Evolucin del soporte intensivo en pacientes con cncer

Evolución del soporte intensivo en pacientes con cáncer Alberto Carmona Bayonas Servicio de Hematología y Oncología Hospital Universitario Morales Meseguer #SEOM 2018

En 2018 la mayoría de oncólogos perciben que sus UCIs no aceptan enfermos oncológicos por motivos mal fundamentados ¿Consideras que la UCI de tu centros es restrictiva en pacientes oncológicos? Muchas cuestiones importantes • ¿Cuál es la percepción que los intensivistas? • • ¿Cuál es la prevalencia del infra- o sobretratamiento? ¿Se está negando el acceso a UCI a pacientes curables? ¿Cambian los centros la práctica clínica hacia procedimientos más conservadores cuando UCI no te respalda? ¿Damos la importancia que merece al tema y cultivamos relación satisfactoria con nuestras UCIs? Centros más representativos territorio nacional Un único oncólogo por centro 2 #SEOM 2018

Las dos caras simplificadas de la decisión consecuencias asimétricas • Encarnizamiento terapéutico • Sobretratamiento • El oncólogo no te cuenta bien el paciente • Incremento de costes • Sufrimiento innecesario, cuando la probabilidad recuperación es baja • Posibilidad de rectificar • • • Nihilismo irracional Medicina basada en el sesgo cognitivo Se rechaza sin individualizar Negación de auxilio a pacientes con posibilidades razonables de beneficio Consecuencia de la decisión irreversible Paradigma previo está agotado En apariencia, lo sustituye una toma de decisiones aún más compleja #SEOM 2018

Nadie debería dudar que el inicio del siglo XXI ha traído buenas noticias al enfermo con cáncer Necesidad de replantear la toma de decisiones sobre ingreso en UCI La mejora supervivencia es el elemento que añade más complejidad a la decisión #SEOM 2018

Necesidad de actualizar qué pacientes tienen opciones de tratamiento Journal of Thoracic Oncology Volume 8, Issue 2, February 2013, Pages 250 -253 #SEOM 2018

Mayor incertidumbre para determinar: (1) probabilidad de supervivencia a largo plazo (2) situación oncológica Published in: F. Stephen Hodi; ; Journal of Clinical Oncology 2016, 34, 1510 -1517. DOI: 10. 1200/JCO. 2015. 64. 0391 Copyright © 2016 American Society of Clinical Oncology #SEOM 2018

¿Ha mejorado también la supervivencia a corto plazo del paciente con cáncer en UCI? Mokart, D. , Pastores, S. M. & Darmon, M. Intensive Care Med (2014) 40: 1570 #SEOM 2018

La mayoría retoma el tratamiento antineoplásico tras el ingreso en UCI Vincent, F. . (2017). Prognosis of Cancer Patients in the ICU: Much Work Remains. Respiratory care, 62(9), 1230 -1232. 8 #SEOM 2018

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¿Compromete el ingreso en UCI el estado de salud a largo plazo del paciente con cáncer? Critical Care Medicine. 44(7): 1327 -1337, July 2016. 2 #SEOM 2018

¿Han traído los nuevos tiempos un cambio de mentalidad? El cambio de mentalidad no ha afectado a todos los centros por igual, ni en la misma intensidad Chest. 2008 Jan; 133(1): 72– 78 JAMA Oncol. 2015; 1(8): 1078 -1085. doi: 10. 1001/jamaoncol. 2015. 2855 #SEOM 2018

El ingreso en UCI es un supuesto para el que se pueden ofrecer directrices, pero no criterios concretos (p. e. basados en score o algoritmo sencillo) 12#SEOM 2018

Siete objeciones: 1. conocemos los factores pronósticos pero no los predictivos Azoulay et al 2013 #SEOM 2018

2. Recuerda: sesgo de selección y ausencia de datos sobre pacientes rechazados “Too well” para ingresar en UCI pero fallecieron el 40% “Too sick” pero sobrevivieron el 20%. ¿Qué hubiera pasado en UCI? Thiéry et al. ; Journal of Clinical Oncology 2005, 23, 4406 -4413. #SEOM 2018

3. Los modelos pronósticos pueden no estar adecuadamente calibrados Test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, p<0. 001 para los 6 modelos Soares. Performance of six severity-of-illness scores in cancer patients requiring admission to the intensive care unit: a prospective observational study. Crit Care. 2004; 8(4): R 194–R 203. #SEOM 2018

4 ¡… tu juicio clínico tampoco estará mejor calibrado, salvo casos extremos! Supervivencia estimada > 30 días < 7 días < 2 días Thiéry et al. ; Journal of Clinical Oncology 2005, 23, 4406 -4413. #SEOM 2018

5. Población muy heterogénea Wang et al. High 28 -day mortality in critically ill patients with sepsis and concomitant active cancer The Journal of International Medical Research. 2018 DOI: 10. 1177/0300060518789040 #SEOM 2018

6. Nuevas políticas de ingreso: acceso a UCI más atractivo para pacientes con cáncer • ICU trial: ofrecer opción a pacientes dudosos, pero con transición rápida paliativos si evolución desfavorable (“ICU trial”) • UCIs abiertas o en planta • Teleasistencia, etc. Lecuyer L, Crit Care Med. 2007; 35: 808– 814 Azoulay. Ann Intensive Care. 2011; 1: 5 #SEOM 2018

7. Soporte y paliación no siempre son términos antagónicos VMNI: • Reducción disnea • Reducción complicaciones • Aumento supervivencia Hilbert. N Engl J Med. 2001 Feb 15; 344(7): 481 -7 Nava. Lancet Oncol. 2013 Mar; 14(3): 219 -27 #SEOM 2018

10 grupos de pacientes con cáncer en los que se puede considerar el ingreso en UCI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Complicación crítica como forma de debut Paciente con tumor potencialmente curable Terapia dirigida posible con estudio mutacional pendiente Primera línea de tratamiento, con pronóstico estándar Opciones de tratamiento antitumoral efectivo no agotadas Tumor indolente Complicación secundaria a iatrogenia Complicación no relacionada con el tumor Complicación fácilmente solucionable o específica (p. e. , taponamiento cardiaco, encefalopatía hipercápnica, lisis…) 10. Soporte de procesos o terapias de alto impacto económico (pe, trasplante médula ósea, inmunoterapia…) #SEOM 2018

Conclusión: decálogo de cómo convencer a un intensivista que merece la pena un ingreso en UCI 1. 2. 3. 4. 5. Estudia minuciosamente al paciente antes de comentarlo Pondera si realmente la UCI puede beneficiar al enfermo No mandes a un subalterno si puedes ir tú No trates complicaciones sino pacientes Explica convicción pero sin prepotencia por qué merece la pena el esfuerzo 6. Prevé las complicaciones por adelantado 7. No dejes para mañana lo que puedas hacer hoy 8. Procura estratégicamente una interconsulta racional y de calidad 9. Si puedes, evita las horas más intempestivas 10. Si finalmente dudáis, el paciente se merece una oportunidad 21#SEOM 2018