EXAMEN UROGENITAL T PEREZ Dpartement UrologieAndrologie Rappels anatomiques

EXAMEN URO-GENITAL T. PEREZ Département Urologie-Andrologie

Rappels anatomiques sur l’appareil urinaire et génital masculin n n Deux unités fonctionnelles urinaires Le haut appareil: ¨ rein: parenchyme et cavités ¨ uretère: 3 rétrécissements Le bas appareil: ¨ Un réservoir: le détrusor ¨ Un robinet: 2 sphincters et la prostate Homme: ¨ Carrefour uro-génital: la prostate ¨ Tractus épididymo-testiculaire ¨ Verge: corps érectiles, urètre, prépuce

Rappels physiologiques n Cavités urétéro-pyélo-calicielles: ¨ musculature lisse ¨ onde de pression péristaltique croissante active n Vessie: ¨ trajet sous-muqueux de l’uretère (valve anti-reflux) ¨ Remplissage basse pression: protection haut appareil ¨ Miction: synergie vésico-sphinctérienne (contraction vésicale active dynamique à laquelle s'oppose la résistance urétrale passive). n Erection: ¨ Vascularisation ¨ Parasympathique, neuromédiateurs

L’interrogatoire doit être précis pour être pertinent: c’est une sphère « tabou » ! n DOULEURS URO-GENITALES n TROUBLES URINAIRES: ¨ HEMATURIE ¨ MICTIONNELS ¨ INCONTINENCE ¨ ENURESIE ¨ ECOULEMENT URETRAL, HEMOSPERMIE n TROUBLES SEXUELS ¨ ERECTION ¨ DESIR SEXUEL

Douleurs uro-génitales n lombalgie: ¨ unilatérale, costo-vertébrale postérieure, sans caractère mécanique n Colique néphrétique: ¨ Lombaire puis flanc, aine, OGE ¨ Agitation sans position antalgique n Douleurs per-mictionnelles: ¨ ascendantes, en fosse iliaque, voire lombaire n Les douleurs hypogastriques : ¨ rythmées par les mictions et l'état de réplétion vésicale n Les douleurs inguino-scrotales n Les douleurs périnéales : en arrière des bourses

Douleurs scrotales § Torsion testiculaire: § § § § Orchi-épididymite: § § § § Douleur brutale unilatérale bourse, Irradie vers région inguinale + vomissements (70%) bourse augmentée volume, ascensionnée, disparition réflexe crémastérien = Urgence chirurgicale > 15 ans, début prog, fièvre, signes inflam locaux, brûlures mictionnelles, écoulement urétral Torsion annexes testic. (hydatide) Trauma testiculaire Cancer testicule CN à irradiation scrotale unique Hernie étranglée +++ Appendicite aiguë si testicule non descendu

Douleur de verge n Fracture corps caverneux: faux pas du coït ¨ douleur brutale, perte immédiate de l’érection, hématome volumineux ¨ n Priapisme veineux (bas débit): érection persistante des CCav, ¨ en dh stimulation sexuelle, sans turgescence du gland ou corps spongieux ¨ Etio: IIC, hémopathies, anti. HTA, Antidépresseurs, OH, drogues, t. pelvienne, trauma pelvien ¨

Troubles mictionnels n - Interrogatoire: Age Date apparition, évolution caractère permanent ou variable troubles ano-rectaux, génito-sexuels associés ATCD médicaux, chirurgicaux, trauma Ménopause Traitement: parasympatholytiques, alpha+(VC nasaux), alpha-, diurétiques

Troubles mictionnels n Signes irritatifs=troubles de la retenue: ¨ n Signes obstructifs=troubles de l’évacuation vésicale: ¨ n n N. Pudendal : centre médullaire: S 2 S 3 S 4 effecteur: sphincter strié urètral Végétatif (involontaire): ¨ ¨ n dysurie, rétention vésicale Somatique (volontaire): ¨ ¨ n PKU, impériosité, incontinence Centre sacré parasympathique (S 2 S 3 S 4) -> vessie Centre lombaire sympathique (D 12 -L 2) -> vessie, col vésical, urètre parasympathique: contraction détrusor et miction (récept. cholinergiques) sympathique: continence récepteurs vésicaux bêta [baisse contraction] ¨ récepteurs alpha col et urètre sous vésical [contraction] ¨

