Evolutions thrapeutiques actuelles pour lHTA des annes 2010

Evolutions thérapeutiques actuelles pour l’HTA des années 2010 Dr Cottin Dijon

Disclosure Novartis Servier BMS MSD Pfizer Clos Vougeot

Efficacy of a combination of amlodipine / valsartan on blood pressure control, with one evening or morning intake a day, in ambulatory blood pressure monitoring setting in average to moderate essential ar. Terial hypertensive Patients uncont. Rolled with amlodipine 5 mg. Ex. PERT Study Protocole n° CVAA 489 A FR 01 • NCT 00700271 Scientific committee: Prof R. Asmar, Prof P. Gosse

L’étude EXPERT Ajout de valsartan puis titration optionnelle chez les patients non contrôlés Randomisation (PROBE) Amlo/Val 10/160 mg n = 231 Prise matinale d’Amlo/Val 5/160 mg, Amlo 5 mg Amlo/Val 10/160 mg Prise vespérale d’Amlo/Val 5/160 mg 4 semaines n = 232 4 semaines Patients : 463 patients atteints d’HTA essentielle légère à modérée* non contrôlée suite à une monothérapie de 4 semaines par amlodipine 5 mg. Critère principal : Réduction de la PAS (MAPA 24 h) sous traitement par la combinaison amlodipine / valsartan pendant 8 semaines, prise matinale vs vespérale * PAS entre 140 et 179 mm. Hg et/ou PAD entre 90 et 109 mm. Hg ; PAS entre 130 et 179 mm. Hg et/ou PAD entre 80 et 109 mm. Hg en cas de diabète ou d’insuffisance rénale. Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1 B 7

Une efficacité anti-hypertensive démontrée en prise matinale comme en prise vespérale Critère principal PAS (mm. Hg) 0 PAS PAS randomisation vs fin d’étude inclusion vs fin d’étude (Mesure ambulatoire sur 24 h) (Mesure oscillométrique au cabinet) Prise matinale Prise vespérale n =n=583 231 n = 232 -10 - 11, 9 Prise matinale Prise vespérale n = 278 n=583 n = 268 Prise matinale Prise vespérale n=561 n = 278 n = 268 n=583 - 11, 0 p = NS -20 Critères secondaires - 18. 7 - 17, 3 p = NS -30 - 29 - 32, 2 p = NS Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1 B 7

Un cycle nychtéméral respecté indépendamment du moment de la prise · Chronogramme de la moyenne des PAS (mm. Hg) mesurées par MAPA au moment de la randomisation (état basal) et en fin d’étude (8 semaines) 160 150 140 130 120 110 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Heure Prise matinale Prise vespérale Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1 B 7 Etat basal Fin d’étude 13

Pourcentage de patients contrôlés à 12 semaines en MAPA (analyse en ITT) Prise matin Prise soir n = 242 n = 237 24 h Moyenne (< 125/80 mm. Hg) 47, 9 % 46 % Jour Moyenne (< 135/85 mm. Hg) 64 % 57 % Nuit Moyenne (< 120/70 mm. Hg) 36, 8 % 42, 2 % Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1 B 7

Pourcentages de Patients contrôlés mesure par tensiomètre électronique à 8 et 12 semaines (analyse en ITT) Prise matin Prise soir n = 242 n = 237 8 semaines 50, 4 % 47, 3 % 12 semaines 71, 1 % 72, 6 % * SBP / DBP < 140 / 90 mm. Hg, and / or < 130 / 80 mm. Hg if diabetes or RI

Les trithérapies anti-hypertensives

Combien de classes d’anti-HTA pour atteindre les objectifs tensionnels ? · Aujourd’hui en France : 19 % des patients hypertendus traités le sont avec 3 classes médicamenteuses différentes (1) · Grands essais thérapeutiques (2) INVEST (136 mm Hg) CONVINCE (137 mm Hg) ALLHAT (138 mm Hg) IDNT (138 mm Hg) RENAAL (141 mm Hg) UKPDS (144 mm Hg) ABCD (132 mm Hg) MDRD (132 mm Hg) HOT (138 mm Hg) AASK (128 mm Hg) 1 (1) Wagner A et al. BEH thématique 49 -50 / 16 décembre 2008. (2) Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36(3): 646 -61. 2 3 Nombre de traitements anti-hypertenseurs 4

Que font les médecins généralistes français devant les patients hypertendus non contrôlés ? Patients non contrôlés par monothérapie Patients non contrôlés par bithérapie (5573 patients analysés) (5462 patients analysés) Prescription d’une bithérapie ou plus chez 59 % des patients Prescription d’une trithérapie ou plus chez 26 % des patients Prescription d’une bithérapie ou plus Pas de modification de traitement 4% Augmentation de dose 12 % Prescription d’une trithérapie ou plus Pas de modification de traitement 7% 26 % 59 % 24 % Changement de monothérapie Fiquet B et al. Etude RELAIS. 28 es Journées de l’Hypertension Artérielle. 18 -19 décembre 2008, Paris. Poster n° P 53. Fiquet B et al. Etude RECOURS. 28 es Journées de l’Hypertension Artérielle. 18 -19 décembre 2008, Paris. Poster n° P 48. 41 % Changement de bithérapie Augmentation de dose 26 %

