EXPLORAMOS ADECUADAMENTE EL HOMBRO DOLOROSO Marta Ferrer R

¿EXPLORAMOS ADECUADAMENTE EL HOMBRO DOLOROSO? Marta Ferrer (R 2 MFYC) Tutora: Mj Monedero Cs RAFALAFENA Diciembre 2009.

Introducción �Incidencia entre 0. 9 -2. 5% (en función de los grupos de edad) y prevalencia entre 6. 9 -66. 7% (en función del periodo de estudio y los criterios de definición de hombro doloroso, más o menos restrictivos) Luime JJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004; 33: 73 -81 ? ? � A los 18 meses del inicio del episodio, aproximadamente el 50% continúa con síntomas Clinical Evidence 2007

Causas de hombro doloroso � INTRÍNSECAS � Articulares � � � Capsulitis retráctil Artrosis Artritis glenohumeral (inflamatoria, cristalina, infecciosa) � Periarticulares � Tendinitis y/o rotura manguito. � Tendinitis y/o rotura tendón largo bíceps. � Bursitis subacromial � Tendinitis calcificante � Artrosis acromioclavicular � Necrosis avascular � EXTRÍNSECAS � Afectación radicular (cervicobracalgias, síndrome desfiladero torácico) � Dolor referido (enf coronaria, pleuropulmonar, hepatobiliar, supraclavicular) � Polimialgia reumática � Distrofia simpático-refleja � Fibromialgia

Neuropatía supraescapular

Patología intrínseca: � 1 -Patología manguito rotadores. (2/3 de las causas) �A) Sindrome del impingement. Tendinitis supraespinoso. �B) Rotura manguito rotadores. � 2 -Tendinitis bicipital. � 3 -Tendinitis calcificante. � 4 -Capsulitis adhesiva o retráctil. � 5 -Artropatía acromioclavicular. � 6 -Artropatía esternoclavicular.

Síndrome del pinzamiento o atrapamiento subacromial �Fricción o compresión de: �Manguito (t. supraespinoso) �Porción intrarticular bíceps. �Lig acromiocoracoideo. �Borde inf artic acromioclavicular. Causas anatómicas y factor intrínseco (zona hipovascular) Patrón muscular diferente, podría ser factor patogenético de SI. (Journal of Electromyography and Kinesiology Volume 19, Issue 5, October 2009, Pages 789 -799)

¿Qué síntomas da? �Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del hombro con irradiación a veces hasta la mitad del brazo. �Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueño. �Suele asociarse sensación de pérdida de fuerza. �Limitación de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva libre

¿Qué tenemos que hacer? �Anamnesis: � -AP: activ laboral, deportiva, lesiones previas, duración y resp previa a ttos, luxaciones, enf sistémicas. � -EA: inicio dolor, localización, características, desencadenantes, posturas antiálgicas, afectación activ vida diaria. �Palpación: relieves óseos, tejidos blandos. �Arcos de movilidad: activa, pasiva, resistida. (Goniométro) �Exploración física: ¡Pilar fundamental! � -Inspección: SIEMPRE BILATERAL Y DESNUDO. alteraciones de la piel, asimetrías (escápulas aladas), postura antiálgicas, atrofias: Deltoides(N. circunflejo), Trapecio(N. espinal), Su pra e infrespinoso(N. supraescapular).

-Observación de ambas extremidades superiores observando el torso desnudo. -Examinar inicialmente la región cervical para descartar su patología como origen del dolor. -Fijarse en atrofia muscular, (la lesión del nervio circunflejo: pérdida de masa muscular deltoidea; lesión del nervio supraescapular: atrofia y vacío de la fosa supra e infraescapular; lesión del nervio torácico largo: escápula "alada" al despegarse ésta de la pared torácica por falta de tono muscular del serrato mayor ).

Movilidad del hombro FLEXIÓN(180⁰): Deltoides, Pectoral >, Bíceps. EXTENSIÓN(60⁰): Deltoides, Redondo > Dorsal ancho Tríceps ABDUCCIÓN (180⁰): Deltoides Supraespinoso. ADUCCIÓN: Pectoral> Dorsal ancho Redondo >

ROTACIÓN EXTERNA (40 -45⁰): Infraespino Redondo <. ROTACIÓN INTERNA (50 -55º) Dorsal ancho Redondo > Subescapular Pectoral > ADUCCIÓN ESCÁPULA Romboides Trapecio ABDUCCIÓN ESCÁPULA Serrato > Pectoral <

Valoración funcional �ESCALA DE CONSTANT �informa del estado de salud del paciente y de los beneficios del tratamiento. �valora conjuntamente el dolor y la función, por considerarlos factores relacionados �La puntuación máxima asignada es de 100 puntos que se desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos).

