EXPLORACIN DEL SISTEMA VESTIBULAR SISTEMA VESTIBULAR n Proporciona

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VESTIBULAR

SISTEMA VESTIBULAR n Proporciona información para la ORIENTACIÓN ESPACIAL a través de sus órganos receptores laberínticos. n A nivel del SNC converge y se integra con la información visual y somatosensorial

SISTEMA VESTIBULAR n Mediante el reflejo VO mantiene las imágenes visuales estables en la retina n Mediante el reflejo VE mantiene la estabilidad postural

SISTEMA VESTIBULAR Las alteraciones en la orientación espacial y del equilibrio se deben: u Anomalías en la información aferente VESTIBULAR, VISUAL O SOMATOSENSORIAL. u Alteraciones en la integración a nivel del SNC u Alteraciones en los mecanismos motores de respuesta (sistema neuromuscular)

ALTERACIÓN DE LA ORIENTACIÓN ESPACIAL Manifestaciones subjetivas espontáneas (MAREO-VERTIGO) n Manifestaciones objetivas espontáneas: u Nistagmo Alteración de los RVO y RVE u Desequilibrio n Manifestaciones objetivas provocadas o dinámicas n

EXPLORACIÓN CLÍNICA n. Historia clínica n. Exploración física otoneurológica Pruebas de función vestíbulo-ocular u Pruebas de función vestíbulo-espinal u n. Pruebas funcionales vestibulares. Estudio de los movimientos oculares: ENG u Estudio de las desviaciones corporales: Posturografía dinámica u n. Pruebas complementarias.

EXPLORACIÓN CLÍNICA Historia clínica Exploración física otoneurológica I. II. 1) 2) Pruebas de función vestibulo-ocular a) Estudio del nistagmo patológico b) Estudio del RVO Pruebas de función vestíbulo-espinal a) Estudio de las desviaciones corporales estáticas b) Estudio de las desviaciones corporales dinámicas

IV. Pruebas complementarias 1) 2) 3) Estudio audiológico Estudios mediante imagen Pruebas de laboratorio

EXPLORACIÓN CLÍNICA: Anamnesis n n n n Vértigo: Giro de los objetos Desequilibrio: Lateralizaciones corporales Presíncope: Sensación de inestabilidad y caída inminente Sincope: Caida y perdida momentanea de conciencia Mareo visual: Visión borrosa, diplopia. Osciloscopia: Movimiento de objetos en vaiven Mareo psicógeno: inseguridad, flotar, etc. Mutifactorial

EXPLORACIÓN CLÍNICA: Anamnesis MAREO: Alteración inespecífica en la orientación espacial. n VERTIGO: Ilusión de movimiento. Se suele acompañar de STM vegetativa por la vecindad de centros en el tronco del encéfalo. n DESEQUILIBRIO: Sensación de inestabilidad en bipedestación o durante la marcha (no existe sensación de desplazamiento). n

TIPOS DE MAREOS n n MAREOS FISIOLÓGICOS u Cinetosis u Mareo de las alturas. u Postdesembarco, de los astronautas. MAREOS PATOLÓGICOS u Presincopal (Hipotensión ortostática) u Por hipoglucemia (insulina, ADO) u Visual (paresia oculomotora, gafas) u Por intoxicación (alcohol, farmacos) u Psicógeno (Ansiedad, depresión) u Multisensioral (envejecimiento) u Postraumático

Causas de síncope

Situaciones favorecedoras de hipotensión ortostática

Causas de mareo por intoxicación

Clasificación semiológica del vértigo Episodio único Recurrente espontáneo Recurrente posicional Neuritis vestibular Enf. de Meniere VPPB Infarto-hemoragia laberíntico, TE o cerebeloso AIT troncoencefálico Neoplasia cerebelosa 1º crisis de enf. de Meniere Vertigo asociado a Atrofia cerebelosa migraña Laberintitis bacteriana Enf. autoinmune de S. de Arnold-Chiari oido Esclerosis múltiple

