EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Dr Oliver Cabrera Medina

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Dr. Oliver Cabrera Medina Neurólogo

Examen del Estado Mental Ayuda a determinar si un paciente tiene una enfermedad neurológica en oposición a una enfermedad psiquiátrica. Identifica la enfermedad psiquiátrica, que podría estar relacionada con la enfermedad neurológica subyacente. Distingue déficit neurológicos focales de los procesos difusos.

Examen del Estado Mental Las anormalidades del estado mental pueden ser causadas por: 1. Una lesión focal del lóbulo frontal. 2. una enfermedad difusa. 3. Un proceso degenerativo.

Examen del Estado Mental Inicia con la toma de la historia. Los pacientes que pueden hacer una narración lógica, coherente, pertinente y sensible de su problema, rara vez requerirán de un examen del estado mental más formal. Un discurso sin hilaridad, incoherente, con una historia incompleta, con respuestas vagas a preguntas específicas puede ser un indicio de la presencia de algún deterioro cognitivo.

La observación cuidadosa durante la historia ayuda a la evaluación de su estado emocional, memoria, inteligencia, capacidad de observación, carácter y personalidad. Apariencia general, actitud, comportamiento , incluyendo si ella o él se ven bien ordenados, limpios o desaliñados, con sus vestimentas sucias y arrugadas. La manera en que habla y su postura, y buscar anomalías de la expresión facial.

Vestuario, marcha, manerismos, tatuajes prominentes, joyas excesivas. Descuidados, desaliñados pueden tener demencia, disfunción del lóbulo frontal, un estado de confusión, o esquizofrenia. El abuso de sustancias, la depresión y el alcoholismo pueden evidenciar pruebas de auto-negligencia. Vestido extravagante puede sugerir manía o histeria.

Muestra de la organización de la entrevista psiquiátrica y el examen del estado mental Entrevista Examen del Estado Mental Aspecto Atención y Concentración Conducta Motora Lenguaje Estados de ánimo y afecto Memoria Expresiones verbales Construcción Pensamiento Habilidades de cálculo Percepción Abstracción Perspicacia y juicio Práctica

Elementos de la entrevista del examen del estado mental psiquiátrico Actitud Cooperativo, hostil, amenazante, obsequioso, beligerante Afecto Rango (amplio y plano), la adecuación, la estabilidad (inestable y superficial) la calidad (tontería ansiedad) Estados de ánimo Dicho estado de ánimo en respuesta a preguntas tales como: ¿Cómo esta su humor? ¿cómo ha sido su estado de ánimo? Costumbres Retardo o agitación psicomotora Velocidad Rango (rápido, lento a presión), volumen (fuerte, suave, monótono, histriónico), la calidad (fluido, neologismos, ensalada de palabras) Proceso del pensamiento Desorganizados, asociaciones ilógicas, sueltas, tangencial, circunstancial, de vuelo, de las ideas, perseverancia e incoherentes. Contenido del Pensamiento Preocupaciones, obsesiones, ideas de referencia, desilusión, pensamiento de radiodifusión, la idea suicida u homicida Percepción Los delirios, ilusiones, alucinaciones (auditivas, visuales, otros);

Interés en la entrevista, conocer su situación, estar en contacto con el entorno, o estar ansioso, distraído, confundido, preocupado, o falta de atención. Puede estar comprometido, cooperativo, servicial y agradable, o ser indiferente, hostil, irritable. Alerta, hipervigilante o aburrido, somnoliento, o estuporoso. Agresivos, desinhibidos, o demasiado familiarizados pueden tener lesiones del lóbulo frontal.

Nerviosos e hiperalerta con hiperactividad autonómica pueden estar en retirada del fármaco. Actividad motora anormal puede incluir agitación, movimientos repetitivos, estereotipados, manerismos extraños, catatonía. La inercia y el enlentecimiento psicomotor sugieren depresión, demencia o parkinsonismo.