Sabemos que…. �Trapecio: Lleva el omóplato hacia dentro y atrás. Evita la caída del brazo y el despegue del omóplato. Acarreo de cargas pesadas. �Romboides: impide el despegue del ángulo inferior de los omóplatos. �Angular: evita la caída del muñón del hombro. �Pectoral menor: desliza el omóplato hacia fuera y hacia delante con despegue de su borde posterior. �Serrato mayor: al empujar un objeto hacia delante, acarreo de cubo de agua. �Los rotadores externos son indispensables para la escritura. �El dorsal ancho (acción de trepar)

Prueba del rascado de Apley �El paciente debe intentar tocar los bordes superior e inferior de la zona medial de la escápula. Adducción y Rot int Abducción y Rot ext Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) señalando hasta dónde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apófisis espinosa D 7, oreja homolateral, etc. )

Signo de impingement de Neer Con el paciente de pie, el médico estabiliza la escápula y flexiona el brazo del paciente hasta provocarle dolor o alcanzar la flexión completa. La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, típicamente entre los 90º y 140º de flexión. Dolorosa en t. supraespinoso y bursitis subacromial.

Signo de impingement de Hawkins -Kennedy Se eleva el brazo del paciente a 90⁰ con el codo flexionado 90⁰ y el pulgar hacia abajo. El médico sotostiene el codo del paciente e imprime al antebrazo mov hacia abajo, provocando RI forzada. El paciente tiene que hacer la RE. Dolorosa en t. supraespinoso, bursitis subacromial.

Maniobra impingement de Yocum El paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevación del codo contra resistencia. Dolorosa en T. supraespinoso y bursitis subacromial.

Test de Jobe Explora el supraespinoso. Con el codo extendido, hombro en abd de 90⁰, flexión anterior de 30⁰ y Rot int (pulgar hacia el suelo) se pide al paciente que eleve el brazo contra. R. Es positiva si aparece dolor en el arco medio de movimiento (t. supraespinoso), y si no resiste la Fuerza, hay rotura tendinosa.

Palm test o maniobra de Speed Explora la corredera bicipital (porción larga del bíceps). Con el codo extendido y el brazo en supinación el paciente ha de elevar el brazo contra R. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bíceps.

Maniobra de Yergason Explora también el bíceps. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexión de 90⁰ y en pronación (dedo pulgar mira hacia el ombligo) coger de la mano y oponer R a la supinación. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bíceps.

Prueba de Gerber Explora el subescapular. El paciente separa la mano desde la columna lumbar contra R.

Prueba de Patte Explora el infraespinoso. Partiendo de 90⁰ de abd y 30⁰ de antepulsión se pide al paciente que realice una rot ext contra R.

Probabilidades arco doloroso maniobra brazo caído maniobra de Patte arco doloroso maniobra Haw. Kins-Kennedy maniobra Patte Probabilidad rotura total manguito es del 91%. Probabilidad de Sindrome subacromial es del 95%.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas del hombro. Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005; 87: 1146 -55.

¡Signos de alarma! � 1. Pérdida de peso, historia previa de cáncer. � 2. Fiebre, escalofríos, malestar. � 3. Deformidad o hinchazón sin causa aparente. � 4. Debilidad significativa no debida al dolor. � 5. Sospecha de malignidad. � 6. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente. � 7. Compromiso vascular o respiratorio.

¿Qué pruebas de imagen? �Rx: �Diagnostica en patología osteoarticular , traumática , o degenerativa y en calcificaciones. �No debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumático o si no mejora con el tratamiento. �Ejemplos: � Roce y tendinitis insercional del manguito: esclerosis y degenerción quística en troquíter. � Rotura manguito: El ascenso de la cabeza humeral, si el espacio humeral es inferior a 5 -7 mm. � Artrosis acromioclavicular: osteofito inf que roza con manguito subyacente. � Calcificación manguito: en tendón no en su inserción.

Exploraciones complementarias � Ecografía: útil para el diagnóstico de la mayoría de enf periarticulares del hombro. � RMN: indicada cuando se sospeche una rotura total manguito y la ecografía genere dudas. � Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con la clínica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomáticos. � En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%. En los mayores de 60 años había un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas.

