EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE Mtabolisme
EXPLORATION BIOLOGIQUE DES TROUBLES DU METABOLISME GLUCIDIQUE
Métabolisme du glucose • Glycémie normale oscille entre 80 mg/dl et 120 mg/dl selon les horaires. ( 100 mg/dl = 5. 5 mmol/l ) • Si glycémie> 180 mg/dl = passage du sucre dans les urines = polyurie osmotique. • Glucose= substance énergétique vitale : – cerveau – Foie : stockage/déstockage glycogène – Muscles++ • Glycémie : équilibre production/utilisation • Production du glucose – alimentation: (sucres rapides et sucres lents) – production hépatique du glucose • utilisation du glucose – Oxydation pour fournir de l’énergie – stockage sous forme de glycogène
Contrôle hormonal de la glycémie • 4 hormones sont hyperglycémiantes – Glucagon – Cortisol – Adrénaline – Hormone de croissance • 1 seule hormone est hypoglycémiante: l’insuline
Roles de l’insuline Pendant la digestion En dehors des repas
Insuline et lipoprotéines : des liens étroits L’insuline intervient a differents niveaux pour reguler le metabolisme lipidique : • Tissu adipeux : favorise le stockage des TG en réduisant la relargage des acides gras libres • Foie : inhibe la production des VLDL • Favorise le catabolisme des Lp riches en TG (augmente l’activité et la synthèse de la lipoprotéine-lipase) • Favorise le catabolisme des LDL
Les troubles du metabolisme glucidique Les syndrome hypoglycémique Les syndrome hyperglycémique I. Diabète sucré 1. L'excès d'insuline (sécrétées 1. Diabète insulino-dépendant par la tumeur ou surdosage) (type I) 2. Diabète insulino-indépendant (type II) 2. déficit en hormone de 3. Le diabète liés a la malnutrition hyperglycémique 4. Diabète sucré dans d'autres (hipoituitarism, Insuffisance états pathologiques: suprrenaliană, hipotioidie) I. Médicaments ou toxiques Insuffisance hépatique II. Des maladies du pancréas, glandes III. IV. endocrines Carence en insuline ou déficit des récepteurs de l'insuline, maladies génétique II. Intolérance au glucose (IGT) avec ou sans l'obésité III. Le diabète gestationnel
2 grands types de DIABETES DT 1 Le pancreas ne fabrique plus d’insuline Diabete type 1 DT 1 Insulinodependant(DID) « diabète maigre » ttt par INSULINE DT 2 Il existe une difficulte d’action de l’insuline Diabete type 2 DT 2 (DNID) non insulinodependant « diabète gras» ttt par medicaments sensibilisant les celules a l’action de l’insuline
Différences entre DID et DNID DID: type 1 DNID: type 2 insulinopénie HLA DR 3, DR 4 début brutal signes fonctionnels poids normal avant 30 ans cétonurie HTA, complications +++ insulite: oui insulinorésistance terrain génétique inconnu asymptomatique début progressif surcharge pondérale après 40 ans hypertriglycéridémie complications ++ insulite: non
Diabète type I : pathogénie • Auto-anticorps anticellules insulaires ou antiinsuline • Insulite précoce : • Atrophie des ilôts • Diminution des cellules B • Déficit sévère en insuline Prédisposition génétique Agression (virus, . . ? ) Réponse immunitaire Destruction auto-immune des cellules beta Carence profonde en insuline
Physiopathologie du DT 2
Gènes impliqués dans le DT 2 • Glucokinase hépatique (MODY-2) • peroxisome-proliferator–activated receptor γ(PPARγ) facteur nucléaire régulant l’action de l’insuline. • Kir 6. 2: protéine régulant le canal potassique entrant qui détermine la sécrétion d’insuline • calpaïne 10: cysteine protease d’expression ubiquitaire • hepatocyte nuclear factor 1 et 4: facteurs de transcription qui régulent la fonction de la cellule pancréatique • transcription factor 7–like 2 (TCF 7 L 2) facteur de transcription qui régule l’ expression des gènes du pro-glucagon dans les cellules entéro-endocrine. • SLC 30 A 8: transporteur de zinc spécifique Cellule ß • Gènes de développement pancréatique : HHEX, IDE, EXT 2, ALX 4……….
