi associati al dolore Incrementare l’analgesia ANALGESICI COADIUVANTI 1. Efficacia analgesica in vari modelli di dolore 2. Sicurezza valutazione per neurotossicità 3. Effetti collaterali tollerabili 4. Via loco-regionale migliore vs. sistemica 5. Altre proprietà d’uso vantaggiose per l’analgesia Requisiti analgesici coadiuvanti i. t.

COADIUVANTI I. T. DI IMPIEGO CORRENTE NSAIDS NEOSTIGMINA CLONIDINA ( 2 -agonista centrale) (Parasimpaticomimetico) STUDI: 1. Animale 2. Uomo ADENOSINA ( 1 - agonista) KETAMINA (Anestetico) CALCITONINA MIDAZOLAM NUOVE MOLECOLE DROPERIDOLO

CALCITONINA CHIMICA Ormone polipeptidico di 32 aminoacidi Inibizione riassorbimento osseo su osteoclasti PROPRIETA’ PRINCIPALI Ipocalcemizzante su osso, rene, intestino USO CLINICO (patologie con elevato turn-over osseo) Pazienti ipercalcemici con carcinoma Osteoporosi post-menopausale Iperparatiroidismo primario Malattia ossea di Paget QUALE RUOLO NELL’ANALGESIA I. T. ?

CALCITONINA E ANALGESIA I. T. DA STUDI SU ANIMALI IPOTESI SUL MECCANISMO D’AZIONE * I recettori oppioidi e il sistema serotoninergico NON sono coinvolti NEUROTOSSICITA’ NON sono state riscontrate lesioni istologiche di alcun tipo * Coinvolgimento del sistema catecolaminergico * Alterazione del flusso di calcio attraverso i neuroni * Interferenza con il sistema PG * Aumento della reattività di sostanze - endorfino-simili * Legame con recettori ad alta specificità per il CGRP

CALCITONINA E ANALGESIA I. T. DOLORE CRONICO DA STUDI NELL’UOMO DOLORE ACUTO CGRP (calcitonin gene-peptide related) 100 UI in infusione epidurale in pazienti neoplastici con metastasi ossee, quando: * terapia con oppioidi inefficace * necessità di ridurre gli oppioidi per aumento degli effetti collaterali NON vi sono ancora dati significativi * E’ ampiamente distribuito nel SNC e nel midollo spinale * Interagisce con numerose sostanze (ex. sostanza P) * E’ coinvolto in un ampio numero di processi neuro-metabolici ( neuromodulatore) Possibile ruolo nel controllo del dolore

DROPERIDOLO CHIMICA Neurolettico della famiglia dei butirrofenoni Antagonista della 5 -idrossitriptamina Antagonista recettore dopaminico Agonista 1 + debole agonista PROPRIETA’ PRINCIPALI 2 Psicosi Sedazione perioperatoria USO CLINICO Neuroleptoanestesia Antiemetico (nausea e vomito postoperatori) QUALE RUOLO NELL’ANALGESIA I. T. ?

DROPERIDOLO E ANALGESIA I. T. DA STUDI SU ANIMALI DOLORE CRONICO DOLORE ACUTO DA STUDI NELL’UOMO IPOTESI SUL MECCANISMO D’AZIONE * Proprietà -agonista * Coinvolgimento sistema dopaminergico cerebrale NEUROTOSSICITA’ NON si riscontrano lesioni istologiche 2. 5 mg per via subarac. e 1. 25 -5 mg per via epid. potenziano gli effetti degli oppioidi e riducono la tolleranza indotta dagli stessi Dati contrastanti anche se 2. 5 mg per via epid. sembrano potenziare l’analgesia ALTRI EFFETTI UTILI * Nel postoperatorio 2. 5 mg per via epid. riducono nausea-vomitoprurito causati da oppioidi * Riduzione vomito da CMT

MIDAZOLAM CHIMICA Benzodiazepina idrosolubile a bassi valori di p. H, che diventa lipofila a p. H fisiologico passa barriera emato-encefalica Potenzia l’attività del GABA legandosi a siti specifici adiacenti al recettore GABAA PROPRIETA’ PRINCIPALI Amnesico - sedativo - ipnotico USO CLINICO Premedicazione-induzionemantenimento anestesia generale QUALE RUOLO NELL’ANALGESIA I. T. ?

MIDAZOLAM E ANALGESIA I. T. IPOTESI SUL MECCANISMO D’AZIONE DA STUDI SU ANIMALI NEUROTOSSICITA’ DA STUDI NELL’UOMO 1. Interferenza con neurotrasmissione delle informazioni dolorifiche afferenti 2. Azione anestetica locale sui nervi afferenti al midollo spinale * Riscontro lesioni istologiche della barriera emato-encefalica e del midollo spinale * NON dati definitivi per possibili lesioni catetere-indotte Aggiunge effetti analgesici centrali, sedativi e amnesici all’analgesia spinale sia nel dolore cronico che postoperatorio DOSI EPIDURALI: * 0. 05 mg/Kg a bolo; * 10 -20 mg in infusione continua per 12 ore

CONCLUSIONI L’ANALGESIA BILANCIATA rappresenta un giusto approccio al trattamento del dolore Far precedere una sostanziosa sperimentazione animale all’impiego di nuovi farmaci coadiuvanti per via i. t. nell’uomo Necessità di trial clinici randomizzati, controllati La scelta del trattamento coadiuvante deve avvenire sulla base della Evidence Based Medicine Calcitonina, droperidolo e midazolam sono farmaci diversi tra loro ma accomunati da un possibile impiego come coadiuvanti Migliorare la QUALITA’ DELLA VITA nel paziente con dolore