Evolucija klinike slike epilepsije temporalnog renja uzrokovane hipokampalnom

Evolucija kliničke slike epilepsije temporalnog režnja uzrokovane hipokampalnom sklerozom (MTLE sa HS=MTS) Doc. dr Nikola Vojvodić Klinika za neurologiju, KCS

Distribucija epileptičkih sindroma u jedinici za video-EEG telemetriju (n=185) HS ili MTS desno MTLE predstavlja 82% svih TLE, 51% svih fokalnih epilepsija i 47% svih farmakorezistentnih epilepsija. HS je nađena kod 41% svih fokalnih epilepsija, 65% svih TLE i 79% svih MTLE (Centar za epilepsije, Neurološka klinika, 2012).

Anamneza kod bolesnika sa MTS § Povećana incidenca febrilnih napada ili drugih insulta u prvih 5 god. života § Početak u detinjstvu (5 -15 god) § Višegodišnja remisija tokom adolescencije (“period tišine”) § Česte i izolovane aure § Napadi vremenom postaju sve rezistentniji na farmakoterapiju § Sekundarni GTK napadi se javljaju retko § Interiktalne bihejvioralne i kognitivne smetnje

Klinički tok MTS 70 Inicijalni događaj broj napada godišnje 60 Latentni period 50 Period tišine 40 30 20 10 0 3 1 5 2 73 5 6 7 8 9 10 12 13 9 11 13 15 17 19 21 1123 25 27 1429 1531 4 godine života

Inicijalni događaj kod MTS: rana moždana lezija n=65

Semiologija napada kod MTS § Najčešće epigastrična, dismnestička (deja vu) ili afektivna (strah) aura § Nepomično zurenje u ranoj fazi napada § Oromandibularni ili gestualni automatizmi (često unilateralni) § Unilateralna distonična posturalnost ruke (i/ili noge) § Retka sekundarna generalizacija § Postiktalni fenomeni (brisanje nosa, afazija)

Video zapis napada kod bolesnice sa levom MTS Epigastrična aura, nepomično zurenje Oroalimentarni automatizmi Crvenilo lica, neforsirana devijacija glave u levo Distonična posturalnost desne ruke

Epigastrična aura (EA) § Najčešća aura (40 -60%) § Kratkotrajna, neprovocirana, stereotipna, senzorna halucinacija u epigastrijumu § U preko 50% senzacija ima ascendentnu migraciju sve do sredogruđa ili grla § Česta udruženost sa: § osećajem straha, § (oromandibularnim) automatizmima i § vegetativnim fenomenima

Lokalizacioni značaj EA 52% 55% 12% Henkel et al, 2002. 11% Vojvodić, 2012.

Automatizmi § Manje-više koordinisane, prilagođene i kompleksne nevoljne radnje koje potsećaju na normalnu motornu aktivnost § U sklopu MTS mogu biti: § iktalni (oroalimentarni, eksplorativni) ili § postiktalni (npr. ambulatorni) § Neki automatizmi (oroalimentarni) mogu da se jave i uz očuvanu svest (prednji temporalni režanj nedominantne hemisfere)

Iktalna distonija ekstremiteta § Nevoljna, neprirodna posturalnost ruke ili noge, često sa rotatornom komponentom § Unilateralno javljanje, uvek (100%) kontralateralno od iktalnog pražnjenja § Javlja se kod 48% (1/2) bolesnika i 27% (1/3) napada temporalnog porekla i posledica je širenja iktalne aktivnosti u bazalne ganglije (Popović i sar, 2012. )

Postiktalno brisanje nosa § Jedinstven vegetativni znak § unilateralni motorni znak § Posledica iktalne aktivacije ANS posebno amigdale* § Odgovor na pojačanu nazalnu stimulaciju/sekreciju § Česta udruženost sa iktalnim kašljem § u našem istraživanju 22% (Vojvodić, 2012. ) *Leutmezer F, Baumgartner C. Postictal signs of lateralizing and localizing significance. Epileptic Disord 2002; 4(1): 43 -48.

Da li je MTS progresivna bolest? § Slabljenje terapijskog odgovora na farmakoterapiju § Progresivne bihevioralne izmene i oštećenje pamćenja § Pojava kontralateralnih šiljaka u interiktalnom EEG-u § Korelacija atrofije hipkampusa i gubitka neurona sa dužinom trajanja epilepsije? § Pojava kontralateralnih strukturnih izmena

Pamćenje i MTS Desna MTLE Leva MTLE Gubitak neverbalnog pamćenja Pad verbalnog učenja i pamćenja Bilateralne lezije mezijalnih temporalnih struktura dovode do anterogradne amnezije!

Bilateralna i nezavisna interiktalna EEG aktivnost iznad desnog (crvena strelica) i levog (crna strelica) temporalnog regiona kod bolesnika sa desnom HS (žuta strelica) D K. M, muškarac, 45 god. Trajanje epilepsije: 15 god. NMR nalaz: HS desno L

Longitudinalna NMR volumetrijska studija: HS je progresivna bolest Koronarni preseci dva NMR snimka u razmaku od 3 god. kod bolesnika sa farmakorezistentnom TLE i levostranom HS. Fuerest D et al. Hippocampal Sclerosis Is a Progressive Disorder: A Longitudinal Volumetric MRI Study. Ann Neurol 2003; 53: 413 -416.

Evolucija unilateralne u bilateralnu HS • S. J, žensko, 47 god. • Trajanje epilepsije: 45 god. • Epigastrična aura • Česti s. GTK napadi ? • VEEG: desna MTLE • NMR nalaz: HS desno i suspektna HS levo D L Centar za epilepsije i poremećaje spavanja, KCS, Beograd

Ishod medikamentnog lečenja bolesnika sa MTS • Populacija novodijagnostikovanih bolesnika sa MTS – obično je „sakrivena” u velikim kohortama bolesnika sa epilepsijom u monoterapijskim studijama – postoji ozbiljan nedostatak kliničke stratifikacije i sindromske dijagnoze (čak i retrospektivno) – zaključci o efikasnosti inicijalne AE terapije iz ovakvih studija uglavnom se odnose na opštu populaciju bolesnika sa fokalnim epilepsijama • Bolesnici se farmakorezistentnom formom bolesti – najčešće se regrutuju za add-on randomizovane kliničke studije, koje su uglavnom dizajnirane za potrebe registracije novih lekova – inkluzioni kriterijumi u ovakvim studijama su jako uski i mnogi bolesnici sa MTS ih ne ispunjavaju – već znamo, na osnovu rezultata randomizovanih studija, da je bolesnika sa farmakorezistentnom MTS bolje hirurški lečiti

MTS i očekivana dužina života JAMA, 2008; 300(21): 2497 -2505. Hirurško lečenje kod 35 -god. pacijenta sa epilepsijom temporalnog režnja produžava očekivanu dužinu života za 5 god. u poređenju sa medikamentim lečenjem