Evidensbaserad praktikdefinition av Sacket evidensbaserad medicin EBM n

Evidensbaserad praktik-definition av Sacket (evidensbaserad medicin, EBM) n n …en samvetsgrann, öppen och omdömesgill användning av tillgängliga bästa belägg vid beslutsfattande angående vården av enskilda patienter, grundad på skicklighet som tillåter experten att värdera både personlig erfarenhet och yttre belägg på ett systematiskt och objektivt sätt. Sammanvägning av 3 kunskapskällor: läkarens kliniska erfarenhet, tillgängliga forskningsresultat & patienten

Evidensbaserad medicin n n förhållningssätt & metod med fokus på en reflekterande praktiker som självständigt värderar olika kunskapskällor & olika former av evidens utifrån varje individuell patients värderingar & förutsättningar … ”integrering av bästa forskningsstöd med klinisk expertis och patientvärderingar” (Oscarsson, 2009 s. 17)

Evidensbaserad Praktik - Socialstyrelsen n n Betonar en medveten & systematisk strävan för att utifrån vetenskaplig grund (evidens) öka möjligheten att hjälpa på bästa sätt Vetenskaplig kunskap rör åtgärders genomsnittlig effekter, men funkar inte lika för alla. Därför måste också till kunskap som rör 1. enskildas unika situation, förutsättningar & önskemål som relateras till 2. kontext som hindrar & hjälper och 3. den professionelles möjligheter till att bistå

… fortsättning I n n Från början av 1990 - talet: Krav på effektivitet & kostnadsmedvetenhet & större målstyrning av landets kommuner innebar krav på uppföljningar & utvärderingar av hjälpande insatser inom socialtjänst. En anpassning till marknadsinriktad samhällsförändring CUS – Centrum för utvärdering av socialt arbete, senare IMS – Institutet för utvärdering av metoder i socialt arbete (förebild SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering: gör kunskapssammanställningar & vetenskapliga utvärderingar = styrmedel för hälsovården, bidra till effektivitet, ekonomisering & kvalitet)

… fortsättning II n n Men på CUS – insikt om omöjligheten av att utgå från kunskapssammanställningar, eftersom ”vetenskapliga utvärderingar med tillräcklig tillförlitlighet att ge indikation om att vissa arbetssätt var att föredra framför andra var ytterst sällsynta” (So. S 1999: 2) Dock kritik från CUS mot forskningen pga. bristande klinisk forskningstradition & forskares bristande vilja att engagera sig för en professionell utveckling. Kritik mot praktiken pga. bristande uppföljning & utvärdering.

Evidensbaserat socialt arbete n n …”integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar” (Oscarsson, 2009: 17). Bygger på sammanvägning av tre kunskaps/informationskällor: Forskning; Praktik & Klienten/brukaren

… fortsättning n n Emellanåt ganska hätsk debatt internationellt & nationellt om EBP – Är kunskapssynen inom medicinen direkt överförbar till socialt arbete, som är mer kontextberoende? Grundläggande tanke om värdet av förbättringskunskap, att insatsers resultat kan mätas i studier, vikten av att använda & utveckla arbetsmetoder & insatser som kan ge positivt resultat utan att skada klienten. Idealet = absolut återhämtning/tillfrisknande för så många som möjligt. Inom socialt arbete – fokus från vad som orsakar problem till lösning av problem, vad som är framgångsrikt socialt arbete & leder till förbättring Klassiskt exempel med motsatt effekt – låta unga besöka fängelser i avskräckande syfte

Sju aspekter för evidensbaserad praktik inom socialt arbete n n n n Den reflekterande praktikern/klinikern Forskning & professionell erfarenhet Klient-/brukarperspektiv Kritisk granskning av egna erfarenheter, forskningsstöd & insatser Kontextberoende – ta hänsyn till klientens livssituation vid genomförande av insatser, problem & lösning på individ, grupp & strukturell nivå. Vi vet inte hur olika insatser påverkar varandra! Klient-/brukarrationalitet: klientens tro på en insats Utvärderingsmetod efter situationen: ”integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar” (s. 17).

Etiska aspekter av evidensbaserad praktik n n n Professionella socialarbetare skall undvika att skada sin klient, samtidigt som hon/han hjälper sin klient Arbetet skall ske i enlighet med eller relateras till vetenskap & beprövad erfarenhet Klientens rätt till självbestämmande, den s. k. autonomiprincipen = avgörande för valet av insatser. Brukarperspektiv/brukarinflytande betonas!

