EXPLORARI IN CARDIOLOGIE ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA ELECTROCARDIOGRAMA de suprafata

EXPLORARI IN CARDIOLOGIE ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA

ELECTROCARDIOGRAMA de suprafata Definitie: inregistrarea la suprafata corpului a curentilor electrici generati la nivelul cordului • suma vectoriala curenti • reproductibilitate • universala • aparatura + interpretare

ECG standard, ECG repaus - ritm, ax electric, morfologie unde, intervale - poate orienta catre alte forme complexe de ECG sau catre alte investigatii ECG cu inregistrare de durata (Holter, 24 ore) - ambulator - tulburari de ritm la bv. suspectati - modificari ischemice

Explorare electrofiziologica - mapping endocavitar ® mod depolarizare ® inducere aritmii Proba de efort ECG - ECG in timp ce pacientul face un efort dozat si imediat dupa (recovery) - modificare ritm cardiac - tulburari de ritm - modificari de segmente si unde

Tipuri de derivatii in ECG de suprafata Dreivatii - D 1 - MS dr. ® MS stg. Derivatii - a. VR - MS dr. bipolare - D 2 - MS dr. ® MI stg. unipolare - a. VL - MS stg. - D 3 - MS stg. ® MI stg. - a. VF - MI stg. Derivatii precordiale - V 1 –sp. 4 parasternal. dr. - V 2 – sp. 4 parasternal stg. unipolare - V 3 – ½ distanta V 2 – V 4 - V 4 – sp. 5 pe LMC stg. - V 5 – oriz. prin V 4 Ç LAA stg. - V 6 – oriz. prin V 4 Ç LAM stg. - V 7 – oriz. prin V 4 Ç LAP stg. - V 8 – oriz. prin V 4 Ç vf. scapula - V 9 – oriz. prin V 4 Ç paravert. stg. - V 3 R - V 4 R simetrice V 3, V 4, V 5 - V 5 R R¯, S , q=0

Pozitionare electrozi periferici right left

Pozitionare electrozi precordiali

Interpretare ECG 1. ritm cardiac 2. frecventa cardiaca 3. ax electric 4. analiza unda P 5. analiza interval P-R / P-Q 6. analiza interval si complex QRS 7. analiza segment S-T 8. analiza unda T 9. analiza unda U 10. durata interval Q-T

Date tehnice • viteza hartie = 25 mm/s uzual • orizontal ® 1 mm = 0. 04 s, 5 mm = 0. 2 s • vertical ® 1 cm = 1 m. V Ritm cardiac ritm regulat / neregulat ® ritm sinusal / jonctional / idioventricular - se cauta unda P in deriv. D 1, D 2, V 1 neregulat ® exista / nu periodicitate → diverse tipuri de bloc

Fibrilatie atriala Bradicardie sinusala

Frecventa cardiaca -1500/dist R-R (medie pe 10 cpx) -300/150/100/75/60/50/43/37/33/30 -nr. cicluri card. intre 2 puncte considerate ca interval cunoscut de timp aplicabil cand complexele cad pe liniile groase

Ax electric - se det. in planul derivatiilor membrelor (plan frontal) - reprez. axa complexului QRS - se det. avand la dispoz. minim 2 derivatii, util 6 derivatii - triunghi Einthoven ® sistem hexaaxial met. vizuala - impulsul electric se inscrie max. in deriv. paralela cu el si min. in deriv perpendiculara pe el (sau echidifazic) met. bisectoarei - determ. cu exactitate a ax. ® compar 2 deriv. adiacente din cadran. in care se afla ax. - ax 0 « +90 grade = ax normal - ax +90 « +180 grade = ax deviat la dreapta - ax 0 « -90 grade = ax deviat la stanga - cpx. izoelectrice in toate deriv. ® ax el. nedet. in plan frontal

Sistem hexaaxial a. VR, -150 a. VL, -30 -180 grade D 1, 0 grade D 3, +120 D 2, +60 a. VF, +90

Analiza unda P - prima unda de pe ECG - 1 ½-depol. AD, 2 ½-depol. AS - normal pozitiva D 1, D 2, V 4 -6, a. VF negativa a. VR variabil D 3, a. VL - amplitudine max. 2 -3 mm - durata = 0. 08 – 0. 12 sec - forma rotunda, fara varfuri - repolarizarea atriala = T p - QRS se suprapune peste T p

Analiza interval P-R / P-Q • timp scurs de la inceput P la inceput Q / R • durata normala 0. 12 -0. 20 sec. variaza cu frecv. card. scade la ritmuri rapide, prin suprimarea tonus parasimpatic la efort • patologic P-R la tahicardizare ® tulburare de conducere ® atrii in ritm de pacemaker ® digitala P-R > 0. 20 sec. = BAV ¯ P-R < 0. 12 sec. • + unda d + QRS larg = sdr. WPW • + QRS ingust = sdr. de P-R scurt sdr. LGL tahiaritmii

