Exploracin fsica del paciente con sntomas del tracto

Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal Mar Noguerol y Silvia Moreno

La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica Prevalencia (%) 100 Prevalencia histológica de la HBP 80 60 40 Promedio 20 Promedio lineal 0 20– 29 30– 39 40– 49 50– 59 60– 69 70– 79 80– 89 Edad (años) Adaptado de Roehrborn CG, Mc. Connell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297– 1336

Regulación del crecimiento celular en la HBP DHT sérica Testosterona (T) sérica T 5 AR (I y II) Célula prostática DHT Factores Complejo DHT-receptor de crecimiento de andrógenos Aumento celular ProteÍnas Muerte celular Desequilibrio Adaptado de Kirby RS, Mc. Connell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999

Anatomía de la Próstata

Próstata Normal Uretra Zona periférica HBP Zona de transición Zona central Uretra Zona periférica Zona de transición Zona central Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

Anatomía de la Próstata Normal Vejiga HBP Músculo detrusor hipertrofiado Próstata Uretra Obstrucción del flujo urinario Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) SINTOMAS DE VACIADO (OBSTRUCTIVOS) - Chorro débil - Dificultad para iniciar la micción SINTOMAS DE LLENADO (IRRITATIVOS) - Polaquiuria - Micción entrecortada - Sensación de vaciado incompleto - Nocturia - Goteo postmiccional - Urgencia miccional - Retención urinaria - Incontinencia Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985; 12: 215– 24

¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas? 1. Infección del Tracto Urinario 2. Cáncer de vejiga 3. Litiasis vesical 4. HBP 5. Prostatitis 6. Cáncer de próstata 7. Vejiga hiperactiva 8. Estenosis de uretra

• Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical y descartar masas Exploración física • Paciente con STUI Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis • Valorar los testes y la uretra. • Realizar un tacto rectal EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547– 554

CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS ABORDAJE TERAPEÚTICO

La HBP se puede diagnosticar en AP Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que: • Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la Historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizó además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad. Carballido Rodríguez J, et al. /Actas Urol Esp. 2006; 30(7): 667 -674

Exploración abdominal • Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, hipogastrio indoloro • Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.

d a id l i b si ic f i c d a id e n e S p Es 45 -90% 62 -74% Tacto rectal

TACTO CON TACTO

Exploración Tacto Rectal Metodología: • • Explicación de la prueba al paciente Se debe efectuar con delicadeza Empleo de guante Buena lubricación del dedo índice Vejiga vacía Posición del paciente SETA CON LIMO

Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito Supino Posiciones alternativas: Posición de pie Posición de lado Posición rodilla-codo

Exploración Tacto Rectal Posición Rodilla-codo Posición de Pie Posición de lado

Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito Supino

Tacto rectal. Parámetros a valorar Sensibilidad. Indolora Tamaño. Consistencia Ca. Próstata HBP Simetria/ Limites. Movilidad.

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL � Grado I 20 -29 cc � Grado II 30 -49 cc � Grado III 50 -80 cc � Grado IV > 80 cc

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL � < 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión. Castaña. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo. � > 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)

Caso 1 � Antonio, 51 años. � Consulta por frecuencia miccional elevada durante el día y nocturia, chorro débil y dificultad en el inicio de la micción desde hace casi 1 año. ¿Qué hacemos?

ANAMNESIS - Sin alergias conocidas - No hábitos tóxicos - GBA - Varices de EEII IQ - Ulcera duodenal - No realiza ningún tratamiento

IPSS = 27

Exploración tacto rectal ¿Qué próstata tiene el paciente? • Tamaño • Consistencia • Simetría

� Analítica normal, orina sin alteraciones en sedimento � PSA 2, 24 � TR próstata vol II no sospechosa � Eco: litiasis renal izq de 6, 5 mm, no dilatación de sistema excretor, próstata 60 x 38 con vol 46 cc sin residuo postmiccional � IPSS 27