Le diabète : définition Glycemie a jeun > 1, 26 g/l ou 7 mmol/l (après au moins 8 heures de jeûne) dosage effectue sur 2 prelevements differents Ou Glycemie prise a n’importe quel moment de la journee ≥ 2 g/l (11 mmol/l) et accompagnee des signes cliniques suivants : Ø Amaigrissement Ø Polyurie Ø Polydipsie
DIAGNOSTIC A. DIAGNOSTIC POSITIF 1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE a. Dépistage dirigé Sujets à haut risque de diabète – – Antécédents de diabète familial Obésité HTA et dyslipidémies Antécédents obstétricaux particuliers b. Dépistage systématique – – Médecine militaire Médecine du travail Médecine scolaire Compagnies d’assurance c. Signes cardinaux évocateurs d. Signes évocateurs d’une complication du diabète 2 - Examen clinique. Recherche de • Signes évocateurs d’une complication • Signes évocateurs d’une étiologie • Signes d’une pathologie associée
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE a. Méthodes diagnostiques • Glycémie à jeun +++ • Glycémie au hasard • Hyperglycémie provoquée par voie orale… • Examens d’urines ? (Glucosurie, Cétonurie) RÉSULTATS: - Sujet normal: Ø Glycémie à jeun : 0, 7 à 1, 10 g/l Ø HGPO H 2 ≤ 1, 40 g/l - Diabète patent Ø Glycémie à jeun ≥ 1, 26 g/l (x 2) Ø Glycémie au hasard ≥ 2 g/l (+ symptômes) Ø HGPO H 2 ≥ 2 g/l Anomalies du métabolisme glucidique v Glycémie à jeun anormale (1, 10 < GJ <1, 26 g/l) v Intolérance au glucose (1, 40 < GH 2 <2 g/l)
Conséquences du diabète • Symptômes liés au diabète: – Polyuro-polydypsie, – Amaigrissement, asthénie, faiblesse musculaire Augmente le risque cardiovasculaire Majoration de hypertriglycéridémie Facteur de stéatose hépatique Augmentation risque infectieux Complications à long terme : rétine, fonction rénale, système nerveux. • Dégradation de la qualité de vie • • •
Complications du diabète • Aigues - Coma diabétique (acidocétose) - Coma hyperosmolaire - Coma hypoglycémique • Chroniques – Microangiopathies : • Rétinienne (mal voyant) • Neurologique • Artérielle – Macroangiopathie: atherosclerose – Complications infectieuses (mycoses ou bactéries) – Dermatopathies: nécrobiose lipidique
Complications du aigues diabète • Coma diabétique (acidocétose) • Coma hyperosmolaire • Coma hypoglycémique
ACIDO-CETOSE DIABETIQUE • Apparition des corps cétoniques. • Cetogenese - Du fait d’un metabolisme lipidique inondant les mitochondries, depassees • Acetoacetate • Acetone • acide β-hydroxybutyrique
ACIDOCETOSE DIABETIQUE DIAGNOSTIC • Installation sur quelques heures à quelques jours Ø Clinique: • Somnolence. => Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose. Comas ≠ AVC, hémorragie méningée, oedème cérébral • respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde) • l’haleine (acétone) Odeur de pomme pourrie • Nausées, vomissements aggravent la déshydratation • Douleur abdominale => ventre chirurgical !!! • Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte. • Hypothermie, infection sans fièvre. Ø Laboratoire – – Hyperglycémie Glycosurie Cétonurie Acidose métabolique (p. H ↓ et/ou RA<15 mmol/l) à trou anionique élevé > 20 mmol/L
Coma hyper osmolaire • Complication du diabète non insulinodépendant: • L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou à une carence relative • Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas déclancher la lipolyse (utilisation de Glc) • Déshydratation par hyperosmolarité • Facteur surajouté Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne fait pas un comas hyprosmolaire – limitation de l ’accès à l ’eau +++ – moins de sensation de soif +++ =>Terrain: • Patient âgé, immobilisé • Patient sédaté ou pathologie neurologique
Coma hyper osmolaire Clinique: • Deshydratation severe => hypotension, choc • Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle • Coma, convulsions, signe de localisation Biologique: • Deshydratation globale, glycosurie +++, cetonurie • Hyperosmolarite, hyperglycemie + hypernatremie (pertes hydriques > pertes sodees en raison de la glycosurie + ↓apports hydriques) • Pas d ’acidocetose
COMPLICATIONS CHRONIQUES • Microangiopathies– Atteinte des petits vaisseaux puis des gros vaisseaux: – neuropathie. – rétinopathie – néphropathie et microalbuminurie • Macroangiopathies - Atteinte des gros vaisseaux = ATS • Complications infectieuses. Des précautions particulières pour les pieds (hygiène habituelle), surveillance des anomalies orthopédiques pouvant favoriser les lésions et infections type panaris, mycoses ….