Troubles mictionnels n SYNDROME IRRITATIF: Brûlures mict. +pollakiurie+impériosités ¨ VESICAL ¨ n SYNDROME OBSTRUCTIF Dysurie+jet faible+miction « en 2 temps » ¨ rétention d’urines (RPM) et les mictions par engorgement ¨ SOUS-VESICAL (rarement hypo-contractilité vésicale) ¨

Troubles mictionnels n La miction normale doit être: ¨ Volontaire, confortable, indolore, efficace / complète ¨ 30 secondes, toutes les 3 à 4 heures ¨ 350 cc d’urines avec débit max >15 ml/sec n Calendrier mictionnel: consigne l’ensemble des mictions (horaires, volume) résidu post mictionnel (RPM) par échographie vésicale et débimétrie n n Polyurie : diurèse supérieure à 2 000 ml/jour Oligurie : diurèse journalière inférieure à 500 ml définit l'oligurie Anurie: diurèse inférieure à 3 OO ml par 24 heures. n La dysurie: difficulté à l'évacuation de la vessie n La pollakiurie: augmentation de la fréquence des mictions n Les brûlures mictionnelles: inflammation du bas appareil n L'impériosité: impossibilité de différer son besoin d'uriner: urgenturie n n

dysurie n Difficulté à uriner: obstacle organique ou fonctionnel 1 er temps: épaississement muscle vésical=vessie de lutte 2ème temps: distension, RPM, stase urinaire, diverticules vessie 3ème temps: retentissement sur ht appareil (dilatation CPC, Ins. rénale) n Retard miction, jet faible, gouttes, incontinence/engorgement n Examen clinique: globe vésical: masse mate sus-pubienne TR: hypertrophie prostate ou fécalome Examen neuro périnée et sténose méat urétral Orifices herniaires (poussée abdo) n n n -

dysurie VESICAL: § caillotage vésical, tumeur Vessie, Corps Etranger, Maladie du col § Vessie neurogène: centrale ou périphérique § Fonctionnelle: réflexe (hémorroïdes, fécalome), médicamenteuse SOUS-VESICAL: § Chez l’homme: § Pathologie prostatique: hypertrophie bénigne, prostatite (adénomite) § Sténose urètre § Chez la femme: § Sténose méat, diverticule sous uréthral § Fibrome ou cancer utérin, Kyste ou cancer ovarien, Prolapsus § Chez l’enfant: § Valves uretre postérieur § Tumeur pelvienne (sarcome sinus UG), urétérocèle prolabée

Troubles mictionnels irritatifs § Pollakiurie: § § mictions trop fréquentes (>6/j et 2/nuit) peu abondantes ≠ polyurie: mictions fréquentes et abondantes=augmentation excrétion urinaire Impériosités: § envie pressante d’uriner, non contrôlable (=urgence mictionnelle) § Caractère diurne (psychique? ), nocturne (organique, insomnie), les deux (organique). § Fréquence Retentissement: sommeil, performances SFU associés: dysurie, brûlures, hématurie +/- Calendrier mictionnel § § §

Troubles mictionnels HOMME JEUNE VIEUX FEMME JEUNE VIEILLE INDIF. NEURO Aigu irritatif Urétrite, prostatite aigue Chronique obstructif Sténose urétrale, prostatite chronique Aigu irritatif Chronique obstructif Hypertrophie bénigne prostatique Chronique irritatif Tumeur de vessie Aigu irritatif Cystite aigue et autres cystites Chronique irritatif Instabilité vésicale Aigu irritatif Cystite aigue Chronique obstructif Tumeur gynécologique Chronique obstructif périphérique Chronique irritatif Centrale

Les incontinences masculines n n n Non neurologiques = rares Mal acceptée psychologiquement Le plus souvent iatrogène: ¨ Après chirurgie prostatique: cancer, HBP ¨ Après remplacement de vessie Incontinence par regorgement = obstacle ¨ D’abord nocturne ¨ Globe vésical chronique ¨ Distension du haut appareil Incontinence post mictionnelle ¨ Gouttes retardataires n Sténose de l’urètre n Diverticule

hématurie n n ECBU positif = infection DD: urétrorragie masc, origine génitale fem. , coloration urines, ictère hémolytique n Le temps de l'hématurie: ¨ Initiale = urètre ¨ Terminale = vésicale ¨ Totale = rénale n Les signes d'accompagnements ¨ Urologiques : présence de caillots si abondante Troubles mictionnels associés = bas appareil Lombalgie = haut appareil ¨ Néphrologiques : pas de caillots, protéinurie, HTA, oedèmes