Criterios de derivación CRITERIOS DERIVACIÓN AL URÓLOGO � Tacto Rectal patológico � IPSS Severo (> 20) y/o Mala calidad de vida � PSA > 10 ng/ml � PSA > 4 ng /ml y PSA Libre < 20 % � Edad < 50 y STUI con sospecha HBP � Creatinina elevada > 1. 5 ng

HBP con criterios de progresión � PSA 2, 24 � Volumen prostático 46 cc � IPSS 27 Iniciamos tratamiento con la combinación tamsulosina + dutasteride

CASO 2 � Varón de 66 años � Pólipos gástricos y de colon � HTA, HPL, Gota � Artrosis de rodilla � Hipocondríaco � AF: hermana fallecida Ca colon, hermano Ca próstata

� El paciente era seguido en consultas de urología por HBP con ITU y RAO de repetición � Ultima revisión 2007 con: - Eco: próstata aumentada de tamaño homogénea de 43, 7 cc - PSA 2007?

� El paciente acude a consulta con informe de urgencias por nuevo episodio de RAO resuelto � Está en tratamiento con Permixon 160 + Omnic 0, 4 � ¿Qué hacemos?

IPSS, EF con TR y Analítica � IPSS 22 � TR próstata vol II, asimétrica, consistencia dura � Analítica con Cr 1, 39, PSA 5, 74 con PSA libre 0, 73 ( 12, 72%), orina normal Derivación a UROLOGÍA

CASO 3 � Varón de 68 años. � Acude a la consulta porque le preocupa la disminución de la fuerza del chorro de orina y tiene dificultad en iniciar la micción. Además nos cuenta que tiene problemas de erección desde hace un año.

Pruebas a realizar � Anamnesis � Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS � Exploración con Tacto Rectal � Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) � Tira de Orina

Antecedentes de interés � Diabetes tipo 2 e HTA. � Fumador de 10 cigarrillos al día. � Bebedor de 1 -2 vasos de vino al día � No Enfermedades Transmisión Sexual � En tratamiento con metformina y tiazida + IECA � ¿Deberíamos saber algo más?

IPSS = 9

� Leucocituria (-) � Hematuria (-) � Nitrituria (-) � Glucosuria (-) � Proteinuria (-) � Resultado del PSA de 1, 2 ng/ml

Exploración: Tacto rectal � • Tamaño I-II/IV (30 cc) � • Consistencia fibroelástica � • Simétrica � • Móvil

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico? � A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses � B. Iniciar αbloqueante + tadalafilo 5 mg/día � C. Iniciar 5 ARI � D. Iniciar αbloqueante + 5 ARI � E. Iniciar αbloqueante

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?

CASO 4 � Varón de 69 años. � Refiere problemas para orinar desde hace 1 año, lo cual no le permite descansar por la noche, ni llevar una vida normal. En tratamiento desde hace 9 meses con αbloqueante sin mejoría de los síntomas.

Pruebas a realizar � • Anamnesis � • Cuestionario Internacional de puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS � • Exploración con Tacto Rectal � • Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) � • Tira de Orina

Antecedentes de interés � Hiperlipemia y Artrosis. Peso 90 Kg, Talla 187 cm � No fumador � Bebedor de 1 -2 vasos de vino al día � Jubilado � No Enfermedades Transmisión Sexual � En tratamiento con simvastatina, sulfato de glucosamina y tamsulosina

IPSS = 20

� Leucocituria (-) � Hematuria (-) � Nitrituria (-) � Glucosuria (-) � Proteinuria (-) � Resultado del PSA de 2, 2 ng/ml

Exploración tacto rectal � • Tamaño II/IV (40 cc) � • Consistencia fibroelástica � • Asimétrica (surco medio conservado) � • Móvil

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico? � A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses � B. Remitir a urología, porque debería operarse � C. Agregar inhibidores de la 5αreductasa, retirando αbloqueante � D. Agregar 5 ARI manteniendo αbloqueante