La inquietud, agitación, y la hiperactividad pueden ocurrir con manías o ingestión de drogas. Tenga en cuenta cualquier tendencia a labilidad emocional o aparente falta de interés. La capacidad de establecer una buena relación con el paciente. A veces es informativo observar a los pacientes cuando no son conscientes de ser observados.

Si hay alguna sugerencia de anormalidad en la interacción con el paciente durante la historia, se debe llevar a cabo un examen del estado mental más formal (MSE). Si existe alguna queja del paciente o del familiar, de dificultades de la memoria, deslizamiento cognitivo, cambio de carácter, comportamiento, personalidad o hábitos.

Si anteriormente eran agradables y afables y luego se han vuelto irascibles y polémicos pueden tener demencia precoz. Se debe hacer un MSE cuando aparecen síntomas vagos y circunstanciales, en pacientes con enfermedad psiquiátrica conocida o sospechada o aspectos de abuso de sustancias, o un deterioro cognitivo sutil o encubierto.

Instrumentos de detección para evaluar el estado mental. El más usado es el examen mini-mental de Folstein (MMSE), Test de la concentración-memoria-información. Test de la concentración-memoria-orientación. Cuestionarios sobre el estado mental; Cuestionario portátil breve del estado mental (SPMSQ). Examen mental abreviado (AMT). Examen neuroconductual del estado cognitivo. Prueba corta del estado mental. Examen cognitivo de Cambridge y cognistat.

El MMSE El rendimiento normal mínimo depende de la edad y el nivel educativo. Tiene limitaciones en sensibilidad y especificidad También es afectado por el género y antecedentes culturales. Con una puntuación de corte de 24, la prueba es insensible y no detectaría un deterioro cognitivo leve, especialmente en pacientes bien educados o de alto funcionamiento.

El mini examen del estado mental Orientación 5 5 ¿Qué día, fecha, mes, estación, año? ¿Dónde estamos? País, estado, ciudad, hospital, piso. Registro 3 Nombre tres objetos: un segundo para decir cada uno. Luego pídale al paciente que repita los tres. Dé 1 punto por cada respuesta correcta. Entonces repetir hasta que los tres estén registrados. Atención y cálculo 5 Serie de 7 s. Un punto por cada respuesta correcta. Parar después de cinco respuestas. Por otra parte, deletrear la palabra mundo al revés. Recordar 3 Pregunte por los 3 objetos repetidos arriba. Dé un punto por cada pregunta correcta.

Lenguaje 9 Nombrar un lápiz y un reloj (2 puntos) Repetir lo siguiente: ¨no, sí, ser o ver ¨ (1 punto) Siga un comando de tres etapas: ¨tome un pedazo de papel en su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo¨. (3 puntos) Lea y obedezca lo siguiente: ¨cierre los ojos¨ (1 punto) Escriba una oración (1 punto) Copia y dibuja (1 punto)

Prueba corta de deterioro cognitivo concentración memoria orientación Pregunte al paciente Nombre del mes lo siguiente: Nombre del año Indicar qué hora es Recordar la siguiente frase de memoria: ¨John Brown, calle market 42, chicago¨ Contar hacia atrás desde 20 hasta 1 Decir los meses del año de forma inversa Repetir la frase memorizada

Antes de hacer juicios sobre el estado mental, especialmente de la memoria, debemos asegurarnos de que el paciente está alerta, cooperativo, atento, y que no tenga trastorno del lenguaje. Para evitar perturbar al paciente, es conveniente, al examinar las funciones mentales, realizar discretamente preguntas que indagan con cuidado la memoria, la inteligencia y otras funciones importantes pero sin ninguna inquisición previa.

Orientación y Atención Comienza con una evaluación de la orientación. Dicen estar "orientados en los tres tiempos" si saben quiénes son, su ubicación, y la fecha. Algunos evalúan el conocimiento o la conciencia de la situación como una cuarta dimensión de la orientación. A veces se dicen los detalles de la orientación. Pueden conocer el día de la semana, pero no el año.

