F M Massari ANCE Lombardia IL PAZIENTE CON
F. M. Massari ANCE Lombardia IL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO: DALL’OSPEDALE AL TERRITORIO Aspetti di maneggevolezza della terapia ARNI: la gestione del paziente ipoteso E DURANTE QUESTI 20 MINUTI …. Scuola Superiore di Cardiologia Direzione prof. Vincenzo Romano Sede Nazionale ANCE - Roma
…. TRE PERSONE IN ITALIA VERRANNO RICOVERATE IN OSPEDALE PER SCOMPENSO CARDIACO …. NOVE IN UN’ORA
…. UNO SU DIECI RICOVERATI NON SOPRAVVIVE AL RICOVERO
ARNI “Angiotensin Receptor - Neprilysin Inhibitors” ( ARNI ). LCZ 696
SCUBITRIL VALSARTAN : COME FUNZIONA La ricerca è riuscita di recente a mettere a punto una nuova strategia per riequilibrare la disregolazione neurormonale nello scompenso attraverso la combinazione di un ARB / valsartan con un inibitore della neprilisina / sacubitril. La combinazione, che lega i due principi attivi in un rapporto molare di 1: 1, e’ oggi definita nello LCZ 696, una molecola prototipo di una nuova classe farmacologica, oggi testata nello scompenso cardiaco
La neprilisina e’ una glicoproteina che degrada numerosi peptidi vasoattivi endogeni, inclusi i peptidi natriuretici, la bradichinina e l’adrenomedullina, di fatto antagonisti dei mediatori adrenergici e dell’angiotensina. La sua inibizione prolunga la vita di queste sostanze aumentandone l’effetto e riducendo così l’iperattivazione neurormonale tipica dello SCC.
peptidi natriuretici (BNP – nt. Pro BNP), bradichinina , adrenomedullina antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) degradazione peptidi natriuretici, bradichinina , adrenomedullina antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) degradazione antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) degradazione mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) degradazione mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) INIBIZIONE ARNI peptidi natriuretici, bradichinina , adrenomedullina antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) INIBIZIONE ARNI peptidi natriuretici, bradichinina , adrenomedullina antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) INIBIZIONE ARNI peptidi natriuretici, bradichinina , adrenomedullina antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) INIBIZIONE ARNI peptidi natriuretici, bradichinina , adrenomedullina antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) INIBIZIONE ARNI peptidi natriuretici, bradichinina , adrenomedullina antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
NEPRILISINA (glicoproteina) INIBIZIONE ARNI peptidi natriuretici, bradichinina , adrenomedullina antagonismo mediatori adrenergici e dell’angiotensina
L’obiettivo di questo approccio è ovvio ed ha un solido razionale: da una parte inibire selettivamente il SRAA con un ARB, limitando le conseguenze della non specificità d’azione degli ACE-inibitori, dall’altro favorire l’accumulo di peptidi natriuretici inibendone il catabolismo enzimatico allo scopo di riequilibrare l’adattamento neurormonale allo scompenso cardiaco.
