Fachtagung der klinische Psychologie Konstanz 2002 Graphische Therapiedokumentation

Fachtagung der klinische Psychologie, Konstanz, 2002 Graphische Therapiedokumentation: Anwendung und Erfahrungen Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten Dr. Jörg M. Müller http: //www. joergmmueller. de/default. htm Institut für Allgemeine und Angewandte Psychologie der Universität Tübingen Mit freundlichen Unterstützung von Tina Fechter und Christoph Pillmann

Gliederung 1. Einführung a) Gegenstand: Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten b) Methode: Mind-Mapping c) Beispiel einer Graphikerstellung eines realen Falls 2. Studie a) Datengrundlage: Schriftliche Therapieanträge b) Versuchsplan zur Erfassung der Validität und Reliabilität c) Ergebnisse d) Anmerkung hinsichtlich schriftlicher Therapieanträge e) Nutzung der Graphik 3. Ausblick und offene Fragen

Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten: Definition und verwandte Ansätze und Themen Definition: Das Arbeitsmodell eines Psychotherapeuten bzgl. einer konkreten Therapie umfasst das Gesamt an direkten und wesentlichen expliziten Kognitionen und impliziten Vermutung über den Zusammenhang von Informationen Erklärung und Behandlung des Patienten. • FACCM: Functional Analytic Clinical Case Models (Haynes, 1998, 1997); Focus: Modellierung von empirisch/mathematischen Zusammenhängen der Entstehung und aufrechterhaltenden Faktoren • Einzelfallspezifische Neukonstruktions- bzw. Anpassungsleistung (Caspar, 1999; Bruch, 1986, 2000; Meyer & Turkat, 1979); Focus: Übertragung theoretisch postulierter Zusammenhänge im Einzelfall • Caspar (1996); Focus: Hypothesengenerierung

Functional Analytic Causal Model (FACCM) (c. f. Haynes, 1998, p. 32) Childhood abuse Negativ Selfevalutation State Anxiety Episodes Husband Attention to Symptoms Unstructured Time Low importanc e/ modifiabil X 1. 2 ity. 2 High importance/ modifiability X 1. 8. 8 Hypersensitivity To environmental Stessors Husband’s Response to Episodes Symptoms Hypervigilance Shallow Breathing Noncausal correlation Unidirection al causal Bidirectional causal Original unmodifiable causal variable Causal variable Mediating variable Behavior problem; Effect of behavior problem Weak relationship (. 2) Moderate relationship (. 4) Strong relationship (. 8) Mediating relationship

Mapping-Technik Anwendungsgebiete und empirische Befunde 1. Spider-Maps (Buzan & Buzan, 1996) • Anwendung: Vorstrukturierung neuer Wissensgebiete als Lern- und Arbeitshilfe (basiert auf neuronalen Theorie des semantische Netzwerkes, LIT) 2. Concept-Maps (Cognitive-Apprenticeship-Ansatz; dt. Kognitive Lehrzeit; Collins, Brown & Newman, 1989) • Anwendung: Förderung des Erwerbs diagnostischer Strategie in der Medizin (Gräsel & Mandl; 1993) 3. Experten-Maps (Fischer & Mandl, 2000) • Anwendung: Vermittlung von Experten-Wissen

Graphiken in der klinischen Psychologie: Caspar, 1989, S. 58

Graphiken in der klinischen Psychologie: Schipeck, 1986, S. 88

Graphiken in der klinischen Psychologie: Caspar, 1986, S. 59

Graphiken in der klinischen Psychologie: Schipeck & Kaimer, 1996, in Caspar, 1996, S. 275

Ziel der Mapping-Technik 1. Inhaltlich n 2. Definition zentraler Inhalte (Symptomatik, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren, wesentliche Randbedingungen, Ziele, Therapieansatz, Interventionsbeschreibung) Methodisch n Festlegung von Regeln zur Sicherstellung einer einfachen (!) standardisierten Darstellung zur Erleichterung der Erstellung wie Interpretation einer Graphik

Rahmenbedingungen der Mapping-Technik 1. Übersichtlich n „Bei zunehmender Komplexität mag die ‚Richtigkeit‘ eines Ansatzes zunehmen; die ‚Nützlichkeit‘ nimmt ab. “ (in Caspar; Plananalyse, 1989, S. 15; Herrmann, 1979) 2. Ergebnisorientiert n Plananalyse; Verhalten-in-Situation; Schemaanalyse; Vertikale Verhaltensanalyse; Problemanalyse; etc.

‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines Verlaufsfragebogens Interventionen Ursachen Symptome Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines Verlaufsfragebogens

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Symptomatik Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode (ICD 10: F 33. 2), Z. n. Alkoholabusus vor dem Hintergrund einer dependenten Persönlichkeit Rezidivierende depressive Störung Regel: nicht mehr als zwei Symptome

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Verursachungsmodel Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Trennungsangst Zu Beginn des Jahres 98 erfährt sie, daß ihr Mann, sie schon seit fünf Jahren mit einer Bekannten Rezidivierende betrügt. Nach dieser Nachricht trübt sich ihre Stimmung, es kommt zu Wutausbrüchen und Latente Suizidalität, depressive Störung Wutausbrüche Weinkrämpfen und einem Selbstmordversuch, sie macht sich häufig Selbstvorwürfe, daß sie noch nicht einmal in der Lage sei, ihre Ehe. Trennungsunfähigkeit, zusammenzuhalten. In der depressiven Phase kommt es immer wieder zu Gedankenkreisen, Grübeln mangelnde und Selbstvorwürfen, gleichzeitig dem Wunsch, der Ehemann solle sich Autonomie um sie kümmern. Emotional herrschen Angst, alleine zu sein (v. a. Sonntags), Wut über ihre Situation, bei gleichzeitigem Hilflosigkeitsempfinden sowie Trauergefühle vor. Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Sozialer Rückzug, Passivität

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Patientenziele und Therapieansatz Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Patientenziele „Sie wolle jetzt eine Therapie machen, um sich trennen zu können und mit Trennungsangst ihrem Selbstmitleid und ihren Gefühlen besser umgehen zu können. “ Therapeutenansatz: Latente Suizidalität, • • Rezidivierende depressive Störung F 33. 2 Wutausbrüche „Reduzierung des aktuellen depressiven Syndroms Trennungsunfähigkeit, Verbesserung der persönlichen Verstärkerbilanz mangelnde Autonomie Ablösung vom Ehepartner/Eltern Aufbau der sozialen Kompetenz v. a. lernen, eigene Bedürfnisse zu äußern Verbesserung der Entspannungsfähigkeit Selbstvorwürfe, Führen von bedingungsanalytischen Gesprächen Selbstmitleid Erarbeitung eines gemeinsamen Störungsmodells vor dem Hintergrund der biographischen Anamnese“ Sozialer Rückzug, Passivität

Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells: Intervention Dependente Persönlichkeit Suizidvertrag Betrug des Partners Trennungsangst · Behandlung der depressiven Symptomatik nach Beck, wobei zunächst die aktivierenden Anteile im Vordergrund stehen und bei Besserung der Symptomatik, So. Ko: die kognitive Problematik der depressogenen Grundannahmen behandelt werden soll. Rollenspiele/ Rezidivierende Geplant. ATP sind neben der Aufdeckung der automatischen kognitive Latente Suizidalität, Gedanken eine depressive Störung Umstrukturierung. Um die Fähigkeit zur Selbstverstärkung zu verbessern, soll die Pat. Wutausbrüche Störung F 33. 2 motiviert werden, zunehmend soziale Verstärker und Situationen körperliche Problemlöse-aufzusuchen. Trennungsunfähigkeit, Aktivierung Zum Aufbau der soz. Kompetenz sind diagnostische und mangelnde Autonomie training therapeutische Rollenspiele sowie auszugsweise Übungen in Anlehnung an das Assertivnesstraining nach Ullrich und de Muynck geplant. Ablösungschritte sollen Beck: des Problemlösetrainings vorbereitet und durchgeführt werden. mit Hilfe Aktivierung, kogn. Umstrukturierung Verstärkeraufbau, körperliche Aktivierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Sozialer Rückzug, Passivität

‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells VERURSACHUNGSMODELL Dependente Persönlichkeit Suizidvertrag Trennungsangst So. Ko: Rollenspiele/ ATP Rezidivierende depressive Störung F 33. 2 Latente Suizidalität, Wutausbrüche Problemlösetraining Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Beck: Aktivierung, kogn. Umstrukturierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Verstärkeraufbau, körperliche Aktivierung Betrug des Partners Sozialer Rückzug, Passivität

‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells WIRKMODELL Dependente Persönlichkeit Suizidvertrag Trennungsangst So. Ko: Rollenspiele/ ATP Rezidivierende depressive Störung depressive F 33. 2 Störung Latente Suizidalität, Wutausbrüche Problemlösetraining Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Beck: Aktivierung, kogn. Umstrukturierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Verstärkeraufbau, körperliche Aktivierung Betrug des Partners Sozialer Rückzug, Passivität

Versuchsplan und Datenerhebung sowie Erprobung der Auswertungsmethodik 30 Therapieanträge von 2 Verhaltenstherapeuten. F 1: möglich? F 3: Validität Die Therapeuten ordnen die Graphiken ‚ihren Therapien‘ zu 60 graphische Arbeitsmodelle von 2 geschulten Diagnostikern F 2: Reliabilität 30 Urteiler (geschult/ungeschult) ordnen aus 60 Graphiken zwei ‚ähnliche‘ einander zu (vgl. Theus) F 4: Signierung der Graphiken und Vergleiche zwischen den Therapeuten und den Störungen

Beschreibung der Patientenstichprobe • 15 Depressionsymptomatik • 14 Angstsymptomatik • 10 Sonstige • 5 Persönlichkeitsstörungen • 2 Zwangsstörungen

Vorbemerkung zu zwei Einflussquellen: Therapieanträge & Diagnostiker Vorteile von Therapieanträgen als Informationsgrundlage Enthält das ‚Arbeitsmodell‘ des Therapeuten n Klare Gliederung und ‚vollständige‘ Informationsgrundlage n Objektiv, kurz, wiederholt verwertbar n Validierung durch den Therapeuten Nachteil: ‚Antragsrealität‘ sowie eingeschränkte Kohärenz n n Einfluss der Diagnostiker Subjektive Informationsauswahl Subjektive Symbolbenennung Subjektive Zusammenhangsbildung

Ergebnis der Zuordnung: Urteiler (geschult/ungeschult) Therapeuten (Graphik -> Therapieantrag) Lösungsquote Bearbeitungszeit Qualitative. Rückmeldung Probleme 74, 8% 1 h, 21 min Ähnlichkeit (11) 16 Urteiler ungeschult 14 Urteiler Geschult 72, 6% Datenmenge (6) 70, 2% Fall spontan erkannt Therapeut 1 80% Therapeut 2 13, 3% 1 h, 7 min Fall spontan erkannt 46, 6% Unübersichtlichkeit (4) Korrekte Zuordnung 100%

Entwicklung einer Signierungstechnik für die Arbeitsmodelle Aspekte eines Arbeitsmodels: 1. Signierun g Komplexitätsmaße über die Anzahl der Elemente (Symptomatik, Interventionen, etc. ) und der Verbindungen für das Ursachen- und das Wirkmodell 2. Anordnungsmaße bzgl. der Verbindungen zur Erfassung der Vernetzheit (Längste Verbindung, Kreisläufe, etc. ). . . insgesamt wurden ca. 60 Aspekte für 60 Graphiken kodiert.