Clasificación del desequilibrio n n Por alteración de las aferencias sensoriales u Vestibulopatía bilateral (idiopática, otótoxica) u Ataxias sensoriales (Deficit de B 12, tabes, neuropatía periférica) u Mielopatia (desequilibrio multisensorial propio de ancianos) Por alteración del procesamiento central y de las respuestas motoras. u Síndromes degenerativos cerebelosos u Síndromes apráxicos (lesiones del lóbulo frontal, hidrocefalia, multiinfartos) u Síndromes extrapiramidales (Enfermedad de Parkinson, Parálisis supranuclear progresiva)

Duración del cuadro Crisis < un minuto VPPB Crisis > a un minuto Insuficiencia vertebrobasilar AIT Horas Meniere Días Neuritis vestibular Lesión vascular en cerebelo o TE De forma continua Mareo psicógeno

Sintomatología acompañante n n n Otológica. u Hipoacusia brusca o fluctuante, uni o bi. u Acúfenos o presión ótica. u Otalgia y otorrea. Neurológica. u Cefalea. u Parálisis de pares craneales u Disminución de la fuerza muscular. u Hemiparesias. u Alteración de conciencia. u Ataxia. Otros. Hipotensión ortostática, dolor torácico, palpitaciones, síncope, ansiedad, depresión, etc.

EXPLORACIÓN CLÍNICA Historia clínica n Exploración física otoneurológica u Pruebas de función vestíbulo-ocular u Pruebas de función vestíbulo-espinal n Pruebas funcionales vestibulares. u Estudio de los movimientos oculares: ENG u Estudio de las desviaciones corporales: Posturografía dinámica n Pruebas complementarias. n

EXPLORACIÓN FÍSICA OTONEUROLÓGICA

Exploración física otoneurológica Examen general: Area cardiovascular (TA, ritmo, soplos) n Exploración otológica: n Otoscopia u Audiometría u Acumetría u Maniobra de Luccae ante la sospecha de una fístula. u

Exploración de pares craneales. II par: Agudeza y campo visual; FO n III, IV y VI pares: motilidad extrínseca, reflejos pupilares, fotomotor y acomodación. n V par: motilidad facial, secreción lagrimal y salival, sensibilidad gustativa lengua. n IX par (glosofaringeo): motilidad refleja y voluntaria de la faringe, sensación gustativa. n X par: motilidad laringea y velopalatina n XI par: Motilidad del hombro y brazo. n XII par: motilidad lingual n

Exploración vestibular n Pruebas de función vestíbulo-ocular: evalúan la estabilidad ocular mediante el estudio de los movimientos oculares. n Pruebas de función vestíbulo-espinal: Evalúan la estabilidad postural mediante el estudio de las oscilaciones corporales.

Exploración del reflejo vestibulooculomotor

Pruebas de función vestíbuloocular: Estudio del nistagmo n Definición: Son oscilaciones rítmicas e involuntarias de los ojos, alternando un fase lenta y otra rápida de direcciones opuestas. n Tipos: u Fisiológico: Personas normales. u Patológico.

Nistagmo Fisiológico: u Mirada extrema u Rotatorio u Calórico u Optocinético n Patológico u Espontáneo u Mirada excéntrica u Posicional n

Nistagmo patológico Debido a lesiones del SV o de los sistema visuo-oculomotores, tanto periféricas como centrales. n Se explora estudiando u el efecto de la posición ocular u la fijación ocular u la posición de la cabeza n Puede ser congénito: Desaparece al inhibir la fijación. n

Nistagmo patológico espontáneo n n Debido a la desigualdad en la actividad espontánea del sistema vestibular (en menor importancia del sistema visuo-oculomotor) de origen periférico o central. Tipos: u Grado I: solo aparece al desviar la mirada hacia el lado del componente rápido. u Grado II: aparece además con la mirada al centro u Grado III: Tb aparece con la mirada en el lado opuesto a la dirección del nistagmo.

Nistagmo patológico espontáneo PERIFERICO CENTRAL n Horizontorrotatorio n Multidireccional n Unidireccional (bate al n No se modifica por la lado sano) fijación n Se intensifica al mirar en la dirección de la fase rápida (ley de Alexander) y al inhibir la fijación ocular (Frenzel)

Características del vértigo periférico n n Nistagmo horizontorotatorio Nistagmo unidireccional (no cambia al cambiar la mirada) Aumenta su intensidad al suprimir la fijación ocular y al dirigir la mirada hacia el lado del componente rápido. Positividad en la maniobra oculocefálica: tras el movimiento cefálico brusco se necesitan varios movimientos sacádicos para fijar la vista en el punto perdido.