• I peptidi natriuretici esercitano i loro effetti specialmente attivando alcuni recettori legati alla membrana cellulare e accoppiati all'enzima guanilato ciclasi: ciò causa un incremento delle concentrazioni del secondo messaggero, guanosina monofosfato ciclico (c. GMP), il che determina vasodilatazione, natriuresi e diuresi. Inoltre si ha aumento della velocità di filtrazione glomerulare e del flusso ematico renale con inibizione del rilascio di renina e di aldosterone associati a riduzione dell'attività del sistema ortosimpatico e un'azione antiipertrofica e antifibrotica
FORMULAZIONE 24 mg/26 mg compresse rivestite con film Ogni compressa rivestita con film contiene 24, 3 mg di sacubitril e 25, 7 mg di valsartan (come sacubitril valsartan complesso di sale sodico). FORMULAZIONE 49 mg/51 mg compresse rivestite con film Ogni compressa rivestita con film contiene 48, 6 mg di sacubitril e 51, 4 mg di valsartan. FORMULAZIONE 97 mg/103 mg compresse rivestite con film Ogni compressa rivestita con film contiene 97, 2 mg di sacubitril e 102, 8 mg di valsartan
SACUBITRIL – VALSARTAN : PAZIETE TIPO NYHA II-III POTASSIO < 5, 4 mmol/l BNP > 150 pg/ml o NT-PRO-BNP > 600) IN TERAPIA CON DOSI STABILI DI ACE / ARB BETA BLOCCANTI E SE INDICATO CON ANTI - ALDOSTERONICI OPPURE BNP> 100 o NT-PRO-BNP > 400 SE OSPEDALIZZATI NELL’ULTIMO ANNO PAS > 100 mm. Hg ANAMNESI NEGATIVA PER ANGIOEDEMA e. GFR > 30 ml/min Mc Murray, NEJM 2014; 371: 993 -1004
SACUBITRIL VALSARTAN : COME SI USA • SE PZ IN TERAPIA CON ARB PASSAGGIO DIRETTO • SE PZ IN TERAPIA CON ACE-I INIZIO DOPO 36 ORE • SE GFR 30 -60 INIZIARE CON LA DOSE 24 mg / 26 mg X 2 die • IDEM NEI PZ CON AST / ALT X 2 ( Child-Pugh ) • NEGLI ALTRI PZ DOSE INIZIALE 49 mg / 51 mg die DA AUMENTARE A 97 mg / 103 mg die GLI INCREMENTI DI DOSE VANNO EFFETTUATI OGNI 2 – 4 SETTIMANE
SACUBITRIL – VALSARTAN : A COSA FARE ATTENZIONE • IPERSENSIBILITA’ , STORIA DI ANGIOEDEMA • USO CONCOMITANTE DI ACE - I , ARB , ALISKIREN • INSUFFICIENZA RENALE CON GFR < 30 ml/min/1, 73 m 2 monitorare creatinina STENOSI ARTERIA RENALE BILATERALE ( massima cautela nel caso di stenosi unilaterale ) • K > 5, 4 monitorare elettroliti • PA < 100 mm. Hg • GRAVE INSUFFICIENZA EPATICA ( Child – Pugh C )
Sacubitril – valsartan Ipotensione : entita’ del problema Stop per eventi avversi LCZ 696 10, 7% vs enalapril 12, 3 % (p = 0. 03 )
Sacubitril – valsartan 23, 2% (stop 2, 4%) vs valsartan 17 % (stop 2, 3%)
Quando si inizia la terapia o durante la titolazione della dose di Sacubitril-Valsartan, la pressione del sangue deve essere monitorata di routine. Se si verifica ipotensione, si raccomanda una temporanea riduzione della dose o la sospensione di Sacubitril -Valsartan. Si deve considerare un aggiustamento del dosaggio dei diuretici, degli antipertensivi concomitanti e il trattamento di altre cause di ipotensione (es. ipovolemia). E’ più probabile che l’ipotensione sintomatica insorga se il paziente è stato volume depleto, es. da terapia diuretica, restrizioni saline dietetiche, diarrea o vomito.