Conocen la estación del año, pero no el mes exacto, ó pueden estar orientados y saber su localización exacta. Las preguntas de orientación pueden ser utilizadas como una prueba de memoria para los que están desorientados. Si está desorientado en tiempo y lugar, se le puede decir el día, mes, año, la ciudad, etc, y se ha de solicitar que trate de recordar la información.

El fracaso para recordar esta información en un paciente que está atento sugiere un déficit severo de la memoria. A veces no recuerdan información muy básica. En presencia de enfermedad, la orientación en el tiempo se afecta en primer lugar, luego la orientación en lugar, y rara vez, hay desorientación en persona.

Pruebas Neurosicológicas Tarea larga y compleja que requiere muchas horas del tiempo del paciente y neuropsicólogo. Uso limitado en pacientes sin educación, que no dominan el idioma, o son afásicos. Se hacen como una batería de pruebas individuales que proporcionan una forma estructurada de la evaluación del estado mental. Las dos de uso generalizado son: la batería de Halstead-Reitan (HRB) y la batería neuropsicológica de Luria-Nebraska (LNNB).

La inteligencia se considera como la suma de las capacidades cognitivas. El cociente intelectual ( CI ) es una medición del rendimiento intelectual ajustada por edad. La escala de inteligencia de Wechsler para adultos en su tercera edición (WAIS-III) es el test que mas comúnmente se realiza en los adultos.

Varios subtests como son atención, razonamiento, memoria, lenguaje, percepción, y construcción; proporciona una visión general de la capacidad cognitiva.

El WAIS ofrece medidas de resumen de CI verbal, y el rendimiento de CI. Para cada uno, la puntuación media es de 100, y la desviación estándar es de 15. Los pacientes con un puntaje de más de dos desviaciones estándar por debajo de la media general se considera que tienen retraso mental. El CI verbal ha sido pensado para reflejar el hemisferio dominante y el CI de la integridad del hemisferio no dominante.

También hay puntuaciones estándar para cada una de las subpruebas WAIS. El bajo rendimiento en las pruebas complejas del nivel de la función intelectual no se puede atribuir a disfunción cortical si el paciente no está atento a las tareas.

La falta de atención contamina todas las pruebas posteriores. Los pacientes pueden parecer extremadamente alerta, pero en realidad están falta de atención, distraídos, e incapaces de concentrarse. Una de las primeras manifestaciones de la encefalopatía tóxica o metabólica es una falta de atención y concentración en un paciente al parecer alerta, que puede progresar hasta el delirio o un estado de confusión.

La confusión, falta de atención y de concentración pueden ser vistos en disfunción del lóbulo frontal, lesiones posteriores en el hemisferio no dominante, y aumento de la PIC. Las lesiones que provocan apatía o abulia también ponen en peligro la atención. Las enfermedades demenciales por lo general no causan falta de atención hasta que el déficit cognitivo es grave.

En la prueba de cancelación de línea, el paciente es solicitado para buscar varias líneas colocadas al azar sobre una página. Si hay falta de atención o están distraídos pueden fallar al completar la tarea. Si hay heminegligencia pueden dividir en dos todas líneas de fuera del centro, o pueden ignorar las líneas de un lado de la página.

La retención de dígitos hacia delante es una buena prueba de atención, concentración y memoria inmediata. Se le da una serie de números de longitud creciente, comenzando con 3 o 4, a una velocidad de uno por segundo; se le pide repetirlos. Los números deben ser al azar, sin seguir ningún patrón identificable.

El retroceso de dígitos, es un proceso mental más complejo que requiere la capacidad de retener y manipular la cadena de números. El rendimiento esperado es de 7 ± 2 adelante y 5 ± 1 hacia atrás. Retención hacia delante de dígitos es una prueba de repetición y puede verse afectada en los pacientes afásicos.