Unterscheiden sich die Arbeitsmodelle der beiden Therapeuten? 1. Therapeut 1 vs. Therapeut 2 • Symptomatik (2, 0 vs. 1, 2; n. s. ) • Unveränderbare (jedoch relevante) Ursachen (2, 2 vs. 1, 6; n. s. ) • Verbindung zwischen den Ursachen (4, 8 vs. 4, 2; n. s. ) • Explizite minus implizite Verbindungen (8, 7 vs. 5, 3; n. s. ) -> Vermutung: Therapeut 1 verwendet komplexere und stärker vernetze sowie explizitere Arbeitsmodelle

Unterscheiden sich die Arbeitsmodelle entsprechend der Symptomatik? 1. Depression vs. Sonstige • Anzahl der Interventionen (4, 4 vs. 3. 9; n. s. ) • Anzahl der Verbindungen (10, 9 vs. 8, 6; n. s. ) • Anzahl durchgängiger Verbindungen (9, 2 vs. 7, 6; n. s. ) • Anzahl der Verbindung von Ursachen zur Symptomatik (3, 2 vs. 1, 9; n. s. ) 2. Angststörungen vs. Sonstige • Anzahl weiterer Symptomatiken (2, 0 vs. 1, 2; n. s. ) • Anzahl der Verbindungen zur Symptomatik (4, 9 vs. 2, 8; n. s. ) • Anzahl der Verbindungen von der Interventionstechnik aus (5, 6 vs. 4, 0; p=. 034. ) Arbeitsmodelle scheinen sich in verschiedenen Symptomatikbereichen (wenn auch statistisch nicht signifikant) voneinander unterscheiden.

. . . weitere wissenschaftliche Fragenstellungen: Prozess-Outcomeforschung: Stehen Aspekte des Arbeitsmodells in prädiktiver Verbindung zu erfolgreichen Therapie? n Sind einfache Arbeitsmodelle erfolgreiche als umfangreiche (Elemente)? n Sind vernetzte Arbeitsmodelle erfolgreicher als unverbundene (Verbindung)? Therapietheorie: Wie werden allgemeine theoretische Zusammenhänge im Therapiealltag auf einen konkreten Fall übertragen? n Warum werden Ressourcen nicht in das Arbeitsmodell integriert?

Ausblick Ableitung eines fallspezifischer Fragenbogen 4. Eine Trennung ist für mich mit unkontrollieren Ängsten verbunden. 5. Meine Stimmung ist sehr schwankend. Dependente Persönlichkeit Suizidvertrag Betrug des Partners Trennungsangst So. Ko: Rollenspiele/ ATP Rezidivierende depressive Störung F 33. 2 Latente Suizidalität, Wutausbrüche Problemlösetraining Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Beck: Aktivierung, kogn. Umstrukturierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Verstärkeraufbau, körperliche Aktivierung 1. Ich bin frei in der Planung meines Tagesablaufes 6. Ich fühle mich immer wieder sehr niedergeschlagen und verzweifelt. Sozialer Rückzug, Passivität 2. Ich mache mir täglich Selbstvorwürfe. 3. Ich treffe mich sooft mit Freundinnen wie ich möchte.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Patient (Alter, Herkunft) Therapie Einzelfallbetrachtung Beginn der Therapie Rahmenbedingungen Therapeut, sowie Therapiekontext Einordnung des Mind-Mappings in das Gesamtkonzept von Petermann ICD-10 IST-Definition Erfassung der Baseline und Müller (2001)Diagnostik Biographie; spezifischer Leidensdruck Ätiologie der Störung Fallrekonstruktion Erwartungen des Patienten-Ziele Definition Zielzustand Erwartungen des Therapeuten-Ziele Verlaufsfragebogen Wirkkonzept des Therapeuten Therapieplan Treatment Ursachenmodell SOLL-Definition Erhebungsinstr. Beschreibung der Intervention Monitoring Veränderungsprozeß Therapiedurchführung Datensammlung Auswertung/Rüc kmeldung Konsolidierung Abschluss der Therapie Auswertung der Ergebnisse Dokumentation Rückblick Nachbesprechung Verwertung

(Optional) 7. Schritt: Ableitung eines Therapieverlaufsfragebogens 1. 2. 3. 4. Die Inhalte des Fragebogens werden durch die Ziele des Patienten wie auch die Ziele des Therapeuten festgelegt. Die Inhalte müssen in Fragen umgewandelt werden, um Veränderungen abbilden zu können. Es entsteht – für diese individuelle Therapie – ein therapieprozessspezifischer Verlaufsfragebogen. Dieser dient der Präzisierung der Veränderungserwartung von Patienten und Therapeuten.