Effektstudier – vilka insatser ger effekt & vilka = dessa effekter? n n n Forskning om ev. samband mellan, en viss insats, som behandling eller stöd och ett visst resultat/utfall, t ex skolsocialt stöd – leder till minskat skolk; psykosocialt stöd – leder till ökad livskvalitet RCT – Randomiserade kontrollerade studier: klienter slumpas till en grupp som får en insats/stödprogram respektive en grupp som inte får insatsen. Båda grupperna skall vara så lika varandra som möjligt (kön, ålder) för att sedan jämföra insatsens betydelse Experiment – kontrollgrupp jämförs, men i praktiken dock: personer/familjer har oftast en sammansatt livssituation, där det blir svårt att klargöra vad som = orsak & verkan

…fortsättning n n n SCD– Single-case studies – Svarar också på frågan; om en viss insats leder till en viss effekt. Görs genom att jämföra tidsperioder med respektive utan den särskilda insatsen, t ex för att klargöra om en pojkes skolk påverkas av läxläsning eller inte: ”För varje gång som en insats sätts in eller tas bort och följs av en förväntad (antagen) ökning eller minskning i det man vill förändra (i den beroende variablen), desto troligare är det att det är just insatsen och inte något annat som lett till förändringen” (s. 31).

Specifika & gemensamma faktorer för att förklara behandlingsresultat n n n Specifika faktorer; själva behandlingsmetoden Gemensamma faktorer – mer eller mindre generella faktorer & sammanhanget/kontexten för behandlingsmetoden: * Interna faktorer = relaterade till behandlingssituationen (t ex hopp; tillförsikt; empowerment) * Externa faktorer hör samman med klientens livssituation (bostad; arbete; daglig sysselsättning; socialt stöd) Forskning indikerar att 15 -20% av ett positivt behandlingsresultat kan bero på den specifika metod som används; 15 -20% = placebo! 60 -70% kan förklaras av gemensamma faktorer! Förklaringar i professionella sammanhang & personliga, socioekonomiska skillnader [30 % terapeutisk allians + 40% utom terapeutiska faktorer]

Forskningen som kunskapskälla: Grupp- & individnivå n n Forskningsresultat finns på grupp-/ aggregerad nivå, därför måste forskningsresultaten ”deaggregeras”, dvs. i det praktiska sociala arbetet: Hur vet jag att min klient liknar någon av de klienter som har haft nytta av den specifika insatsen, vars situation förvärrades eller inte påverkades alls? Oskarsson skriver: Inget enkelt svar på frågan, snarare om kombinationen av egna & kollegors professionella erfarenheter; klienternas förutsättningar & värderingar, lokala förutsättningar & statistiska beräkningar (möjligheten att klientens problem minskar i jämförelse utan insatsen & risker för negativa effekter).

… fortsättning – Forskningen som kunskapskälla n n Olika behandlingsmetoder (inom psykoterapiforskningen) visar liknande effekter/resultat & patientens situation före, under & efter behandlingen påverkar också. Därför: mer fokus på sammanhanget ”inom vilken klienten möter vårdapparaten och insatsen, och inte bara se till själva behandlingmetoden” (s. 38). Forskningen ger generella svar på adekvata metoder & insatser, men inte specifikt för just den enskilde eller familjen. Forskning som kunskapskälla måste kompletteras med kunskap från klienten & praktikern (bedöma forskningsresultatens relevans för personen)

Klienten som kunskapskälla n n n Forskningsresultat skall relateras till klientens problem, behov & livssituation Klient-/brukarrationalitet = tron att en insats är adekvat för ens livssituation & att insatsen är genomförbar. Klientinflytande = central för en evidensbaserad praktik; genom hela processen som val av insats till uppföljning. Förutsättningen är att skapa en arbetsallians mellan behandlare – klient, kännetecknas av förtroende, stöd & ömsesidighet. Standardiserade bedömningsinstrument som hjälp.

Praktikern som kunskapskälla n n n Praktikerperspektiv; ”en process av livslångt lärande” klargöra klienters behov & problem, för att utifrån klienten, forskningen & egna/andra professionella erfarenheter ”söka svar som kan utgöra underlag för val av insatser” (Oscarsson 2009: 45). Professionell kompetens – erhålls genom praxis & adekvat utbildning, samt kollegors kunskap. Beprövad erfarenhet, dvs. kunnande inom yrkeskåren/kollektiv kunskap! (dock inte tyst kunskap). Kunna söka & värdera kunskap. Personlig kompetens: empatisk förmåga, livserfarenhet, flexibilitet, kritisk reflekterande förmåga, människosyn. [LBK: samhällssyn]