Conclusiones importantes �La anamnesis y el examen físico proporcionan la mayor parte de la información necesaria para el diagnóstico del dolor de hombro. �La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y fiabilidad global de las distintas pruebas clínicas varía considerablemente y no está del todo clara su validez para el diagnóstico de los problemas de hombro. �La Rx simple, aún siendo la primera prueba complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse como rutina salvo cuando el dolor es postraumático o no mejora con el tratamiento instaurado.

Inestabilidad glenohumeral �Subluxaciones o luxaciones francas o simples dolores relacionados con una distensión capsuloligamentosa de origen microtraumático en el contexto de la práctica deportiva. �Laxitud: posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser movilizada pasivamente de la fosa glenoidea. �Inestabilidad: la traslación de la cabeza humeral, provocando un disconfort y una disfunción de la movilidad del hombro. �En jóvenes

Bursitis subacromial �Instauración aguda, sin trauma previo. �Signos inflamatorios superficiales (zona abultada, enrojecida, caliente y dolorosa a la presión que fluctúa) �El dolor afecta al dermatoma C 5. �Por vecindad, suele inflamarse el tendón del supraespinoso. �La abd queda limitada. �Misma clínica que tendnitis manguito.

Tendinitis bicipital �Aislada es infrecuente. �Dolor selectivo a la presión en la corredera bicipital y la flexosupinación. �Rotura aguda: jóvenes, traumas graves, pesos. � dolor brusco en cara ant hombro y masa distal. Hematoma. �En mayores: existe degeneración subyacente. En rotura del manguito, la porción intraarticular está más expuesta al roce. �Subluxación del tendón: rotura lig transversal humeral.

Tendinitis calcificante �Prevalencia de 2% en asintomáticos y de 75% en hombros dolorosos. �Depósito de cristales de hidroxiapatita en el seno de los tendones. �Rx: calcificación. �Cuadro crónico: >40 años. dolor a la movilización, similar a tendinitis crónica. AINES+Fisiot. �Cuadro agudo: jóvenes dolor brusco, con impotencia funcional total. A veces, eritema. Reposo+Cabestrillo+AINES. infiltración?

Capsulitis adhesiva o retráctil � Limitación dolorosa en todos los planos tanto activa como pasiva. � Sin causa evidente o tras tendinopatías o traumatismos. � Evoluciona en 3 fases: dolorosa, adhesiva, resolutiva. � Más frec en mujeres. (Prevalencia del 2 -3%) � Edad de comienzo más frec es > 60 a. � Monoarticular (en diabéticos, bilateral). � Rara vez recidiva. (Posibilidad de afectar a hombro contralateral a los 5 años es de 10%. ) 1ªfase 2ªfase (4 -6 m) DOLOR Limitación mov ffi Dolor LIMITACIÓN MOV 1 -3 -años AINES, infiltraciones, fisioterapia. 3ªfase Dolor Limitación mov

Artropatía acromioclavicular �Dolor en parte superior hombro. �Tras trauma lateral, deportes de contacto. �Más frecuente en jóvenes. �No hay arco doloroso. �Cross-arm-test

Artropatía esternoclavicular �Artropatía degenerativa. �Más frecuente en mujeres. �Dolor en cara anterior del tórax y rara vez se refiere hasta el hombro. Sobretodo con la abd y flexión. �Engrosamiento del borde interno de la clavícula, a veces movilidad en “tecla de piano” dolorosa o no.

TRATAMIENTO �Objetivos: -Reducir el dolor -Mejorar el rango de movilidad (objetivable) -Mejorar la función �Reposo funcional: no >de 3 -4 dias. �AINES: de 1ª elección �Infiltración con glucocorticoides: de 2ªelección �Fisioterapia �Cirugía

Fármacos �Probablemente beneficioso �AINES (disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial, en comparación con placebo) �Efectividad desconocida �Corticoides orales �Analgésicos opioides �Paracetamol �AINES tópicos

Infiltraciones �Probablemente beneficioso �Bloqueo nv. supraescapular �Efectividad desconocida �Infiltración intraarticular con corticoides �Infiltración intraarticular con AINES �Infiltración subacromial con corticoides

