Exames Complementares em Reumatologia Dr Pedro Ming Azevedo

Exames Complementares em Reumatologia Dr. Pedro Ming Azevedo www. reumatologiaavancada. com. br pedroming@reumatologiaavancada. com. br

Resumo � Conceitos � Exames laboratoriais � Imagens � Tempo: 50 min

Conceitos

Probabilidade Pré-Teste Nomograma de Fagan � Resultados devem ser interpretados dentro de um quadro clínico amplo IF para Vasculites associadas ao ANCA � Os exames mais úteis são aqueles que procuram responder a uma pergunta específica Prevalência ~ 60/ 1. 000; Like Lihood Ratio p/ Imuno-fluorescência (IF) ~ 5, 6. Clinica Chimica Acta 397 (2008) 77– 81

Papel do Marcador � Na doença ◦ Causal ◦ Protetor ◦ Epifenômeno � Para ◦ ◦ o clínico Screening Diagnóstico Estadiamento e prognóstico Marcador de atividade

Exames Laboratoriais

Provas Inflamatórias � VHS; PCR; EFP; Ferritina, Plaquetas � Inespecíficos � Diagnóstico � Marcador de atividade � Prognóstico � Screening

Velocidade de Hemossedimentação + ++ + + (VHS) � Produção hepática de proteínas Fibrinogênio (assimetria de cargas) Imunoglobulinas (assimetria de cargas) Inflamação, infecção, para-neoplásico � Queda de albumina (-) e HT (-) � Hemodiluição � Falsos +s - - –s - -+ + + + + - - + + + + - ◦ DM, IRC, Gestação (fibrinogênio), Obesidade (IL-6) � Falsos - + ++ + + ◦ ICC, A. falciforme, Crioglobulinas � Valores normais: ◦ Homens: idade/2 ◦ Mulheres: (idade+10)/2 Técnica de Westergren

Proteína C Reativa (PCR) � Proteína de fase ativa � Sensível; inespecífico � Elevação em 4 -6 hs, normalização em ~ 7 dias � Correlação com VHS não obrigatória � Menos influenciável que VHS � Nefelometria X Elisa � Normal 0, 2 – 1 mg/dl Alterado (ultrasensível) � > 3 mg/dl – risco cardíaco

Eletroforese de proteínas � Albumina � Banda alfa � Banda beta (β) � Banda gama (γ) ◦ α 1 - α 1 antitripsina; α 1 glicoproteína ácida ◦ α 2 - α 2 macroglobulina; α 2 antiplasmina; haptoglobina; ceruloplasmina. ◦ Transferrina; ◦ LDL; ◦ Complemento ◦ Imunoglobulinas

Ferritina e Plaquetas � Dças Inflamatórias Crônicas � Trombocitose e elevação reativa de Ferritina � Trombopoetina e Ferritina junto com proteínas de fase ativa � Ferritina, como a Ceruloplamina, funciona como antioxidantes inibindo a cascata oxidativa

Fator Reumatóide � PROPRIEDADE de um anticorpo (AC) e não um AC específico � AC (Ig. M > Ig. G, Ig. A) X porção FC de ACs � Provável papel no clareamento de ACs e Imunocomplexos (IC) � Presença prolongada de IC e hiper-gama ◦ ◦ ◦ Dças inflamatórias crônicas > agudas Infecciosas Neoplasias Dças Linfoproliferativas Crioglobulinemias Idade

Fator Reumatóide � Na Artrite Reumatóide (AR) ◦ Estabelecida: 70% ◦ Precoce: 50% � Doença agressiva e extra-articular � Título importa para o prognóstico � Não é marcador de atividade

AC Anti-Peptídeos Citrulinados (Anti-CCP) � CCP no colágeno I e II ◦ Patogênese? � Sensibilidade ◦ AR precoce: ~ 58% 1 – 70% 2 ◦ AR Estabelecida: ~ 59% 1 - 77% 2 � Especificidade ◦ ~ 88% 2 - 96% 1 � Prognóstico ◦ Melhor preditor de dça EROSIVA que FR (tratamento? ) � Não correlacionado a dça extra-articular 1 - ARTHRITIS & RHEUMATISM 2008. 58 (1): 36– 45 2 - Clin. Chem. 53 (3): 498– 504