Algoritm de diagnostic LE SANG Ø Glycémie à jeun < 110 mg/dl Ø Glycémie au hasard < 200 mg/dl Ø HGPO = Hyperglycémie Provoquée par voie orale Ø Hémoglobine glyquée Ø L’ Insulinémie à jeun>15 m. U/l Ø Le peptide C L’URINE • Glucosurie • Cétonurie • Microalbuminurie
Glycémie à jeun • Sujet normal: – Glycémie à jeun < 110 mg/dl • Diabète patent: • Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (x 2) • Intolérance au glucose • (110 < GJ <126 mg/dl) • Principe: Glucose oxydase - détection électrochimique • Resultats : mg/dl = mg/100 ml (Facteur de conversion : 1 mg/dl= 0, 055 mmol/l
Glycémie au hasard Sujet normal: Glycémie au hasard ≤ 140 mg/dl Diabète patent Glycémie au hasard ≥ 200 mg/dl (+ symptômes) Anomalies du métabolisme glucidique v. Glycémie au hasard (140 < GH 2 <200 mg/dl)
Hyperglycémie provoquée par voie orale =HGPO • Mesure de la glycémie après prise orale de 75 g de glucose • Permet de dépister le diabète • Inconvénients: rester 2 h à l’hôpital, goût écœurant • Indiquée si glycémie à jeun « limite » Sujet normal: HGPO H 2 ≤ 140 mg/dl Diabète patent: HGPO H 2 ≥ 200 mg/dl Intolérance au glucose (140 < HGPO H 2 <200 mg/dl)
Hémoglobine glyquée • L'Hb. A 1 c est le marqueur rétrospectif des variations cumulées des glycémies deux derniers mois • Il est recommandé de doser l'Hb. A 1 c tous les trois mois • Hémoglobine glyquée : Hb. A 1 c, normalement ≤ 7% Fructose-amine • est le marqueur rétrospectif des variations cumulées des glycémies des 3 derniers semaines
Méthodes de mesure de l’insulinorésistance • Insulinorésistance-hyperinsulinisme • Nombreuses définitions non consensuelles: – Insulinémie à jeun>15 m. U/l – Insulinémie après charge en glucose • >52. 5 µU/ml femme • > 72 µU/ml homme – Le peptid C • Cellules B (b)– Genere lors du clivage de la proinsuline dans le golgi – Liberation par exocytose avec l’insuline– Co-secretion equimolaire • Intérêt - Estimation de la capacite secretoire des cellules β – Ac anti-insulaire
Tests urinaires - utiles là où on n’a pas la glycémie - Glucosurie - positive - la glycémie > 180 mg/d. L (seuil rénal du glucose ) (bandelettes à la glucose oxydase) a- négative: n’élimine pas le diabète b- positive: - diabète sucré… - seuil rénal du glucose ↓ (diabète renal) 2 - Glucosurie positive = URGENCE + cétonurie positive METABOLIQUE 3 - Cétonurie sans glucosurie…insulinemie ↑, glycogen ↓
Indices de contrôle à long terme • Hémoglobine glyquée < 6. 5 % • Fructose-amine < 3. 2 mmol/L • Microalbuminurie < 25 mg/jour
Difficultés liées au diabète Ø Le Diabete = Pathologie chronique ®Perturbation de la vie quotidienne Ø Le Diabete equilibre = Cohabitation avec la maladie ® Acceptation de la situation ® Adaptation au nouveau mode de vie
Auto-surveillance glycémique Objectifs Maintenir la normoglycémie Détecter et prévenir l’hyperglycémie sévère et l’acidocétose Nécessite une bonne adhésion et une bonne éducation du patient • Faire tout de même réaliser régulièrement des glycémies veineuses et des contrôles urinaires • Traitement et surveillance • Suivi biologique : • • - surveiller la glycémie pour adapter le traitement : - surveiller l’apparition des complications : - DT 2 : bilan lipidique
Conclusions • Nécessité d’un diagnostic précoce • Nécessité d’un traitement adéquate • Prise en compte d’éventuels pathologies associées
HYPOGLYCEMIE
HYPOGLYCEMIE Glycémie inférieure à 60 mg/dl • Les hypoglycémies ont plusieurs ordres de cause: – soit un excès d'insuline : – Cause exogène fréquemment (injection d'insuline ou prise de médicament stimulant la sécrétion d'insuline) – Cause endogène, le plus souvent tumoral, par une tumeur du pancréas, l'insulinome, une tumeur rare, – soit un défaut de production de glucose ou d'activation de la production de corps cétoniques pendant le jeûne. Les signes clinique: – sensation de faim – tremblements – sueurs – fourmillements dans les extrémités (paresthésie), engourdissement des membres – troubles de la vision – vertiges – fatigue (asthénie) – nausées, vomissements – palpitations cardiaques – pâleur, cyanose – maux de tête (céphalées) – troubles comportementaux : confusion, parole difficile, excitation, énervement. . . – troubles de la vigilance : somnolence, convulsions, voir coma
HYPOGLYCEMIE dans le diabète Glycémie inférieure à 60 mg/dl • Parfois, des symptômes surviennent pour des glycémies plus ou moins élevées, en fonction de – la rapidité de la baisse de la glycémie, – l'importance de la baisse de la glycémie, – et le niveau de contrôle du diabète, Par exemple : • si le diabète est chroniquement mal contrôlé avec des glycémies toujours très élevées aux alentours de 300 mg/dl, et qu'en quelques minutes la glycémie passe à 80 mg/dl, on peut avoir une sensation de malaise lorsque la glycémie passe en dessous de 1, 20 g/l, • alors que si le diabète est bien équilibré, et que la glycémie passe très lentement de 100 mg/dl à 30 mg/dl le malaise peut ne débuter que lorsque la glycémie passe en dessous de 0, 40 g/l.
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