Infiltración acromioclavicular

Infiltración glenohumeral posterior

Infiltración glenohumeral lateral

Infiltración glenohumeral ant

Infiltración bicipital

Infiltración via subacromial

No farmacológico �Probablemente beneficiosos �Ondas de choque extracorpóreas (t. calcificantes) � Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas basada en la evidencia. SERMEF. (Vol 39, Issue 2, 2 o 05, pages 52 -58). �Láser �Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) � Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención primaria. Atención Primaria (Vol 35, 4, 2005, pags 192 -197) �Efectividad desconocida �Ultrasonido �Hielo �Estimulación eléctrica

Conclusiones �Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de los tratamientos son escasas y débiles (pocos estudios de calidad y excesiva heterogeneidad). �No se conocen intervenciones terapéuticas cuya efectividad haya sido demostrada mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAs. �Parece razonable comenzar prácticamente siempre con tratamiento conservador. �Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3 semanas) en las roturas traumáticas agudas en pacientes

Conclusiones tratamiento �Entre las intervenciones terapéuticas probablemente efectivas: �AINEs (↓ el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial) �Bloqueo del nervio supraescapular �Ondas de choque extracorpóreas (tendinitis calcificante) �Terapia con láser �Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) �Manipulación bajo anestesia general + Infiltración (capsulitis retráctil) �Descompresión subacromial quirúrgica artroscópica � Corticoides orales (capsulitis retráctil) �Infiltraciones de corticoides (capsulitis retráctil)

¿Cirugía? No hay diferencias significativas entre tto conservador y quirúrgico en el síndrome subacromial respecto a la disminución del dolor de hombro y la mejora de la movilidad. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 18, Issue 4, July. August 2009, Pages 652 -660.

Conclusiones tratamiento �Manejo conservador prácticamente SIEMPRE �AINES �Termoterapia �Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) �Infiltraciones locales �Reposo � Absoluto: lo imprescindible. � Relativo: evitar únicamente lo que provoca claramente aparición o empeoramiento de los síntomas.

Dolor hombro � Movilidad activa/pasiva no Sospecha de lesión ósea, artritis séptica y/o deformidad postraumática Limitado/ Doloroso Normal Activa afectada y Pasiva Normal. Activa afectada y Pasiva afectada Tendinitis, Debilidad muscular, Neuropatía Capsulitis retráctil, artro sis, artritis glenohumeral si Dolor referido/irradiado Derivación urgente a Trauma Origen cervical, Pancoast, CI, Irritación diafragmática, neumotórax

Derivación �REUMATÓLOGO �Hombro doloroso cuyo origen no se detecta por los procedimientos descritos, o que no responde a los ttos empleados. �REHABILITADOR �Tendinitis manguito �Inestabilidad glenohumeral �Capsulitis adhesiva. �TRAUMATÓLOGO �Rotura completa manguito o t. biceps �Artrosis acromioclavicular sintomática refractaria a tto. �Subluxación completa clavicular.

Errores más frecuentes �Realizar una infiltración sin diagnóstico etiológico y sin Rx articulación. �Derivar sistemáticamente lo que se puede llevar en AP. �Explorar al paciente poco relajado y catalogar de capsulitis adhesiva una tendinitis contractura muscular antiálgica asociada. �No explicar la duración o evolución del proceso.

BIBLIOGRAFÍA � � � Reumatologia en atención primaria. Editor: J. Paulino Tevar. 2ªedición 2006. págs 523 -535. Guía de actuación en atención primaria. (3ºedición, 2006, págs 842 -851) Fsiología articular miembro superior I. A Kapandji. (págs 10 -79) M. F. García Díaz y M. Medina Sánchez. Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención primaria. Aten Primaria. 2005; 35(4): 192 -7 Hombro doloroso: diagnóstico y tratamiento en atención primaria. Dr E. Juan Garcia. www. trumazaragoza. com Causas más frecuentes de dolor de hombro. Clínica universitaria de Navarra. www. cun. es Unidad de Hombro. Hospital Ibermutuamur Murcia. Dr Pagán Conesa. Examen físico del hombro. Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas basada en la evidencia. SERMEF. (Vol 39, Issue 2, 2 o 05, pages 52 -58). Evolución y características de los pacientes con hombro doloroso en atención primaria. Atención Primaria (Vol 35, Issue 4, 2005, pages 192 -197) Formación Médica Continuada en Atención Primaria, Vol 14, Issue 10, December 2007, Pages 605 -609. Francesc Moreno Ripoll, José M. Bordas Julve, Jordi Forcada Gisbert. Formación Médica Continuada en Atención Primaria, Vol 15, Issue 2, págs 99, 2008). Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 18, Issue 4, July-August 2009, Pages 652 -660.