Exames complementares em Nefrologia Introduo para o 3

Exames complementares em Nefrologia Introdução para o 3º ano médico 2016 Prof Eduardo Coelho Disciplina de Nefrologia Depto Clínica Médica FMRP-USP

Função Renal n Filtração glomerular n n n n Eliminação de produtos nitrogenados Eritropoiese Regulação do cálcio/fósforo Regulação do volume extracelular Controle da pressão arterial Regulação do balanço de potássio Regulação da tonicidade do meio interno Equilíbrio ácido/base

Filtração glomerular Idéia de função global do rim n Medida do volume de plasma filtrado por minuto. n Cerca de 20% do sangue que chega aos rins é filtrado (FRP= ~600 ml/min). n Valores normais: 90 -120 ml de filtrado por minuto por 1. 73 m 2 de área de superfície corporal. n

Como a TFG é medida? n Conceito de clearance n n Substância filtrada livremente pelo glomérulo Não reabsorvida ou secretada massa filtrada = massa excretada na urina TFG. Px = V. Ux, onde V=fluxo urinário (ml/min) TFG = V. Ux/Px

Filtração Glomerular FSR Membrana TFG Filtração A. Eferente A. Aferente Fluxo urinário (ml/min)

Creatinina n Vantagens n n Detecção bioquímica simples e barata. Produção endógena é constante em um mesmo indivíduo: metabolismo da creatina pelo músculo. Valores normais de 0, 6 a 1, 3 mg/d. L Inconvenientes n n n Variações na produção (Desnutrição ou perda de massa muscular, envelhecimento) Não apresenta relação linear com a TFG Fontes de erro

Relação da Creatina com a TFG (RFG)

Fator de erro Exemplos Concentração sérica de creatinina não se encontra em Lesão Renal Aguda estado de equilíbrio Interferência na geração de creatinina Raça negra Extremos de massa muscular Amputação de membros Doenças com perda de massa muscular (HIV, neoplasias, cirrose hepática, sarcopenia, etc) Dietas ricas em carne cozida. Uso de suplementos proteicos ou a base de creatinina. Aumento ou redução da secreção tubular de creatinina Uso de medicamentos (fenofibrato, cimetidina, trimetropina). Doença renal crônica avançada Fatores que afetam a eliminação não renal de creatinina Uso de antibiótico oral (inibição da creatininase intestinal) Interferência na metodologia analítica Antibióticos beta-lactâmicos Bilirrubinas, cetonas, hiperglicemia (mais relevante para metodologia de Jaffé)

Usos clínicos da medida do clearance • Detecção de doença renal • Avaliação da progressão das doenças renais • Avaliação do início da terapêutica (diálise ou transplante renal) • Avaliação para ajuste da posologia de medicamentos de excreção renal

Estadiamento da Doença Renal Crônica

Clearance – Cálculo teórico Fórmulas matemáticas para cálculo Clearance creatinina (Cockcroft e Gault, 1976) n Cálculo baseado no peso ideal do paciente (massa muscular), no metabolismo muscular (idade e gênero) e na medida da creatinina endógena. n n n Cromógenos plasmáticos e secreção tubular. Hiperestima clearance em obesos e pacientes edemaciados

Creatinina Plasmática permite inferir clearance n Clearance Teórico: TFG = (140 - Idade) x Peso (Kg) ------------------- X 0. 85 para mulheres 72 X [creatinina]plasma Problemas: Uso da creatinina como marcador de TFG Peso do paciente

Novas fórmulas http: //mdrd. com/ CKD-EPI 2009 creatinina (CKD-EPIcreat) e. RFG=141 x min(Creat/κ, 1)α x max(Creat/ κ, 1)-1, 209 x 0, 993 Idade x 1, 018 (se mulher) x 1, 159 (se negro) κ= 0, 7 se mulher ou 0, 9 se homem α=-0, 329 se mulher ou -0, 411 se homem n Equação do estudo MDRD e. RFG= 186 x (Cr. S)-1, 154 x (Idade)-0, 203 x (0, 742 se mulher) x (1, 210 se negro) n

Calculadoras eletrônicas/Apps

Propedêutica Renal - Filtração n Uréia (Richard Bright, 1827) produção variável com dieta proteica n reabsorção variável (Túbulo coletor: relacionada com HAD) HAD = Tc. H 2 O = reabsorção de uréia n Concentração plasmática variável com: Doenças hepáticas, sangramentos intestinais (amônia), drogas, bilirrubinas, ácido úrico e hiperlipemia. n

Uso clínico da quantificação da uréia Idéia: com redução da TFG renal há acúmulo de substâncias nitrogenadas no plasma n Uréia = marcador de retenção nitrogenada. n Valor normal = < 50 mg/dl em plasma. Correlaciona-se com a clínica de falência renal (uremia) geralmente com valores acima de 200 mg/dl. n

Outros métodos disponíveis para aferição da TFG EDTA, 125 I-Iotalamato, DTPA, 99 m. Tc-MAG 3, n Cistatina C n 51 Cr- 99 m. Tc- Proteina livremente filtrada n Produzida constantemente (inibidor de cisteína-proteases) n Correlação linear com a TFG. n

Moral da História - 1 n n A Taxa de filtração glomerular dá uma idéia da função global dos rins A TFG pode ser inferida através das dosagem plasmática de creatinina. A variação da creatinina no plasma não está relacionada de forma linear com a TFG. Deve-se calcular o clearance teórico para se ter uma idéia mais precisa da função renal de um dado indivíduo: TFG= (140 – idade) x peso/72 x creat (x 0. 85 ♀). Melhor uso App com calculo CKDEPI 2009 Uréia é um marcador útil para dimensionar o grau de retenção nitrogenada.