Derecha Izquierda Hipovalencia izquierda Nistagmo a la derecha Caída y desviación y componente lento a izquierda

izquierda

Nistagmo posicional Se valora el efecto de la gravedad sobre los receptores vestibulares n El efecto de la gravedad afecta fundamentalmente a las máculas cuya descarga tónica modula secundariamente a la respuesta de los canales n

Maniobra de Dix-Hallpike Latencia 5 -15 s Duración < 30 s por fatiga Habituación Si Vértigo Importante Fijación visual Disminuye Dirección: Según el CS afecto Maniobra derecha: u. Canalitiasis CSP derecho, nistagmo antihorario con componente vertical hacia arriba. u. Canalitiasis CSS izquierdo, todo lo contrario

Maniobra de Dix-Hallpike

Exploración del reflejo vestibuloespinal

Pruebas de función vestíbuloespinal n n n Estudian las desviaciones corporales para determinar si existen desigualdades entre ambos arcos reflejos vestibulares. Son poco sensibles, ya que evalúan todos los sistemas que intervienen en el equilibrio (SV, SO y S propioceptivo) y existe la compensación vestibular. Deberan eliminarse las señales extralaberínticas en lo posible para obtener mejores resultados.

Derecha Izquierda Hipovalencia izquierda Nistagmo a la derecha Caída y desviación y componente lento a izquierda

Estudio de las desviaciones segmentarias: Prueba de la desviación de los índices. Debidas a una desigualdad en la función vestíbulo-espinal de ambos lados. n Existe una desviación hacia el lado de la lesión. n La desviación coincide con la dirección de la fase lenta del nistagmo n Fase aguda n

Prueba de la desviación de los índices

Estudio del control postural estático: Prueba de Romberg n Positiva: cuando existe desplazamiento de la posición de los pies con los ojos cerrados. u Lesión vestibular: Romberg + (tb somatosensorial) u n Lesión cerebelosa: Romberg – Prueba de Romberg sensibilizado

Prueba de Romberg

Estudio del control postural durante la marcha: Prueba de la marcha tandem

Estudio del control postural durante la marcha: Prueba de Babinski-Weill

Estudio del control postural durante la marcha: Prueba de la marcha sensibilizada (Prueba de Fukuda o de Unterberger) Ojos abiertos Ojos cerrados Enfermedad somatosensorial Sin desviación Gran inestabilidad Enfermedad cerebelosa Desviación hacia el lado enfermo Sin desviación Sin cambios Desviación hacia la lesión Empeora Enfermedad laberíntica aguda Enfermedad laberintica crónica Empeora

Examen de la sensibilidad n. La sensibilidad profunda discurre en la médula por el cordón posterior. n. Esta información es fundamental en el mantenimiento del equilibrio. n. Pruebas: n. De propiocepción n. De vibración

Exploración de la marcha y postura n n Exploración postural: u Amplia base de sustentación=ataxia cerebelosa y sensorial Exploración de la marcha: u Inicio, desarrollo y movimientos asociados (no existen en los síndromes extrapiramidales). Estudio de la función motora: u Tono muscular u Coordinación Reflejos

EXPLORACIÓN CLÍNICA n. Historia clínica n. Exploración física otoneurológica Pruebas de función vestíbulo-ocular u Pruebas de función vestíbulo-espinal u n. Pruebas funcionales vestibulares. Estudio de los movimientos oculares: ENG u Estudio de las desviaciones corporales: Posturografía dinámica u n. Pruebas complementarias.

PRUEBAS FUNCIONALES VESTIBULARES

ELECTRONISTAGMOGRAFIA Basada en el potencial córneo-retiniano (- en retina y + en cornea) n Se registran los cambios de voltaje producidos por los movimientos oculares n Por convención: u mov. grafica hacia arriba derecha u mov. grafica hacia abajo izquierda n

ELECTRONISTAGMOGRAFIA Cuantificación del nistagmo en una sacudida nistágmica aislada izquierda derecha cl cr a dl 10º izquierda dr 1 seg cl: componente lento cr: componente rápido a: amplitud dl: duración comp. lento dr: duración comp. rápido a 1 Velocidad componente lento = F= dl +dr dl

izquierda

ELECTRONISTAGMOGRAFIA

VIDEONISTAGMOGRAFÍA Observación y registro de movimientos oculares mediante el uso de cámaras de video y sistema de procesamiento digital. n Permiten registrar el componente vertical y rotatorio de los movimientos oculares. n Mayor sensibilidad que la ENG (0, 25º) n