Otra prueba de atención y concentración es una tarea de tres pasos. La atención tiene un componente espacial importante los pacientes pueden dejar de asistir a un lado del espacio (Hemi-inatención o heminegligencia).

El hemisferio no dominante tiene responsabilidades especiales respecto a la atención. Mantener la atención en ambos hemiespacios derecho e izquierdo. El hemisferio dominante en contraste, sólo atiende a hemiespacio contralateral. Lesiones parietales derechas suele haber heminegligencia para el lado izquierdo del espacio.

Pueden ignorar incluso un déficit neurológico profundo que implica el lado izquierdo del cuerpo (anosognosia). Con lesiones dominantes, el hemisferio no dominante puede asistir suficientemente bien ambos lados del espacio. Lesiones bilaterales pueden ser provocar negligencia del espacio derecho. La negligencia también puede ocurrir con lesiones talámicas.

El control mental o la concentración es una función de alto nivel que requiere asistir una tarea compleja, y calcular las referencias de otros recursos intelectuales. Las pruebas incluyen serial 7 o 3 segundos, deletreando la palabra MUNDO hacia atrás, y diciendo los días de la semana o meses del año en sentido inverso.

Cuando las funciones subyacentes, por ejemplo, la capacidad de cálculo, están intactos, el control mental defectuoso puede indicar disfunción dorsolateral del lóbulo frontal (ejecutivo), por lo general a la izquierda.

Memoria Una descripción precisa de la tarea intentada a menudo es más útil que la memoria reciente descrita por el paciente. La clasificación de la memoria incluye: inmediata (memoria de trabajo), reciente (corto plazo), y remota (a largo plazo).

Retención de dígitos es una prueba de atención y de la memoria inmediata, una función muy corta en que el material no está realmente en la memoria. La información del fondo de un paciente refleja su memoria de mando a distancia.

El fondo de información incluye datos básicos de la escuela. Debe conocer la información personal. Las madres y abuelas por lo general conocen las edades y fechas de nacimiento de sus hijos y nietos. Estos artículos son un terreno fértil para la evaluación de la memoria remota y el fondo de la información, siempre que exista la manera de verificar la exactitud de las respuestas.

Pedir direcciones suele ser útil, y pone a prueba la memoria y la capacidad espacial. Son capaces de describir cómo conducir desde su domicilio hasta el lugar del encuentro, así como la dirección general y la distancia a las principales ciudades y pueblos locales.

La memoria reciente (corto plazo), se prueba dando a recordar los elementos de los pacientes. Los artículos de recuerdo pueden ser simples objetos, como naranja, paraguas y automóvil, o más complejos, como "John Brown, 42 Market St. , Chicago". Luego de asegurarse de que el paciente ha registrado los artículos, continuar con otras pruebas y después de 5 minutos, se le pide recordar los elementos.

Pacientes con déficits severos de memoria, dejan de recordar los elementos, inclusive que se les pidió que lo recordaran. Pueden no recordar los elementos, pero pueden mejorar el rendimiento con toques o recoger los elementos a partir de una lista.

Se hace una distinción entre la retención y recuperación. Los que son capaces de recordar los elementos con señales o escogiendo de una lista son capaces de retener la información, pero no la recuperan. Cuando las señales o el elegir no mejoran el rendimiento, el defecto está en la retención. En los primeros procesos de demencia pueden tener sólo un fallo de recuperación.

Otra prueba es pedirle que recuerde la frase de Babcock ("Una cosa que una nación debe tener para ser rica y grande es una gran oferta, en suplir madera segura. ") después de 5 minutos. Los pacientes normales pueden hacer esto en tres intentos. En las pruebas de la memoria verbal se incluyen los objetos escondidos en la habitación mientras se observa, y luego pedir que recuerde, donde están ocultos los objetos, o pedirle que recuerde las formas, colores o figuras.

