Exemple de prise en charge le patient diabtique

Exemple de prise en charge : le patient diabétique Patrick HENRY Cardiologie – Lariboisière Hospital AP-HP – Université de Paris - France

Liens d’intérêts Au cours des 3 dernières années, avec les sociétés Pharmaceutiques suivantes n Recherches cliniques : Amgen - Bayer n Advisory Boards : Astra Zeneca – Boehringer n Cours, formations : Lilly – MSD - Novo - SANOFI n Aides pour des recherches :

Quel risque cardio-vasculaire pour les diabétiques (ESC/EASD 2019) ? Très haut risque Prévention secondaire n Atteinte d’organe n Protéinurie, n Insuf. rénale (DFG < 30 ml/min/m 2) n Rétinopathie n ≥ 3 facteurs de risque n Diabète de type 1 > 20 ans n Haut risque Durée diabète > 10 ans n Et sans atteinte d’organe n Et 1 facteur de risque associé n Risque modéré Jeunes patients (type 1 < 35 ans ou type 2 <50 ans) n Et durée de diabète < 10 ans n Et sans autres facteurs de risque n Cosentino et al, EHJ 2019; 41; 255 -323

Affiner la prédiction du risque (ESC/EASD 2019) • • • ECG Présence de plaques à l’échographie vasculaire carotide / fémorale Score calcique Présence de plaques artérielles à l’IRM ou au scanner carotide / fémoral Epaisseur intima / media : non Cosentino et al, EHJ 2019; 41; 255 -323

Algorithme de stratification du risque cardio-vasculaire chez le patient diabétique Position commune des sociétés Française de cardiologie et de diabétologie Valensi et al, Diabetes metab 2020

Identifier les diabétiques à haut risque (AHA/ACC) AHA ACC Guidelines on primary prevention 2019

Régime diabétique et lipides Méta-analyse des grands essais testant la diminution de l’apport glucidique chez les diabétiques Fig. 4 – Forest plot for the effect of low carbohydrate diet on TC (A), TG (B), HDL-c (C), and LDL-c (D) Meng et al, Diabetes Res Clic practice 2017; 131: 124 -131

Régime méditerranéen en cholestérol total chez les diabétiques – méta-analyse Esposito et al, BMJ open; 2015: 5; e 008222

Quel traitement ? (ESC/EASD 2019) 1. Statines 2. Ezetimibe 3. Inhibiteurs PCSK 9 Fibrates peut être envisagés si HDL bas et TG élevés Cosentino et al, EHJ 2019; 41; 255 -323

Méta-analyse de l’effet des statines chez les patients diabétiques Cholesterol treatment trialists (CTT) Lancet 2008; 371: 117 -25

Les « grandes » études statines avec des diabétiques en prévention secondaire Betteridge, Natur Rev Cardiol 2011; 8; 278 -90

Etude HPS : Simvastatine chez les diabétiques 5 963 patients n Diabétiques ou en prévention secondaire n Simvastatine 40 mg vs placebo Critère de jugement : n Décès n Infarctus n AVC n Revascularisation RRR : 22 % Collins et al; Lancet 2003; 361: 2005 -16

Etude HPS : Sous groupe des diabétiques Collins et al; Lancet 2003; 361: 2005 -16

Etude CARDS : Atorvastatine chez diabétiques en prévention primaire à haut risque 2 838 diabétiques n Diabétiques ou en prévention secondaire n Atorvastatine 10 mg vs placebo Critère de jugement : n Décès n Infarctus n AVC n Revascularisation Colhoun et al; Lancet 2004; 364: 685 -96

Statines et diabète – intensif vs. conventionnel Preiss et al, JAMA 2011; 305: 2556 - 2564

Ezetimibe – IMPROVE IT chez les diabétiques 4 933 patients diabétiques sur 18 144 patients n Après syndrome coronaire aigu n LDL entre 0, 45 et 125 mg/d. L Randomisés entre n Simvasatine 40 mg n Et simvastatine 40 mg + ezetimibe 10 mg n Décès cardio-vasculaires n Evnt. CV majeur n AVC Cannon et al. N Engl J Med 2015; 372: 2387 -97 Giugliano et al. Circulation. 2018; 137: 1571– 1582

Tolérance de l’ézetimibe chez les patients diabétiques dans IMPROVE-IT Giugliano et al. Circulation. 2018; 137: 1571– 1582

Efficacité de l’alirocumab chez les diabétiques dans ODYSSEY Outcome Ray et al, The lancet diabetes and endocrinology 2019

Impact de l’alirocumab sur les marqueurs du diabète dans ODYSSEY Outcome Ray et al, The lancet diabetes and endocrinology 2019

Objectifs lipidiques chez les diabétiques (ESC/EASD 2019) Risque modéré : LDL < 100 mg/d. L Risque Elevé : LDL < 70 mg/dl et Non HDL c < 100 mg/d. L Risque très élevé / prévention secondaire : LDL < 55 mg/dl et Non HDL c < 85 mg/d. L Non HDL : Cholesterol total - HDL cholestérol Cosentino et al, EHJ 2019; 41; 255 -323

ACCORD-Lipid Fenofibrate n 5 518 diabétiques à haut risque traités par statine n Ajout de fénofibrate n Critère : Décès CV - infarctus - AVC The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362; 1563 -74

ACCORD-Lipid Fenofibrate n L’analyse en sous-groupe pré-spécifié, patients avec TG > 2, 04 g/L et HDL‑C < 0, 34 g/L, démontra une réduction des évènements de 31 % avec le fénofibrate (p = 0. 032) vs. aucun effet chez les autres patients (All others) n Cependant, le critère principal n’étant pas atteint, toute analyse en sous-groupe ne peut être qu’exploratoire Elam M. Et al, Clin. Lipidol. (2011) 6(1), 9– 20

Icosapent ethyl (EPA purifié) chez les patients avec hypertriglycéridémie 8 179 patients prévention secondaire sous statine avec n Triglycérides entre 1, 35 et 4, 99 g/L n Et LDL entre 0, 41 et 1, 00 g/L Objectif primaire n Décès CV n Infarctus n AVC n Revascularisation n Angor instable Bhatt et al, NEJM 2019; 380: 11 -22

Recommandations pour le traitement de l’hypertriglycéridémie (ESC/EAS 2019) Mach et al, European Heart Journal (2020): 41, 111 -188

Conclusion n La prise en charge de la dyslipidémie des diabétiques est cruciale pour diminuer les évènements cardio-vasculaires n Tout diabétique doit avoir un LDL < 1, 00 g/L n L’évaluation du niveau de risque permet de mieux préciser les objectifs du LDL : n Risque modéré : < 1, 00 g/L n Haut risque : < 0, 70 g/L n Très haut risque et prévention secondaire : < 0, 55 g/L n La prise en charge diététique et du diabète est fondamentale n Le traitement est priorisé dans l’ordre suivant : 1. Statines – 2. Ezetimibe – 3. Inhibiteurs PCSK 9 n Le non HDL cholestérol (Cholestérol total - HDL) doit également être pris en compte n L’intérêt de la pris en charge des hypertriglycéridémies est actuellement mal cerné