EXPERINCIA DE LA INFERMERA D ENLLA DEL SERVEI

EXPERIÈNCIA DE LA INFERMERA D’ ENLLAÇ DEL SERVEI D’ ATENCIÓ PRIMÀRIA MUNTANYA AMB HOSPITAL VALL D’HEBRON ROSA Mª GILETE MORENO ISABEL RABASSEDA FERRER Infermeres d’Enllaç SAP Muntanya Barcelona Ciutat

INTRODUCCIÓ n PROTOCOL HOSPITALARI DE PREPARACIÓ DE L’ALTA AL 2004 n SETEMBRE 2006: INFERMERA D’ENLLAÇ D’ATENCIÓ PRIMÀRIA n 2008: CREACIÓ DE LA UNITAT TERRITORIAL D’ATENCIÓ A LA COMPLEXITAT (UTAC) Institut Català de la Salut 2

Servei d’ Atenció Primària (SAP) Muntanya de BCN 455. 568 habitants HOSPITAL VALL D’HEBRON 5 D 7 E 5 E 4 C SAP Esquerra de BCN HOSPITAL CLÍNIC 5 B 4 B 5 A 4 A 3 E 3 G 3 B 2 C 2 A 2 E 2 D 6 C 6 E 2 G 2 K 2 J 7 D 8 B 7 G 10 F 2 I 10 E 10 G 8 I 9 F 9 G 9 D 2 H 1 B 8 E 8 D 8 C 8 A MONTCADA I REIXACH 8 G 8 F 7 A 7 B 6 A 1 E 1 D 1 C 3 A 3 C 6 D 6 B 2 B 3 D 7 F 7 C 5 C 8 H 9 C 9 E 9 A 10 H 10 I 10 J 10 C SAP Dreta de BCN HOSPITAL ST PAU 10 D 10 A 10 B LA MINA 1 A SAP Litoral de BCN HOSPITAL DEL MAR BARCELONA CIUTAT Institut Català de la Salut 3

HOSPITAL VALL D’HEBRON Institut Català de la Salut 4

INFERMERA D’ENLLAÇ n INFERMERA D’ATENCIÓ PRIMÀRIA UBICADA A L’HOSPITAL PER A LA GESTIÓ DE CASOS COMPLEXES ABANS DE L’ALTA. n COORDINACIÓ ENTRE DIFERENTS NIVELLS ASSISTENCIALS n VALORACIÓ PACIENT I FAMÍLIA n REGISTRE I TRANSMISSIÓ DE LA INFORMACIÓ VIA e-CAP Institut Català de la Salut 5

REGISTRE WEB Institut Català de la Salut 6

INFERMERA D’ENLLAÇ OBJECTIU GENERAL n Coordinació i gestió de casos entre HVH y 18 EAP SAP Muntanya. OBJECTIUS ESPECÍFICS n Identificar pacients tributaris de ser inclosos en el Programa Enllaç. n Valoració i gestió de les necessitats del pacient y família. n Establir vies de comunicació entre nivells assistencials n Participació en l’elaboració de guies i protocols conjunts APHospital n Participació sessions clíniques Institut Català de la Salut 7

INFERMERA D’ENLLAÇ POBLACIÓ DIANA n Pacient fràgil. n Pacients con pluripatologia. n Pacients amb complexitat de cures. n Pacients amb malaltia terminal. Institut Català de la Salut 8

INFERMERA D’ENLLAÇ CRITERIS D’ INCLUSIÓ n Pertany al grup de la població diana. n Tenir el domicili en el territori de influència dels 18 EAP del SAP Muntanya. n Tenir autonomia per cuidar-se sol o disposar de cuidador. n Acceptar ser visitat en el domicili, si procedeix. Institut Català de la Salut 9

INFERMERA D’ENLLAÇ CRITERIS D’ EXCLUSIÓ n No complir ningú criteri d’ inclusió. n Criteri d’ ingrés en CSS. n Viure en una residència. n Canvi de domicili fora de la zona de influència. Institut Català de la Salut 10

RESULTATS 2008 Institut Català de la Salut 11

INFERMERA D’ENLLAÇ GRÀCIES Si escuchas a ambas partes, se hará en ti la luz; Si escuchas a una sola, permanecerás en las tinieblas. Proverbio chino. Institut Català de la Salut 12