Examen systématique n Inspection: ¨ cicatrices lombaires, iliaques, médianes sous-ombilicales et horizontales sus-pubiennes n Palper les fosses lombaires: bi-manuel (contact lombaire) n palper les points urétéraux et les fosses lombaires ¨ En arrière: angle costo-vertébral ¨ région para-ombilicale à trois travers de doigt de la ligne médiane ¨ union des tiers externe et moyen de la ligne joignant les deux épines iliaques antéro-supérieures (point urétéral moyen) ¨ Touchers pelviens (point urétéral inférieur) n Palper l’hypogastre: globe vésical ¨ voussure hypogastrique médiane ¨ masse médiane, mate à la percussion, et convexe vers le haut

Examen systématique LE TOUCHER RECTAL (TR) n n Indispensable En douceur, avec l’index, doigtier lubrifié En décubitus dorsal, cuisses fléchies Examen du périnée post et de la prostate n Prostate: indolore, souple, homogène et élastique ¨ Forme de chataîgne, 2 lobes séparés par un sillon médian ¨ Palpation apex, face post, base difficile à palper n Appréciation: ¨ Forme: augmentation de volume (hypertrophie bénigne) ¨ Consistance: caractère inhomogène, irrégulier, dur (cancer) ¨ Sensibilité: douleur (prostatite)

Examen systématique EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE n Sensibilité péri-anale (territoire de la queue de cheval) n Tonus musculaire (en demandant au patient de "serrer les fesses" , on apprécie avec le doigt intra-rectal la contraction des muscles releveurs de l'anus) n Réflexe bulbo-caverneux (toute pression du gland ou du clitoris déclenche une contraction réflexe des muscles releveurs de l'anus).

Examen systématique LE CONTENU SCROTAL n n n Accessible à la palpation bimanuelle Examen méthodique et anatomique ¨ Anomalie du testicule: position, taille, consistance (hydrocèle, hématocèle) ¨ TRANSILLUMINATION ¨ Anomalie de l’épididyme: noyau dur, douleur +++ ¨ Anomalie du cordon: kyste, hernie inguinale, varicocèle ¨ Palpation des orifices herniaires Reconnaître des anomalies de position du méat urétral, du prépuce, du frein et des anomalies des corps caverneux et spongieux (induration)

Examen du périnée féminin n En position gynécologique Cuisses fléchies sur le bassin Puis debout n Inspection ¨ Vulve: fermée ou entrouverte, prolapsus ¨ Trophicité de la muqueuse, aspect du méat urétral ¨ Situation de la cavité vaginale n En effort de poussée ¨ Qualité des structures de soutènement de la vessie, de l’utérus et du rectum Cystocèle: extériorisation de la vessie par la paroi ant du vagin Rectocèle: extériorisation du rectum par la paroi post du vagin Elytrocèle: extériorisation du cul de sac de douglas par la paroi post vagin Hystérocèle: extériorisation du col utérin n n

Examen du périnée féminin n Faire tousser la patiente de manière répétée: ¨ ¨ n Objectiver des fuites au méat à la toux Réintégration d’un prolapsus et test à la toux Manœuvre de Bonney, si fuites à la toux: ¨ Mime une suspension du col vésical ¨ Positif si disparition de la fuite ¨ Élément prédictif de l’efficacité de la chirurgie ¨ Deux doigts de part et d’autre de l’urètre au niveau du col

Examen du périnée féminin n TV: sensibilité de l’urètre ¨ État de la cavité vaginale ¨ Qualité des releveurs (Testing musculaire) n Toucher rectal ¨ Eliminer une lésion rectale ¨ Rectocèle n Toucher bi digital: ¨ Qualité du centre tendineux du périnée, cloison inter recto vaginale ¨ Recherche elytrocèle n Examen au spéculum ¨ Permet de dépister un trouble de la statique pelvienne n Exploration de la sensibilité de la vulve, marge anale, réflexes cutanés et ostéo-tendineux