VIDEONISTAGMOGRAFÍA

VIDEONISTAGMOGRAFÍA: Estudio del nistagmo espontáneo n n n Debido a una desigualdad entre los sistemas vestibulares, y en menor medida del sistema visuooculomotor responsable del nistagmo pendular (sin una fase lenta o rápida definida). Periferico: u Ley de Alexander: Se intensifica al mirar en la dirección de la fase rápida u Aumenta con la inhibición de la fijación ocular Nistagmo vertical alteración en el SNC

izquierda

VIDEONISTAGMOGRAFÍA: Estudio del nistagmo posicional n n Producido por cambios en la posición de la cabeza. Existen 4 tipos diferentes de NPPB: u NPPB rotatorio-vertical hacia arriba por canallitiasis del CSP (90%) u NPPB rotatorio vertical hacia abajo por canallitiasis del CSS. u NPPB horizontal de dirección cambiante geotrópico por canal-litiasis del CSH u Nistagmos posicional horizontal de dirección cambiante ageotrópico por cupulolitiasis del CSH.

VIDEONISTAGMOGRAFÍA: Estudio del nistagmo posicional NPPB por canal-litiasis del CSP: Maniobra provocadora Rápida: de sentado a cabeza colgando a un lado Músculos estimulados Ipsi: Oblicuo superior Contra: Recto inferior Dirección del nistagmo Disociado Ipsi: Rotatorio hacia afuera Contra: Arriba Evolución Paroxístico < 40 seg Latencia SI Fatigabilidad SI

Movimiento ampulífugo dela endolinfa en el CSP Excitación Nistagmo a la derecha (oído abajo)

PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA n n n Determina diferencias entre ambos laberintos mediante la corriente endolinfática producida por una estimulación térmica. Estimula de forma AISLADA un laberinto Métodos: u Con agua en circuito abierto u Con agua en circuito cerrado u Con aire

PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA

PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA

PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA Mecanismo de estimulación: u CSH en posición vertical. u El estímulo es proporcional al gradiente de temperatura y a la fuerza de gravedad Agua Caliente densidad endolinfa corriente endolinfática ampulípeta excitación nistagmo hacia el lado estimulado

PRUEBAS VISUO-OCULOMOTORAS En el mantenimiento de la estabilidad ocular para estabilizar las imágenes retinianas intervienen: u Con la cabeza en reposo: MECANISMOS DE MOTILIDAD OCULAR CONTROLADOS VISUALMENTE. u Con la cabeza en movimiento: RVO + MECANISMOS MOTILIDAD OCULAR

PRUEBAS VISUO-OCULOMOTORAS Sistemas para el mantenimiento de la estabilidad ocular controlados visualmente: n Sistema sacádico: Sitúa un objeto de interés en la fóvea en el mínimo espacio de tiempo mediante un movimiento ocular rápido. n Sistema de seguimiento lento: mantiene estable en la fóvea la imagen de un objeto en movimiento. n Sistema optocinético: mantiene la estabilidad ocular mediante nistagmos cuando los objetos se desplazan en el campo visual.

PRUEBAS VESTIBULARES ESPECIALES n n PRUEBAS ROTATORIAS: u Estudio del CSH sin información visual: estudio aislado del RVO u Estudio de la interacción visuo-vestibular variando las condiciones visuales PRUEBAS POSTUROGRÁFICAS: Estudian la contribución del RVE al mantenimiento del control postural en bipedestación y su interacción con los sistemas visual y propioceptivo.

PRUEBAS ROTATORIAS. Estímulo selectivo y simultaneo de los CSH n Tipos: u Pruebas activas: oscilación de la cabeza. u Pruebas pasivas: Rotación de todo el cuerpo. n Estímulo fisiológico multifrecuencal. n Ideal para lesiones bilaterales y para monitorización de las lesiones n

PRUEBAS ROTATORIAS.