Les actions complémentaires différentes classes anti-HTA Pression sanguine = Débit cardiaque Fréquence cardiaque β-bloquants X Résistance vasculaire périphérique X Volume d’éjection systolique Diurétiques Pression artérielle ICA Pression veineuse ARAII Des mécanismes d’action différents mais complémentaires ICA : Inhibiteurs calciques ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ARAII : antagonistes de l’angiotensine II. Beevers G et al. BMJ. 2001; 322(7291): 912 -6. Mc. Ghee BH et al. Crit Care Nurse. 2002; 22(2): 60 -4. Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics. 9 th ed. 1995. IEC

L’étude EXFORGE-HCT® Trithérapie Amlodipine/Valsartan/HCTZ versus bithérapies Titration forcée Randomisation HCTZ/amlodipine 12, 5/5 mg HCTZ/amlodipine 25/10 mg Valsartan/HCTZ 160/12, 5 mg Valsartan/HCTZ 320/25 mg Amlodipine/Valsartan 5/160 mg Amlodipine/Valsartan 10/320 mg Valsartan/HCTZ 160/12, 5 mg Amlodipine/Valsartan/HCTZ 10/320/25 mg Placebo 1 semaine 4 semaines Amlo/Valsartan/ HCTZ 5/160/12, 5 mg 1 semaine 6 semaines 8 semaines Patients : 2271 patients atteints d’HTA essentielle modérée à sévère (PAS ≥ 145 et PAD ≥ 100 mm. Hg, PA moyenne à l’état basal 169, 9/106, 5) Critère principal : Réduction de la PAS et de la PAD moyenne en fonction du traitement reçu : Trithérapie amlodipine / valsartan / HCTZ 10/320/25 mg (n = 583) vs bithérapies val 320 / HCTZ 25 (n = 559), amlo 10 / val 320 (n = 568), amlo 10 / HCTZ 25 (n = 561). Calhoun DA et al. Hypertension. 2009; 54(1): 32 -9.

Supériorité de la trithérapie sur la diminution de la PAS et de la PAD · Variation de la PA moyenne par rapport à l’état basal (mm. Hg, mesure en position assise) 0 Amlodipine/ Valsartan/HCTZ 10/320/25 mg Amlodipine/ Valsartan 10/320 mg Valsartan/ HCTZ 320/25 mg HCTZ/ amlodipine 25/10 mg PAS PAD n = 583 n = 568 n = 559 n = 561 – 10 – 20 - 24, 7 ▀ – 30 - 33, 5 – 40 - 39, 7 ▀ ▀ p < 0. 0001 versus toutes les bithérapies * Méthode des moindres carrés (least squares mean) Calhoun DA et al. Hypertension. 2009; 54(1): 32 -9. - 19, 5 - 19, 7 - 21, 5 - 32, 0 - 31, 5

… y compris chez les hypertendus sévères · Réduction de la PAS moyenne vs état basal chez les patients ayant une PAS 180 mm Hg à l’inclusion 0 Amlodipine/ Valsartan/HCTZ 10/320/25 mg Amlodipine/ Valsartan 10/320 mg Valsartan/ HCTZ 320/25 mg HCTZ/ amlodipine 25/10 mg n = 168 n=168 n = 155 n=155 n = 168 n=168 – 10 – 20 – 30 – 40 – 50 - 39, 9 - 43, 6 - 42, 5 - 49, 6 p = 0. 0009 * Méthode des moindres carrés (least squares mean) Calhoun DA et al. Hypertension. 2009; 54(1): 32 -9. p < 0. 0001

Une trithérapie “fort dosage”* bien tolérée Amlodipine/ Valsartan/HCTZ Valsartan/ HCTZ Amlodipine/V alsartan HCTZ/ amlodipine 45. 2 45. 3 44. 9 48. 3 Vertiges 7. 7 7. 0 2. 3 3. 9 Oedèmes périphériques 4. 5 0. 9 8. 5 8. 9 Céphalée 4. 3 5. 4 4. 9 7. 0 Dyspepsie 2. 2 0. 9 1. 1 0. 4 Fatigue 2. 2 2. 7 2. 1 1. 4 Spasmes musculaires 2. 2 1. 3 1. 2 0. 9 Douleurs dorsales 2. 1 2. 3 0. 9 2. 1 Nasopharyngite 2. 1 2. 3 2. 1 Nausée 2. 1 1. 3 1. 8 2. 1 0. 9 1. 3 0. 7 0. 9 Evènements indésirables (%) Tous Sévères * Trithérapie Haute-dose : Aml/Val/HCTZ 10/320/25 mg Calhoun DA et al. Hypertension. 2009; 54(1): 32 -9.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project (DIVA) Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80: 1006 -1011.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project (DIVA) Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80: 1006 -1011.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project (DIVA) Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80: 1006 -1011.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project (DIVA) Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80: 1006 -1011.

Metabolic syndrome and salt sensitivity of blood pressure in non-diabetic people in China: a dietary intervention study 1906 Chinese participants without diabetes, aged 16 years or more, were selected to receive a low-sodium diet (51. 3 mmol per day) for 7 days followed by a high-sodium diet (307. 8 mmol per day) for an additional 7 days. Chen J et al. Lancet. 2009; 373: 829 -835

Relations of matrix remodeling biomarkers to blood pressure progression and incidence of hypertension in the community Dhingra R et al. Circulation. 2009; 111: 1101 -1107

Prise en charge de l’HTA Nouvelles Guidelines ESC/ESH n o o s g 9 n i 0 0 Com -nov 2 oct 4 classes en première intention dans l’HTA : Diurétiques, IEC, ARA 2, Antagonistes calciques