Nefroteste n Ze Mane, 22 anos, pratica halterofilismo e consome regularmente dietas hiperproteicas para aumentar sua massa muscular. Em um exame regular de rotina, sua creatinina foi dosada em 1, 6 mg/d. L. O valor normal do exame, segundo o laboratório, varia de 0, 6 a 1, 3 mg/d. L. O peso do “atleta” foi de 102 Kg. Assim podemos concluir

A) Jose tem IRC n B) O valor de creatinina elevado denota uma alteração da função renal que pode ser por rabdomiólise n C) Deve ser pedida uma quantificação de clearance de creatinina n D) José tem função renal normal n

n (140 -22) x 102/1, 6 x 72 = 104 m. L/min/1, 73 m 2 = Função renal normal. n Ter doença renal não depende só da TFG. n

Avaliação da Função Renal n Avaliação n Quantitativa = clearance de creatinina n Qualitativa = natureza da composição da urina n Composição da membrana de filtração glomerular n (fluído tubular tem baixa concentração de proteínas) n Função tubular (secreção e reabsorção tubular)

Urina Rotina Gérard Dou, Mulher hidróptica, Louvre, Paris.

Urina rotina (tipo I ou EAS) n Avaliação Bioquímica n n Feita com tira reagente que detecta: Densidade, Glicose, Substâncias redutoras, p. H, presença de albumina (acima de 150 mg/dl), presença de hemácias e hemoglobina, bilirrubina, leucócitos e nitrito. Avaliação microscópica (sedimentos) n Hemácias (forma), leucócitos (agrupados ou não), bactérias, cilindros e cristais.

Análise bioqúimica

Alterações da cor Amarelo Palha - Recente ingestão de líquidos ou no caso de diabetes (tanto insípidus quanto mellitus). mbar - Presença de bilirrubina na amostra. Alaranjada - Interferência de medicamentos, como Piridium ou mesmo vitamina A. Vermelha - Presença de hemácias, hemoglobina, mioglobina e porfirinas. Castanha / Preta - Alcaptonúria (presença de ácido homogentísico), presença de melanina. Verde - Interferência de medicamentos (Amitriptilina, metocarbamol, indican e azul-de-metileno

Avaliação bioquímica n n n Glicose (positivo acima de 180 mg/dl plasma). Qualitativo (+/++++) Proteínas: Reação específica para albumina: traços a ++++. (acima de 150 mg/24 hs). Nitrito: Na urina há nitrato, que pode ser convertido a nitrito na presença de bactérias. Hemoglobina: Reação para detectar peroxidase: hemácias, Hb, Mb +/++++. Leucócitos: Detecta mieloperoxidase: +/++++

Avaliação bioquímica -UR p. H: p. H urinário é ácido (~5). Varia com a dieta (consumo de proteínas) n Densidade: Correlaciona-se com osmolaridade plasmática. Capacidade de concentrar urina está preservada se densidade>1018. n n Se houver proteinúria ou glicosúria, a densidade não se correlaciona com a osmolaridade urinária.

Urina Rotina – Análise sedimento urinário Hemácias: < 2 -4 por campo. n Leucócitos: < 10 por campos, sem agrupamentos n Cilíndros: Hialinos (proteínas), hemáticos (glomerulonefrite) ou granulosos (células). n Cristais: Urato, fosfato, oxalato etc… n

Hematúria Diagnóstico Diferencial n Dismorfismo eritrocitário Análise do sedimento urinário em microscópio de contraste de fase n Objectivo: Analisar a forma das hemácias n Hematúria glomerular: n acima de 70% de hemácias dismórficas (deformadas). n 5% acantócitos n

Dismorfismo eritrocitário hemácias isomórficas hemácias dismórficas

HEMATÚRIA GLOMERULAR E ACANTÓCITOS

Cilindros Hialinos Granulosos Hemáticos

Cristais Oxalato de cálcio Cistina Urato Estruvita (fosfato magnésio amônio)

Urina Rotina: Uso Clínico Exame barato e de simples execução (fita custa cerca de R$ 0, 50!) n Fornece pistas importantes em doenças glomerulares, infecções do trato urinário, litíase, neoplasia de bexiga, mieloma múltiplo e outras doenças renais. n Lembre-se: Muitas doenças renais são assintomáticas e a Urina Rotina pode fornecer sinal de alerta. n

Simerville et al, 2005

Propedêutica Renal - Manutenção da composição do “meio interior” Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio e fosfatos (Fe. Na+, Clearance fósforo) n Equilíbrio ácido-base (gasometria) n Tonicidade (prova de concentração urinária) n

Conclusão A medida da TFG permite avaliar quantitativamente a função renal. n A análise da urina, através da urina rotina, permite avaliar parcialmente alguns aspectos qualitativos e detectar proteinúria, hematúria e capacidade de concentração urinária n

Proteinuria = mg proteinuria /g creatinina Risco de progressão para DRC baixo Kdigo 2013 moderado alto muito alto

Muito Obrigado