CÁLCULOS La capacidad de contar y calcular puede ser evaluada pidiéndole al paciente que cuente hacia adelante o hacia atrás, que cuente monedas, o que haga cambios. Discalculia es característica de las lesiones del lóbulo parietal dominante, en particular la circunvolución angular.

Se les pide seleccionar una determinada cantidad de un puñado de cambio presentada por el examinador. Los cálculos se pueden examinar más formalmente pidiéndole que realice operaciones aritméticas simples, ya sea mentalmente o por escrito.

La capacidad de calcular depende de la inteligencia innata del paciente, su innato sentido numérico o habilidad matemática, y su nivel educativo. Los cálculos básicos, tales como 2 + 2, son a menudo artículos sobre aprendidos de la escolarización temprana, los cuales prueban la memoria remota más que la capacidad de cálculo.

El promedio normal puede llevar a cabo cálculos mentales que implican operaciones de dos dígitos. Si es inicialmente exitoso con cálculos muy simples, debe ser presionado para por lo menos un nivel moderado de dificultad, por ejemplo, 12 × 13, 17 + 11 + 14 y 26.

Otra prueba consiste en pedirle secuencialmente un número hasta el fallo. duplicar Pidiéndole que sume o reste una columna de dos números o de tres cifras de números en el papel se le obliga a alinear correctamente y manipular una columna de números. Esto da una idea de la habilidad de cálculo, y de la capacidad visuo-espacial, que se puede en lesiones parietales no dominantes.

Los problemas matemáticos simples se pueden presentar, por ejemplo, si las manzanas son a un cuarto cada una, cuántas puede comprar por un dólar? Cuándos cuartos hay en $ 1, 50? Si un pan cuesta 89 centavos de dólar y usted pagó con un dólar, cuánto es el cambio? Un uso común en la tarea de cálculo es restando series de 7 de 100 (en su defecto, series de 3).

Esta función también requiere atención y concentración. Contar hasta 20 es más que una prueba de memoria remota y contar hacia atrás desde 20 más que una tarea atencional. Hay una pequeña diferencia en la capacidad de cálculo en los grupos de acuerdo a la edad y un pequeño deterioro en el principio de la Enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, el avance de la enfermedad altera dramáticamente la capacidad de cálculo.

Si hay afasia puede haber dificultades con los cálculos, ya que se cometen errores parafásicos que implican los números. El deterioro de la capacidad de cálculo puede ocurrir en lesiones posteriores del hemisferio dominante, ya sea como un defecto aislado o como parte del síndrome de Gerstmann. Estos pacientes tienen cierta anaritmetría, una perturbación primaria de la capacidad de cálculo.

El pensamiento abstracto La capacidad de pensamiento abstracto es típicamente evaluada pidiéndole que describa las similitudes y diferencias al interpretar los proverbios y aforismos.

Se le puede preguntar en qué se parecen una manzana y un plátano, un coche y un avión, un reloj y una regla, o un poema y una estatua. En la interpretación de "No llores más la leche derramada", el pensamiento concreto del paciente es hablar de los accidentes, la leche, derrames, limpieza y otras cosas. La utilidad de la interpretación del proverbio ha sido cuestionada.

Se le puede pedir que diga la diferencia entre una mentira y un error, entre la pereza y la ociosidad, o entre un cable y una cadena. Puede ser incapaz de interpretar un proverbio, o puede interpretarlo en forma concreta o literalmente. Interpretaciones bizarras de proverbios pecualiares pueden ser dadas por pacientes con enfermedad psiquiátrica, o gente normal que no estén familiarizados con el uso idiomático.

Puede ser útil lanzar proverbios concatenados, mezclados y confundidos como, "La mano que mece la cuna no debe tirar piedras ", para poner a prueba tanto la capacidad de abstracción del paciente como su sentido de humor. El deterioro de la abstracción se produce en muchas condiciones, pero es especialmente común con los trastornos del lóbulo frontal.