Analiza QRS - depolarizarea intrgii mase ventriculare - 1 deflexiune negativa = unda Q - 1 deflexiune pozitiva = unda R - deflexiune negativa aparuta dupa deflexiune pozitiva = unda S - excursii consecutive pozitive = R’, R” - excursii consecvente negative = S’, S” - QRS format dintr-o unda negativa mare = QS - aspectele q, Q, r, R, s, S – depind de amplitudinea undei - interpretarea QRS: • durata • amplitudine (voltaj) • prezenta Q • axa elctrica in plan frontal • zona de tranzitie in deriv. precordiale • deflexiune intrinsecoida • aspectul general al undelor

• durata QRS: - 0. 05 - 0. 10 sec. in deriv. membrelor - 0. 11 – 0. 12 sec. HV, Bl. minor de ram - > 0. 12 sec. Bl. intraventr, Bl. major de ram • voltaj QRS • minim – S deflexiunii – si + > 5 mm in D 1 -D 3, V 1, V 6 > 7 mm in V 2, V 5 > 9 mm in V 3, V 4 anormal: BCI difuza, IC, lichid pericardic, mixedem, amiloidoza • maxim – greu de stabilit - 20 – 30 mm D 2 - 25 – 30 mm precord. anormal ® criterii de hipertrofie • fact. de influentare: pozitie + contact electrozi, marime torace, emfizem, etc.

• unda Q - q < 2 mm in D 1, a. VL, a. VF, V 5, V 6 = normal derivatii inferioare ® inspir = elimina q pozitional - Q in a. VR <1/4 R = unda R din alte deriv. - normal - durata maxima de 0. 03 sec. - Q patologic >1/4 R in deriv. respect. > 0. 04 sec. absenta unda d in WPW = q BRS major D 2, D 3, a. VF, V 1 -V 3 = Q cord pulmonar cronic « emfizem q V 1 – V 4 • axa electrica in plan frontal • zona de tranzitie – rotatii in plan transversal - normal QRS echidifazic in V 2 – V 3 - rotatie orara – aspect QRS dr. in V 3, V 4 - rotatie antiorara – aspect QRS stg. in V 2, V 3

Rotatie orara Rotatie antiorara

• deflexiune intrinsecoida (TADI) - timpul scurs de la debut. depolar. ventric. ® maximul undei exciatie epicardica prin electrodul explorator cel mai apropiat - V 1 -V 2 < 0. 035 sec. , V 5 -V 6 < 0. 045 sec. - V 1 -V 2 – HVD, BRD, WPW - V 5 -V 6 – HVS, BRS, WPW • aspect morfologic al QRS V 1 -V 2 – R/S < 1, de fapt r. S V 3 -V 4 – R/S = 1 V 5 -V 6 – R/S > 1, de fapt Rs • semnificatie unde componente QRS Q – depolariozare septala R, S – depolarizare masa ventriculara

Analiza segment ST - punct de emergnta din QRS = punct J - 2 elemente se urmaresc: • translatarea fata de linia izoelectrica • forma - linia izoelectrica este considerata segmentul TP - supradenivelari permise: 1 mm D 1 -D 3, 2 mm V 1 -V 2 indiv. afroamericani, tineri, sanatosi patologic: leziune subepicardica - subdenivelari permise: 0, 5 mm patologic: leziune subendocardica, modif. sec. HVS, HVD, BRS, BRD, WPW - forma: linie curbata usor catre panta undei T patologic: - linie perfect orizontala – suspic. ischemie mioc. - translatare franca – ischemie !!! supradenivelaretranzitorie - postcardioversie

Analiza unda T - expresia ECG a repolarizarii ventriculare - acelasi sens cu QRS, ax electric cu 30 – 60 grade mai la stg. pozitiv - D 1, D 2, V 3, V 6 // neg. a. VR // var. a. VL, a. VF, V 1, V 2 negativ - 30% in V 1, 5% in V 2 - amplitudine aprox. 1/3 R, < 5 mm D 1 < 10 mm precordiale patologic: -ischemie epicardica, supraincarc. V, Hk+, AVC, psihotici ¯ - BCI difuza, digitala, supraincarc. V, obezit. varianta normal ↑ indivizi Hvagotoni - forma – asimetrica, cu panta ascend. mai lina, panta descend. abrupta, vf. rotunjit patologic: simetric, vf ascutit – ischemie miocardica, HK+ crestat – pericardita (uneori)