Fator Anti-Núcleo (FAN) Condições Clínicas Pacientes FAN + (%) FAN importante para LES Esclerose Sistêmica Poli/Dermatomiosite Síndrome de Sjögren o diagnóstico 99 -100 97 40 -80 48 -96 Imuno Fluorescência Indireta HEP-2 FAN necessário para o diagnóstico LES por Droga 100 DMTC Hepatite autoimune 100 AC no soro do paciente AC + Fluoresceína X AC Célula HEP-2 Luz Fluorescente

Fator Anti-Núcleo (FAN) Condições Clínicas Pacientes FAN + (%) FAN útil para o diagnóstico Artrite Idiopática Juvenil Sindrome do Anticorpo Antifosfolípide Raynaud primário 20 -50 40 -50 20 -60 Presença em NORMAIS (> com idade e sexo feminino) ≥ 1: 40 20 -30 ≥ 1: 80 ≥ 1: 160 ≥ 1: 320 10 -12 5 3 Adaptado de: American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 124: 71 -81, 2000. Condições Clínicas FAN SEM utilidade Lupus Discóide Pacientes FAN + (%) Fibromialgia Artrite Reumatóide Parentes de indivíduos com doenças autoimunes Esclerose Múltipla Purpura Trombocitopênica Idiopática Dça Tireoideana Implantes de silicone Doenças Infecciosas Malignidades 5 -25 15 -25 30 -50 5 -25 25 10 -30 30 -50 15 -25 Variação extensa

III Consenso Brasileiro de FAN Rev Bras Reumatol 2009; 49(2): 89 -109

III Consenso Brasileiro de FAN Rev Bras Reumatol 2009; 49(2): 89 -109

Anticorpos nas doenças Reumatológica Tipo Descrição Associação Freq. Especif. Anti-ds. DNA nativo LES (altos títulos) Atividade, agressividade, doença renal 75% ++++ Anti-PRibossomal Anti-histona Anti-ENA Anti-SM RNP Ribossomo 5 tipos Sm + RNP Ribonucleoproteinas Específico LES, Neuro-LES (raramente o único) LES por droga, outras doenças autoimunes 10% 60% ++++ + LES Dça Mista Tecido Conectivo (Definição) LES Esclerodermia, Miosites, AR Menos dça pulmonar e renal S. Anticorpo Anti-fosfolípide (SSAF) LES 30% +++++ 100% 30% + Anticardiolipina Cardiolipina Anticoagulante Outros fosfolípides Lúpico (ALA) 30+ 25% + + ++ ++

Anticorpos nas doenças Reumatológica Tipo Anti-SSA (Ro) Descrição Associação Ribonucleoproteinas LES (cutaneo, neonatal, LES FAN -) Sjögren Anti-SSB (La) Ribonucleoproteinas LES, LES neonatal Sjögren Anti-centromero Centrômero / Esclerodermia Cinetocor Limitada, hipertensão pulmonar esclerose biliar 1 aria Anti-Scl 70 DNA Esclerodermia Topoisomerase-1 Difusa, fibrose pulmonar Histidil t. RNA Anti-Jo-1 sintetase Poli/dermatomiosite Pneumopatia intersticial; Raynaud; Mãos de Mecânico; Artrite; Resistência ao tratamento Anti-PM-Scl Nucléolo Sobreposição Polimiosite/sclerodermia Anti-Mi-2 Nucléolo Dermatomiosite, Rash, prognóstico favorável Freq. Especif. 30% 45% 10% 50% + ++ 80% ++++ 30% 25% 10% +++

Anticorpos Anti-Fosfolípides (AAF) � Anti-Cardiolipina (ACl); Anti-Coagulante Lúpico (ALA); Anti-b 2 -Glicoproteína-1 (Ab 2 G 1) � 1 -6% da população em geral � Risco relativo Trombose: Acl = 2, ALA =10 � SAAF 1 ario -> Dça. TC ~ 8% � 50% dos pacientes com SAAF têm LES

Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos (ANCA) � � Alvo: grânulos azurófilos Imunofluorescência (IFI) ◦ p-ANCA: 10% - Mieloperoxidase (MPO) ◦ c-ANCA: 90% - Proteinase-3 (PR 3) � � � AR, LES, Miosites, Fibrose Cística, Endocardite, HIV, Colites Inflamatórias, Drogas ELISA: confirmação necessária > 99% especificidade para vasculites pequenos vasos pauci-imunes c-ANCA p-ANCA

Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos (ANCA) � Prognóstico: ◦ Na GW PR 3 associado: �Dça + agressiva e refratária �VVAASS + Pulmão + Rins �Dça extra-renal, granulomas �Recidivas e mortalidade � Atividade: ◦ Imunofluorescência: � 48% das elevações [ANCA] resultaram em surtos � 51% dos surtos precedidos por elevações [ANCA] ◦ Elisa � 92% dos surtos precedidos por elevações [ANCA] Sensibilidade do ANCA nas Vasculites de Pequenos Vasos. Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8 th ed

Complemento � Permeabilidade Vascular, quimiotaxia, lise celular, imunocomplexos, clareamento e opsonização � CH 50 (Complemento Total) ◦ Integridade via clássica � C 3 e C 4 ◦ [ ]s caem consumo (LES, Endocardite, GN pós-estreptococcica. . . ) ◦ [ ]s sobem em inflamação ◦ Marcador (modesto) de atividade em LES ◦ Deficiência genética de C 1 -4: propensão para dças por imuno-complexos ◦ C 4<<<C 3: suspeitar crioglobulinas

Crioglobulinas � Imunoglobulinas que precipitam reversivelmente a baixas temperaturas � Tipo I: Ig. M monoclonal ◦ Dças linfoproliferativas ◦ Não ativam complemento ◦ Hiperviscosidade (obstrução arteríolas, extremidades, olhos, SNC) � Tipo II: Ig. G policlonal e Ig. M monoclonal � Tipo III: Ig. G e Ig. M policlonais � Tipo II e III: ◦ Associadas ao VHC e infecções crônicas ◦ Vasculites de pequenos vasos ◦ Ig. M tem atividade FR � Coleta e dosagem tecnicamente difíceis

Imagens

Imagens em Reumatologia Exame Resolução Espacial Resolução de Contraste Custo Radiação Disponibilidade RX +++++ + +++++ TC ++ ++ ++++ TC alta resol +++ +++++ ++ USG +++ ++ - +++ RNM +++++ - + Cintilografia + + +++++ ++ Resolução Espacial = Detalhes ósseos e pequenas calcificações Resolução de contraste = Diferenciar estruturas de partes moles

Radiografia � Exame inicial � Radiografia Digital � Incidência � Posição � Carga

Tomografia Computadorizada � Áreas de anatomia difícil ◦ Carpo, tarso, sacro-ilíacas, esterno-clavicular, tórax, abdome, pelve, coluna. � Convencional ◦ Comum ◦ Alta resolução ◦ Cortes finos � Espiral ◦ Comum ◦ Reconstrução 3 D � Multislice TC ++ TC alta resol +++ +++++ ++

Ressonância Nuclear Magnética � Partes Moles ◦ Cartilagem, Músculos, Tendão, medula óssea � Detalhes ósseos ◦ Micro-fraturas, edema ósseo � Coluna (Hérnia discal) � Limitações: ◦ ◦ Custo, disponibilidade, tempo, Metal, claustrofobia Calcificações, pulmão Contraste (Insuficiência Renal) � T 1= tempo de alinhamento dos spins ◦ Gordura em branco � T 2 = tempo de desalinhamento ◦ Água em branco RNM +++++ - +

Cintilografia � Não específica; sensível � Tecnécio 99 m ◦ O mais comum ◦ Formação óssea, deposição de cálcio e alto fluxo sanguíneo ◦ Osteomielite, osteonecrose, fratura de stresss, � Tecnécio 99 m Enxofre-coloidal ◦ Sistema retículo-endotelial (fígado, baço, medula óssea). � Gálio 67 ◦ Processos inflamatórios e (certos) neoplásicos � Leucócitos Marcados com Índio 111 ◦ Sítios inflamatórios ◦ Osteomielite em sítios inflamatórios (p. e. fraturas)

Ultrassonografia � Indicações ◦ ◦ Partes moles Fluidos, coleções, edemas, espessamentos Erosões precoces Guia para punções � Limitações ◦ ◦ Examinador dependente Estruturas superficiais Dinâmico Osso

Densitometria Óssea � Define Osteoporose � Determina conduta � Indicações: ◦ Mulheres > 65 anos ◦ Mulheres < 65 anos ou + 1 fator de risco �Idade avançada �Fratura prévia �Corticoesteróides �Baixo peso (< 58 kg) História familiar de fratura de fêmur Tabagismo Alcolismo AR ◦ Mulheres ou homens com fratura ou OP 2 aria �Hipogonadismo, menopausa precoce, Sd. Mal absorção, Dça hepática crônica, Dça Inflamatória intestinal.

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