PERSPICACIA Y JUICIO Perspicacias comunes y preguntas de juicio, tales como pedirle lo que haría si se encuentra un sobre cerrado, dirigido, una carta sellada en la acera, o si le olía a humo en un abarrotado teatro puede ser menos útil que determinar si tiene idea de su enfermedad y las consecuencias de cualquier alteración funcional.

Muchas enfermedades neurológicas pueden deteriorar el juicio, en particular los procesos que afectan la región orbitofrontal. La falta de comprensión de la enfermedad, hasta el punto de la negación de cualquier discapacidad, puede ocurrir en la lesión parietal no dominante.

Función del Lóbulo Frontal La disfunción del lóbulo frontal puede ser sutil. Los métodos habituales de las pruebas de cabecera, incluyendo instrumentos de evaluación neuropsicológicas, pueden no detectarla. Comparar la personalidad premórbida y la conducta es más elocuente que la evaluación sobre la base de información de referencia derivada de la población.

Además de las pruebas de pensamiento abstracto e interpretación de proverbios, se usan técnicas especiales para evaluar la función del lóbulo frontal que pueden ser de gran utilidad. Evaluación de la fluidez verbal por la generación de una lista de palabras, capacidad para las tareas alternativas o cambiar entre las pruebas, capacidad de abstracción, y pruebas para la perseverancia, apatía e impulsividad.

La prueba tipo tarjeta de Wisconsin es utilizada por neuropsicólogos para determinar si puede desplazar entre una tarea y otra. Prueba formal requiere descubrir por ensayo y error la clasificación de tarjetas por color, forma, o número, luego de reconocer y adaptarse a un cambio en el esquema.

La variación por un lado consiste en pedirle detectar un patrón cuando el examinador cambia una moneda entre las manos detrás de la espalda, por ejemplo, dos veces en la mano derecha, una vez en la izquierda, entonces para cambiar el modelo y ver si el paciente detecta el nuevo esquema.

Perseverancia es la repetición anormal, inadecuada de las palabras o acciones. Lesiones frontales, especialmente las que afectan la corteza prefrontal dorsolateral dominante, tienen dificultades para el abandono del patrón inicial de las respuestas, y tienden a perseverar.

En las pruebas de toma de ruta es necesario conectar en la secuencia de letras o números dispersos en una página, o alternar conectar letras y números, por ejemplo, A-1 -B-2 -C-3. Otra prueba de la capacidad de alternancia, es escribir una cadena de Ms y Ns, todos conectados.

Prueba Luria del puño-bordepalma de la mano, se le pide repetidamente colocar la mano en una serie de movimientos: puño, canto de la mano, la palma, y otra vez. Hay tendencia a perseverar y dificultad en la ejecución con precisión de las secuencias de posiciones de la mano, en particular en lesiones del lóbulo frontal. Al copiar tareas que implican el dibujo de figuras simples con múltiples lazos, los pacientes con perseverancia pueden insertar circuitos adicionales.

La prueba de Stroop evalúa la capacidad de inhibir respuestas automáticas. En la prueba “grandepequeño, las palabras pequeñas y grandes se imprimen en tarjetas separadas en ambas caras letras minúsculas. Se requiere que conteste "grande" en voz alta si la impresión es mayúscula, incluso en respuesta a la

La variación es para escribir los nombres de varios colores en colores que no coinciden, ejemplo, escribir la palabra de color azul con un marcador rojo, luego pedirle leer las tarjetas, indicando el color de la impresión, no el nombre escrito del color. Disfunción del lóbulo frontal implica problemas para la inhibición de la tendencia a leer el nombre del color. La tarea antisacádica es otra medida de la capacidad de inhibir respuestas automáticas.

OTRAS PRUEBAS DE ESTADO MENTAL Otros procedimientos utilizados para evaluar la función cognitiva incluyen la evaluación visuo-espacial y la capacidad de construcción, la praxis, trastornos del lenguaje, el reconocimiento (visual, táctil y auditivo), la orientación de derecha a izquierda, y la identificación del dedo.