Analiza unda U acelasi sens cu unda T vizualizare optima V 3 evidentiere: - h. K+, cu polaritate nemodif. - ischemie, incarc. VS din HTA, IMi, IAo ® negat. - ECG de repaus, U neg. ® stenoza TC sau IVA

Analiza interval QT masurat de la inceput QRS la sf. T ® durata totala a sistolei V afectat de: influente autonome, catecolamine, momentul zilei, somn, sex, varsta frecventa cardiaca det. cea mai mare variabilitate ® formule de corectie = QTc rapid, QT < ½ interv. RR precedent matematic, QTc = Qt real/ ÖRR = formula Bazett QTc = QTreal + 0, 154(1 – RR) = formula Framingham QTc > 0. 44 sec. → crescut QT lung - idiopatic / dobandit – predispune la fen. reintrare ® tahiaritmii SV maligne (torsada vf. , TV), sincope, moarte subita

EXPLORARI IN CARDIOLOGIE ELECTROCARDIOGRAMA in DILATATII si HIPERTROFII

Supraincarcari atriale ECG = modif. ale undei P - depol. atriale etiol. : solicitare volum : SMi, STri, insuf. fct. prin dil. cavit. congenit. - DSA, desch. anorm. VP in AD, VC / VAzig in AS solicitare de presiune: HTP sec. boli pulm. cr. Supraincarcare AD (SAD) • CPcr. , SP, DSA, Fallot, sdr. Ebstein, STri, ITri • modif. raport de masa intre atrii, modif. 1 moment de depol. A • ECG: modif. axa P = + 75 - +900 orientare dreapta modif. morfologie P in V 1, V 2, D 3, a. VF hipervoltaj >3 mm P pulmonar simetrica, ascutita, cu aspect de cort dilat. AD in V 1 -V 2, cu deflex. poz. > 2 mm criterii QRS: q. R in V 1, fara IMA voltaj ¯ V 1, x 3) ( V 2

Supraincarcare AS (SAS) • SMi, IMi, DSA, mixom AS • 2 parte a depol. A este modificata, cu amplitud. • ECG: modif. ax P cu deviere la stg. modif. morfologie P in D 1, a. VL, V 5, V 6, indirect V 1, V 2 durata PR > 0. 11 sec. P mitral durata P > 0. 04 sec crosetata, asincronismului AD-AS > 0. 02 sec. P neg. in V 1, V 2 Supraincarcare AD + AS (SAD +SAS) • elemente sumate de la SAD, SAS in functie de predom. uneia • ECG: unda P durata >0. 11 sec. hipervoltata > 3 mm, mai ales in deriv. mb. hipervolatjul ambelor deflexiuni +, - V 1, V 2

SAS SAD

Supraincarcari ventriculare • reprezinta un mecanism adaptativ in prima faza, ca raspuns la suprasolicitarea volemica sau presionala, cu ingrosarea , alungirea sau hiperplazia fibrelor miocardice Suprasolicitarea VS • suprasarcina de volum: IMi, IAo, PCA • suprasarcina de presiune: HTA, SAo valv. /subvalv. , Co. Ao, CMH • stari dismetabolice: BCI, miocardite, etc. • fen. anatomice: - hipertrofie ventriculara = ingrosare perete - dilatare cavitati - fortare VS = strain = HV / dilat. + tulb. metabol. si electrofiziol. ® modif. faza term. • fen ECG: durata QRS, TADI, amplit. QRS rotatie antiorara prin dilat. VS, cu extindere model epicardic stg. catre deriv. dr. – R/S = 1 in V 1, V 2 modif. faza term. – ST, T

• electrofiziologie - asincronism ventricular, cu depol. intarziata a ventric. Htrof. - nu e modificata ordinea de depol. ® nici ordinea undelor - modif. faza term. sunt sec. perturb. depol. - imgini directe: D 1, a. VL, V 5, V 6 ® Hvoltaj + - imagini indirecte: V 1, V 2 ® Hvoltaj – • criteriile de diagnostic a HVS includ informatii despre amplit. QRS, durata TADI, modif. ST, T • elemente de hipertrofie VS: imag. directa - V 5, V 6 – R >2. 5 m. V (3. 5) - a. VL – R >1. 3 m. V - D 1 – R >1. 5 m. V imag. indirecta - V 1, V 2 – S >2 m. V durata TADI = 0. 06 sec. V 5, V 6 durata QRS = 0. 12 – 0. 13 sec. modif. faza term. S-T, T - D 1, a. VL, V 5, V 6

Indice Sokolow – Lyon: R (V 5/V 6) + S (V 1/V 2) >3. 5 m. V (4. 5 m. V la copil) Indicele Cornell: R (a. VL) + S (V 3) > 2. 8 m. V (B), 2 m. V (F) Scorul Romhilt – Estes: 1) R sau S deriv. mb. > 2 m. V S V 1, V 2, V 3 > 2. 5 m. V R V 4, V 5, V 6 > 2. 5 m. V 2) S-T in opoz. de faza cu QRS (fara digitala) S-T, T de tip “strain” (cu digitala) 3) deviere ax. stg > -15 o 4) duarata QRS > 0. 09 sec. 5) TADI V 5, V 6 > 0. 04 sec. 6) panta termina P > 0. 04 sec. Total 13 p. ; HVS = 5 p. ; probabil = 3 p. 1 p. 2 p. 1 p. 3 p. 4 p.