SACUBITRIL – VALSARTAN : INTERAZIONI • STATINE : AUMENTO C max DI ATORVASTATINA SINO A 2 VOLTE • RIDUZIONE DEL 23% DI Cmax e AUC DI METFORMINA • INIBITORI PDE 5 : IPOTENSIONE • DIURETICI RISPARMIATORI : AUMENTO POTASSIEMIA • FANS E INIBITORI SELETTIVI COX 2 : PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE • LITIO : AUMENTO LITIEMIA • RIFAMPICINA, CICLOSPORINA, TENOFOVIR, RITONAVIR
IMPRESSIONI PERSONALI 11 PAZIENTI • 8 CMD A CORONARIE SANE • 3 CORONAROPATICI • TUTTI CON FE < 30 % • 8 PORTATORI DI ICD / CRT • 9 CLASSE NYHA III • 2 CLASSE NYHA II • ETA’ MIN 50 MX 88
IMPRESSIONI PERSONALI 11 PAZIENTI • 8 CMD A CORONARIE SANE • 3 CORONAROPATICI • TUTTI CON FE < 30 % • 8 PORTATORI DI ICD / CRT • 9 CLASSE NYHA III 6 II^ , 3 I^ NYHA • 2 CLASSE NYHA II 1 I^ CLASSE NYHA • ETA’ MIN 50 MX 88
IMPRESSIONI PERSONALI 11 PAZIENTI • 1 stop per creatinina (1, 3 2, 3 STOP 1, 4) • 1 stop per ipotensione e anuria • 1 innalzamento potassio 6, 5 poi rientrato con kayexalate + lasix e stop anti aldosteronico • 1 deceduto dopo sei mesi (pz 88 anni) • Nessuno stop diuretico • Riduzione dose diuretico pari al 25 -50%
IMPRESSIONI…. DEI PAZIENTI ALCUNE FRASI SENTITE IN AMBULATORIO • in certi momenti sono al 101 %. . . • il respiro va meglio, l’autonomia fisica va meglio…. faccio la cyclette… • mi ha cambiato la vita. . • adesso riesco a fare le scale …. • riesco a fare 3 piani di scale …
Riesco a fare tre piani di scale …. • • S. B. Pz 50 anni, 50 sigarette die, diabetico , BMI Lavora in una impresa di traslochi 15 giorni prima del ricovero dolore toracico Giunge in PS per dolore toracico e dispnea Fe 20 -25% Ecg : IMA anteriore evoluto Quadro clinico-strumentale di bassa portata cardiaca con necessita’ di supporto aminico
Riesco a fare tre piani di scale …. • TERAPIA AL TRASRFERIMENTO IN RIABILITAZIONE • • ASA 100 mg + TICAGRELOR 90 mg X 2 BISOPROLOLO 2, 5 mg X 2 FUROSEMIDE 25 mg 2 CP + 2 CP SPIRONOLATTONE 25 mg X 2 ATORVASTATINA 80 mg ZOLPIDEM 10 mg LA SERA In riabilitazione aggiunto zofenopril 15 mg
FE 33, 2 %
Riesco a fare tre piani di scale …. • SETTEMBRE 2017 NYHA III^ ( NT pro BNP 3717 pg/ml ) STOP ZOFENOPRIL INIZIA SACUBITRIL – VALSARTAN 24/26 mg • OTTOBRE 2017 …. RIESCO ANCHE A FARE TRE PIANI DI SCALE • NOVEMBRE 2017 IMPIANTO DI ICD ( NT pro BNP 1196 pg/ml )
Riesco a fare tre piani di scale …. • SETTEMBRE 2017 NYHA III^ ( NT pro BNP 3717 pg/ml ) STOP ZOFENOPRIL INIZIA SACUBITRIL – VALSARTAN 24/26 mg • OTTOBRE 2017 …. RIESCO A FARE TRE PIANI DI SCALE • NOVEMBRE 2017 IMPIANTO DI ICD ( NT pro BNP 1196 pg/ml ) • controllo MUGA a dicembre 2017 ….
FE 25, 2 %
Riesco a fare tre piani di scale …. • SETTEMBRE 2017 stop zofenopril e inizia SACUBITRIL – VALSARTAN 24/26 mg ( pro BNP 3717 pg/ml ) • OTTOBRE 2017 …. RIESCO A FARE TRE PIANI DI SCALE • NOVEMBRE 2017 IMPIANTO DI ICD ( NT pro BNP 1196 pg/ml ) • CONTROLLO MUGA A DICEMBRE 2017 FE 25% • Progressiva riduzione NTpro. BNP a 470 pg/ml e lento ulteriore miglioramento della autonomia fisica sino a …. Ottobre 2018
FE 54, 6 %
FE 25, 2 % FE 54, 6 %
Quindi …. • Il sacubitril-valsartan e’ un famaco da ritenersi fondamentale nella terapia della insufficienza cardiaca • Deve essere attentamente monitorato sia dal punto di vista clinico che strumentale • L’ipotensione e’ tutto sommato un fenomeno contenuto che raramente obbliga alla sospensione del farmaco
E per concludere due date 31/8/2018 – 1/9/2018
PIANO TERAPEUTICO 31/8/2018 SI 1/9/2018 NO Dr Ferdinando Massari GRAZIE A TUTTI
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