Evidens och evidensbaserade insatser SPECIALISTUTBILDNING I PSYKIATRI 2018

Evidens och evidensbaserade insatser SPECIALISTUTBILDNING I PSYKIATRI 2018 BENGT SVENSSON

Evidens Från latin – evidentia = ”tydlighet” Det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade vetenskapliga observationer, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet så att de sammantaget utgör bästa tillgängliga bevis

Rangordning av studiers evidens Randomiserade studier --- Stora, adekvat designade (consort-kriterier) ---Mindre Kvasiexperimentella studier -- Med aktuell jämförelsegrupp -- Historisk jämförelsegrupp Kohortstudier Fall – kontrollstudier Fallbeskrivningar

Studiers bevisvärde Högt bevisvärde ----Tillräckligt stor studie, lämplig design, rätt analyserad (t. ex RCT vid utvärdering av behandling) Medelhögt bevisvärde ----Behandlingsstudier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller likn. Lågt bevisvärde ----Studier utan kontroller eller med selekterade kontroller (retrospektiva studier), vid stora bortfall eller liknande

Behandling med empiriskt stöd 1. Effektivare än ingen behandling eller placebo 2. Minst lika effektiv som alternativ behandling Det skall finnas: Behandlingsmanualer, preciserad population med inklusionskriterier, adekvata resultatmått Effektiv? : Minst två RCT från olika forskare Specifikt effektiv? : Bättre än läkemedel eller annan behandling i minst två RCT från olika forskare Vid motstridiga resultat avgör studiernas kvalitet

Evidensbaserad vård 1. Integration av bästa möjliga kunskap från vetenskapliga studier (evidens) 2. Erfarenhetsbaserad expertkunskap (fungerar i ”real life”) 3. Accepteras (efterfrågas) av brukare

Programtrohet - fidelity Kontroll om den behandling som ges är i linje med den som evidensen är framforskad kring. Om man frångår modellen som gett evidens kan man inte förvänta sig samma resultat Kräver: Utbildning Upprätthållande av kompetens Uppföljning av effekter

Argument för EBM Bättre resultat för individen Bättre hushållning med begränsade resurser Mindre omotiverad variation i praxis

Psykosociala insatser handlar om Att bidra till att individen kan • behålla eller öka sin delaktighet i samhället • behålla eller förbättra sin funktion inom viktiga livsområden som boende, arbete och mellanmänskliga relationer • behålla eller förbättra den subjektiva livskvaliteten samt minska symtom. Ges i tillägg till adekvat läkemedelsbehandling.

Områden för psykosociala insatser � Arbetslivsinriktad rehabilitering � Daglig sysselsättning � Boendestöd � Psykoedukativa insatser patient/anhöriga � Familjeintervention � Social färdighetsträning � Psykologiska insatser/psykoterapi � Kognitiv träning � Insatser för att öka deltagande i vård och stöd (stanna kvar i behandling) � Brukarinflytande i vård och stöd � Samordnade vård och stödinsatser (Case management) � Tidiga insatser vid psykos

Angelägna områden • Arbetslivsinriktad rehabilitering/ daglig sysselsättning • Boendestöd • Familjeintervention/ utbildning för patient/anhöriga • Träning i social förmåga/psykologiska insatser/psykoterapi • Kognitiv träning • Insatser för att öka deltagande i vård och stöd (stanna kvar i behandling) /brukarinflytande i vård och stöd • Samordnade vård och stödinsatser (Case management) • Tidiga insatser vid psykos

Bedömningar av evidens/hög evidens Evidensstyrka 1 – Hög vetenskaplig evidens • Arbetslivsinriktad rehabilitering (Supported employment) • Psykologiska insatser (KBT) • Familjeinsatser (ett flertal olika) • Samordnade vård och stödinsatser (ACT) • Kognitiv träning (Integrerad Psykologisk Terapi, IPT) Evidensstyrka 2 - Måttlig vetenskaplig evidens • Social färdighetsträning (Liberman ”Ett självständigt liv”) • Psykoedukativa program (anhöriga/patienter)

Bedömningar av evidens/lägre evidens Evidensstyrka 3 - Låg vetenskaplig evidens • Brukarinflytande i vård och stöd • Tidig intervention/insatser förstagångsinsjuknade • Insatser för att öka deltagande i vård och stöd • Eget boende och Boendestöd (Bostad först) • Evidensstyrka 4 - Otillräckligt vetenskapligt underlag • Daglig sysselsättning

Patterns of treatment for patients with schizophrenia i routine psychiatric care (West et al 2005) Patientutbildning 43% KBT 28% Case management 38% Arbetsrehabilitering 0% Social färdighetsträning 14% Någon psykosocial intervention 69%

Evidensbaserade psykoterapier Depression: KBT, Interpersonell psykoterapi Specifika fobier: Exponering (fobiträning) Social ångest: Exponering, KBT i kombination med exp. GAD: KBT, Avspänning Paniksyndrom: KBT (även internet), exponering OCD: Exponering, KBT (RET) PTSD: KBT, Eye movement desensitzation (EMD) Ätstörningar, anorexi: Familjeterapi, KBT, fokuserad dynamisk terapi/ Bulimi: KBT, Interpersonell terapi Schizofreni: Familjeintervention, KBT, Personlighetsstörning: DBT för kvinnor med BD, psykodynamisk terapi Alkoholmissbruk: KBT, MI, oklara effekter

Vanlig kritik mot evidensbegreppet Studier gjorda under optimala förhållanden – ej tillämpliga på rutinmässig vård Slimmade undersökningsgrupper – representerar ej patientgrupper i vanlig vård Oklara jämförelser – vad är vanlig vård (TAU), dåligt dokumenterat Resultaten speglar varken brukarnas eller professionens önskemål Man tappar bort två ben i EBM

Vanlig kritik mot evidensbaserad vård Felaktig eller snäv kunskapssyn: Vården och den psykiska ohälsan så komplex att den inte kan studeras med experimentella kvantitativa metoder Alla metoder är meningslösa, det handlar om relationer (common factors, allians)

Svårigheter med implementering av EBM (Sandström, 2014) Personal känner inte till evidensbaserade insatser och om de gör det underkänner de ofta vetenskaplig bevisföring Chefer och ”managers” säger ungefär ”det här kanske är bra att införa bara inte jag behöver göra det – kräver mer resurser, konsulttjänster” Beslutsfattare (politiker) – litar på professionen men lägger kostnadsaspekter på insatser Brukare – svag påtryckningsgrupp, efterfrågar inte EBM

Viktiga faktorer för lyckad implementering Insatsen väl dokumenterad – vetenskapliga bevis Passar in på behov, värderingar och erfarenheter hos klinisk personal (vid nystart rekrytering) Begriplig och passa in i organisationen Externa och interna eldsjälar Finnas utbildningsmöjligheter Skall finnas manualer, modeller för fidelity Fortlöpande handledning, uppföljning

Officiella dokument Sammanfattningar från SBU Nationella riktlinjer från So. S: Depression och Ångest, Missbruksbehandling, Psykosociala insatser för personer med schizofreni Kliniska regionala riktlinjer