• evolutia suprasarcinii VS - incipient - tulb. repol. T hvoltat / subdeniv. oriz. ST cu T izoel. - avansat - majorit. criterii de dg. - “strain” = fortare - Hvoltaj QRS + tulb. faza term. subdeniv ST T Hvoltat - masa ventriculara ecografic - ischemie mioc. , tulb. cond. intramioc. - apare o data cu dilatarea + insuf. VS - HVS + BRS incomplet = durata QRS 0. 12 -0. 14 sec. TADI 0. 08 sec. afectarea retea Purkinje Hvoltaj excesiv QRS absenta q V 5, V 6, a. VL, D 1 - HVS + BRS major - e mascata Htrofia in deriv stg. - imag. indirecta - S > 2 m. V in V 1, V 2 - HSV + BRD - mascheaza imag. indirecta - S mari in V 1, V 2 de asp. r. Sr’ / r. SR’ - HVS + IM sechelar ant. / lat. – TADI

• asocierea la HVS a HAS este uzuala, inclusa in crit. dg. • ECG nu diferent. HVS concentr. de dilat. VS. ® marire de VS • ECG nu este de cele mai multe ori sufic. Pt. caract. marirea de VS • formule de expunere: 1) HVS = crit. dg. clare 2) elem. de HVS = unele crit. , dar nu majorit. 3) posibil HVS = prea putine criterii, cu specificit. ¯ HVS Strain

Suprasolicitarea de VD • mecanism compensator, in final maladaptativ, de lunga durata, aparut ca urmare a solicitarilor de volum si de presiune impuse miocardului VD • etiologie: incarcare de volum - DSV, Fallot, PCA (sunt stg. – dr. ) incarcare de presiune – HTP esent. , HTP sec. (emfizem, TBC, bronsiectazii bilat. , fibroze pulm. , SMi) • fiziopatol. - balanta vectoriala VD-VS se schimba pana la predom. VD, in cazuri extreme de HVD - inversarea asp. normal pe ECG: R in V 1, V 2 + S in V 5, V 6 - rotatie orara, catre anterior a VD + rotatie posterioara a vf. inimii - prin masa VD ® ¯ asincronism VD-VS

• consecinte ECG: - devierea ax. dreapta QRS - modif. modele epicard. HVD moderat - hvoltaj QRS - nemodif. TADI HVD avansata - asincronism inversat = Hdeviatie dr. = invers. modele epicard. HVD concentric - Htrof. masa septala dr. – QS V 5, V 6, a. VL, D 1 - tulb. sec. faza term imag. dir. V 1, V 2, imag indir. V 5, V 6, D 1, a. VL • difera asp. electrofiziol. intre HVD de orig. volemica (parietala) si cea presionala (rezistenta, concentrica) • in HVD volemica se asoc. un grad de dilat. VD

Criterii simplificate: 1) deviatie axiala > 900 2) R V 1 > 7 mm 3) R V 1 + S V 5/V 6 > 10 mm 4) R/S V 1 >1 5) S/R V 6 >1 6) TADI V 1 > 0. 035 sec. 7) aspect de BRD 8) ST – T strain D 2, D 3, a. VF 9) P pulmonar / P congenital 10) Aspect S 1 S 2 S 3 la copii • spre deoseb. de HVS, aici asp. complet de HVD este rar • HVD se pot insoti si de dilat. AD, cu asp. de SAD in caz de SMi, cu apar. de P mitral asociat • dg. diferential: a) sdr. WPW ® unda d b) BRD ® masurare de TADI c) IMA postero-bazal si posterolatera • strain: asociaza tulbur. independente celor strict de HVD

Supraincarcre de VS + VD Criteriile ECG: Criterii de voltaj pt HVS in precordiale + Hdeviatie ax spre dr. Criterii de voltaj pt HVS + R V 1, V 2 S putin adanc V 1 + S mai adanc V 2 SAS ca expresie a HVS + oricare din: S/R >1 V 5, V 6 S > 7 mm V 5, V 6 deviere ax. dr. HVD Strain