(Optional) 7. Schritt: Ableitung eines Therapieverlaufsfragebogens 1. Einschätzung des Stresserlebens 2. Arbeitszufriedenheit 3 Gespräche über die Arbeitshaltung Progressive Muskelrelaxation 2 Arbeitsaufträge 1 Alles perfekt bearbeiten Fehlende Erholungsphasen Imaginative Entspannung Unbearbeitete Arbeitsaufträg e Stress Ineffektives Arbeiten Problemlösetraining 3. Anzahl der Entspannungsübungen 4. Anwendung von Problemlösetechniken

(Optional) 7. Schritt: Verankerung der Antwortskalen Ähnlich einer GAS (Kiresuk & Sherman, 1968) werden die Fragen mit einer Antwortskala versehen, die möglichst verhaltensverankert ist.

(Optional) 8. Schritt: Konkretisierung der Erwartungen des Patienten Anschließend soll der ISTund SOLLZustand auf der Skala eingetragen werde.

(Optional) 9. Schritt: Erwartungen bzgl. der Wirkung der Therapieelemente Auch der Therapeut sollte seine Erwartungen konkretisieren. Hierzu kann eine Hypothesengraphik entworfen werden.

(Optional) 10. Schritt: Nutzung der Daten während der Therapie Monitoring: Die Daten werden als Feedback in der Therapie zur Bewertung der einzelnen Therapiephase und der angewendeten Therapietechniken (Kompetenzaufbau? ) herangezogen. Schließlich kann der angestrebten Therapieerfolg bewertet werden.

(Optional) 11. Schritt: Auswertung der Daten nach der Therapie Am Ende der Therapie kann der Therapeut die Daten auch für die Bewertung der einzelnen Therapieangebote verwenden.

Anforderung an eine interne Qualitätssicherung 1. Integration in die therapeutische Arbeit 2. Akzeptanz bei Patienten und Therapeuten 3. Geringer Zeit- und Materialaufwand bei Erhebung und Auswertung 4. Hoher Nutzen für Patienten und Therapeuten n Feedback, Kontrolle 5. Transparenz der QS 6. Individualisierbar

Vorlage Falldokumentation Intervention Unveränder-bare Ursache Intervention Veränderbare Ursache Symptom Veränderbare Ursache Intervention Unveränder-bare Ursache Intervention

Gestaltungshinweise

Psychotherapieforschung und das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten 1. Gebiete der Psychotherapieforschung nach Shaipiro • Phase I: Wirksamkeit von Psychotherapie (Eysenck, 1952; Grawe, 1990) • Phase II: Differenzierte Einschätzung der Wirksamkeit (Paul, 1967) • Phase III: Prozessforschung; Wie und warum wirkt PT (Orlinsky & Howard, 1975; ? ? ) • Phase IV: Praxisforschung (Linden, 1987); QS

Beschreibung der Therapeuten • männliche Verhaltenstherapeuten • Setting: überwiegend ambulant; Bremen • Alter: 39 und 44 Jahre • Berufserfahrung: 3 und 4 Jahre

Beschreibung der Diagnostiker und Urteiler Diagnostiker • eine weibliche und ein männlicher Diagnostiker (25 und 24 Jahre) im Projekt • beide im 8. Semester Psychologie, Tübingen Urteiler • 30 Studenten/Innen (Altersdurchschnitt: ca. 24 Jahre) im Vordiplom-Studiengang Psychologie; Tübingen • Durchschnittliche Dauer der Zuordnung: 1 h 15 min

Graphiken in der Literatur: Bartling

Graphiken in der Literatur: Gräsel & Mandl

Beispiel einer Graphik-Zuordnung