Socialarbetarens/Socionomens hållning n Förutsätter att professionella kontinuerligt söker den bästa tillgängliga kunskapen, dvs. att alltid hålla sig uppdaterad & måste därmed ha tillgång till databaser som presenterar aktuellt vetande (Marthinsen 2004)

Kunskap som färskvara n n Kunskap är färskvara, den utvecklas och förändras med tiden (Tegnell, Evidensbaserad praktik 1: 2010: 3) Statsmakterna drivit vikten av EBP, genom utvecklandet av Nationella riktlinjer för missbruk- och beroendevård, dock finns begränsningar i riktlinjerna eftersom man bara beaktar tillgänglig forskning & klientperspektivet är inte riktigt närvarande Riktlinjer = rekommendationer, inte formellt tvingande för kommun/landsting – men utgångspunkt för tillsyn & förmodligen framtida incitament, så som stimulansmedel Riktlinjer berör de 15% men inte de andra 85% & frågan om matchning mellan socialarbetare – klient. Så visst kan man utgår från riktlinjer, men får inte glömma 85%.

Evidensbaserad praktik – enligt Oscarsson n n n Avgörande att socialarbetare får kunskap inte bara om evidensbaserad forskning, utan också i arbetet med en evidensbaserad praktik Stödjande organisation & policy för EBP Tid för reflektion Relationen & mötet till klienten skall vara en öppen process Finnas ett utbud av adekvata insatser Insatsen = ett medel, dock inte ett mål i sig Praktisk erfarenhet, forskning och klientperspektivet måste vägas mot lagstiftning och tillgängliga resurser

Steg i tillämpningen av EBP n n n I. Praktikerna formulerar en fråga som rör den berörda klientens problem/behov II. Sök bästa möjliga stöd för att besvara frågan – främst utifrån forskningen III. Granska stödet kritiskt för giltighet, dess möjliga effekt & användbarhet IV. Granskningen integreras med ens professionella erfarenhet & klientens förutsättningar & psykiska mående & andra relevanta förutsättningar V. Välj om insatsen skall genomföras eller inte tillsammans med klienten Utvärdera & börja om med de föregåenden stegen för att förbättra arbetsprocessen.

Utmaningen för socialarbetare - Hydén 2008 n n n Att dokumentera & systematisera & visa på allt vi gör Det här är mitt bidrag & det här är det jag gör! Inte tyst kunskap – utan oartikulerad kunskap, dvs. beskriv & uttryck kunskapen Om den vetenskapliga kunskapsbasen för arbetet blir större kan socionomer få andra möjligheter att påverka normerna för socialt arbete. Socialarbetare måste själva beskriva det ”goda sociala arbetet” – ingen utomstående kommer nånsin att göra de för oss

Sammanställa systematiska kunskapsöversikter – Hydén 2008 n Dessa måste besvara frågor som var; när, hur & vilka metoder som = verksamma, men också vilken mening socialarbetaren ger dessa.

Kritik mot EBP n n S-A Månsson, EBP ”kan karakteriseras som gammal nattstånden positivism, där det enkla budskapet är att det bara är det mätbara, som har något värde ur vetenskaplig synpunkt” (2001: 18) Varken forskare eller praktiker har drivit frågan av EBP, utan den kommer ovanifrån & import av anglosaxiska idéer av centralbyråkrater (Bergmark & Lundström 2006) Initialt: ekonomi & effektiviseringsargumentation, men idag diskuteras värdet för brukare & klienter Alternativ: socialarbetare söker kunskap eller styrning ovanifrån utifrån standardiserade riktlinjer, men kunskapsunderlaget = otillräckligt idag

Oscarssons råd n n Utgå från den egna praktiken Utfå från konkreta & lokala utvecklingsbehov Börja med klient/patient/brukargrupp eller verskamhet utgå från som är lokalt realistiskt Uppfinn aldrig hjulet på nytt, sök efter befintlig kunskap!

Evidensbaserat socialt arbete Kunskapsbaserat socialt arbete n Experimentellt utprovade metoder n Beprövad erfarenhet n Bästa tillgängliga metod

Varför utvärdering, kunskapsbas och reflektion n För att ligga bra till beträffande kunskap om insatsens värde och kunskap om effektiv organisation Det finns sämre och bättre socialt arbete Balans mot politiska mål och prioriteringar

Utvärderingsprocess PRAKTIK E V I D E N S U T V Ä R D E R I N JÄMFÖRELSER G

Effektmätning n n n Resultatutvärdering Före – Efter Experimentell design