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA Sistema vestibular n Sistema visual n Sistema somatosensorial n Informan de la orientación corporal en el espacio SNC Reflejo vestíbulo-ocular y vestíbulo espinal Movimientos compensatorios y control postural EQUILIBRIO

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA 1º) Mecanismos para mantener la estabilidad ocular Estudio del RVO y su interacción con los sistemas visuo-oculomotores

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA 2º) Mecanismos que contribuyen al mantenimiento de la estabilidad postural en bipedestación RVE Sistema somatosensorial Sistema visual

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA En el mantenimiento del EQUILIBRIO intervienen: 1. Las aferencias sensoriales vestibular, visual y somatosensorial para detectar la posición del centro de gravedad corporal 2. S N C 3. El sistema músculo-esquelético para mantenerlo alineado correctamente sobre los pies

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA EQUILIBRIO n Contribución de la visión al mantenimiento del equilibrio: IMPORTANTE cuando la superficie de soporte es inestable o desplazamiento del entorno visual n Contribución somatosensorial: DOMINANTE en condiciones normales (superficie de soporte estable) n Contribución del SV: MENOR si las otras dos están conservadas

EQUILIBRIO

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA Estudia el equilibrio valorando: 1º Mecanismos sensoriales (aferencias) y su contribución relativa (organización sensorial) 2º Mecanismos motores desencadenados (coordinación de movimientos en diferentes condiciones )

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL Se realiza con el paciente de pie sobre plataforma móvil y rodeada de un entorno visual. n La plataforma y el entorno se pueden mover simultáneamente n

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL El aislamiento de la influencia del laberinto sobre el mantenimiento de la estabilidad postural a través del RVE se realiza: n Acoplando el movimiento de la plataforma a las oscilaciones corporales: se reducen las aferencias SOMATOSENSORIALES. n Cierre de ojos o acoplamiento del entorno visual a las oscilaciones: se reduce la información VISUAL

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL Condiciones sensoriales de la prueba de organización sensorial: 1. Visión normal, plataforma y entorno visual fijos. 2. Ausencia de visión, plataforma fija. 3. Entorno visual movil acoplado a las oscilaciones corporales, plataforma fija.

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL Condiciones sensoriales de la prueba de organización sensorial. 4. Visión normal, plataforma movil acoplada a las oscilaciones corporales, entorno visual fijo. 5. Ausencia de visión, plataforma movil acoplada a las oscilaciones corporales, 6. Plataforma y entorno visual móviles, ambos acoplados a las oscilaciones corporales.

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL ANALISIS SENSORIAL: Cociente somatosensorial (SOM): evalúa si las oscilaciones aumentan cuando se elimina la información VISUAL. n Cociente visual (VIS): evalúa si aumentan cuando las referencias somatosensoriales son imprecisas. n

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL ANÁLISIS SENSORIAL Cociente vestibular (VEST): evalúa si aumentan al eliminar la información visual y la somatosensorial es imprecisa. n Cociente preferencia visual (PREF): evalúa si aumentan cuado las referencias visuales son imprecisas o se eliminan la referencias visuales. n

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL Obtención del grado de estabilidad: comparando la oscilación anteroposterior con los límites normales

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL Valores individuales de equilibrio en cada condición Habilidad para utilizar los distintos sistemas

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS Se aplican estímulos de perturbaciones repetidas de la superficie de soporte, que simulan caídas. n De la respuesta ejercida se cuantifica la fuerza, la simetría de los dos pies y la latencia. n

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA: PRUEBA DE COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS Perturbaciones de la superficie de soporte: • Distribución del peso sobre cada pierna • Latencia • Fuerza ejercida por cada pie en movimiento • Adaptación de la respuesta a estímulos de rotación

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA

EXPLORACIÓN CLÍNICA n. Historia clínica n. Exploración física otoneurológica Pruebas de función vestíbulo-ocular u Pruebas de función vestíbulo-espinal u n. Pruebas funcionales vestibulares. Estudio de los movimientos oculares: ENG u Estudio de las desviaciones corporales: Posturografía dinámica u n. Pruebas complementarias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Evaluación audiológica n Pruebas de laboratorio: Permiten descartar enfermedades autoinmunes, infecciosas (sífilis), hematológicas (hiperviscosidad sanguínea), metabólicas (diabetes), etc. n Estudios mediante imagen: TAC y RM n