Evidence Richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling Lucie

Evidence Richtlijn “Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling” Lucie Martijn verloskundige, beleidsmedewerker KNOV

Multidisciplinaire Richtlijn – Samenstelling Werkgroep • Initiatief van NVA en NVOG • Mandaterende verenigingen: NHG, KNOV, ‘Kind en Ziekenhuis’, en Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers olv CBO – Aanleiding Richtlijn • Ongelijke beschikbaarheid (nationaal, internationaal) • Toenemende vraag • Eerdere versie verworpen

Richtlijn • Literatuursearch van 1996 tot 2007 in Medline, Embase en Cochrane databases • Uitzondering remifentanil, search tot juni 2008 • Selectie door werkgroepleden, gradatie naar bewijs • Conclusies uit literatuur • Overige overwegingen-> aanbevelingen

Inhoud richtlijn 1. Pijn tijdens de bevalling (fysiologie, epidemiologie, invloedsfactoren, gevolgen, indicaties voor behandeling) 2. Medicamenteuze pijnbehandeling (epiduraal, CSE, opiaten/sedativa, remifentanil PCA, Entonox) 3. Organisatie van pijnbehandeling (indicatiestelling, voorlichting, multidisciplinair protocol)

Goedgekeurd!!!

Evidence richtlijn A 1 Systematische review minimaal twee A 2 onderzoeken. A 2 Gerandomiseerd dubbelblind klinisch onderzoek (kwaliteit en omvang) B Vergelijkend onderzoek (patiëntcontrole en cohort onderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening deskundigen

Aanbevelingen • Hoge Pijnscores van zowel primiparae als multiparae, rechtvaardigen de beschikbaarheid van adequate pijnbehandeling Niveau 2 -3 • Historie: Koningin Victoria chloroform 1853 • Sociale acceptatie baringspijn, onderzoek vanaf 1980 • 25 -90% vrouwen ervaren baringspijn als ondraaglijk (meetmethode, meetmoment, cultuur, achtergrond zorgverlener)

Vergelijking van pijnscores bij verschillende pijnsituaties met de Mc. Gill Pain Questionnaire (uit: Melzack R. The myth of painless childbirth (The J. Bonica Lecture). Pain 1984; 19: 321)

Adequate pijnbehandeling bestaat uit goede emotionele ondersteuning en effectieve pijnstilling Niveau 1 • Hodnett review 1995, zes trials, 9000 laagrisico zwangerschappen – Persoonlijke verwachtingen/ voorbereiding – Hoeveelheid ondersteuning – Relatie zorgverlener- patiënt – Betrokkenheid bij beslissingen – Omgeving

Epiduraal analgesie is, wat de balans tussen effectiviteit van de pijnbehandeling en de veiligheid voor moeder en kind betreft, superieur aan systemische analgesie en wordt daarom aanbevolen als pijnbehandeling van eerste keuze Niveau 1 • Cochrane review Anim-Somuah 2006, 21 gerandomiseerde klinisch trials (N=6664) • Effectiviteit van epidurale pijnbehandeling , neveneffecten op moeder, kind en baringsbeloop • Controlegroepen systemisch toegediende opiaten (88. 4% pethidine iv of im, al dan niet in combinatie met N 20, 7, 9 % ander opiaat, 3, 7% geen pijnbehandeling)

Maternale en neonatale effecten • Betere pijnreductie • Verhoogd risico kunstverlossing • Geen verschil incidentie SC • Geen verschil tevredenheid • Langer uitdrijvingsduur • Oxytocine, temp ↑, hypotensie • Minder kans p. H<7. 20 • Lagere behoefte Naloxon • Geen verschil incidentie meconiumhoudend vruchtwater • Opname ivm maternale temp.

Remifentanil dient alleen onder zorgvuldig gecontroleerde (onderzoeks)omstandigheden te worden toegepast niveau 2 • Onvoldoende evidence voor effectiviteit en neveneffecten, patiënttevredenheid hoog • Potentiële risico’s op ernstige maternale complicaties • Thurlow 2002 n=36 Pethidine versus remifentanil, significante verbetering VAS score • Volmanen 2008 n=52 epiduraal versus PCA remifentanil, significante verbetering VAS

Ieder ziekenhuis met verloskundige zorg dient te beschikken over een transmuraal schriftelijk protocol niveau 3 • Voorlichting • Mogelijke pijnbehandeling • Consult anesthesioloog • Tijdige pijnbehandeling • Verwijsprocedure • Gestructureerd overleg

Organisatie van zorg • Voorlichting (WGBO) niveau 4 • Geboorteplan, bespreken pijnbehandeling niveau 3 • Buitenlandse richtlijnen; tijd, indicatie (Australië, USA, Belgie, Duitsland) • Maatschappen/vakgroepen anesthesiologie willen multidisciplinaire landelijke richtlijn (v. Gorp 2005) • Belang samenwerking, communicatie niveau 3

Kennisleemte analyse 1 • Het risico op congenitale afwijkingen na chronische blootstelling aan lachgas tijdens de zwangerschap • De intensiteit van pijn bij een bevalling in de thuissituatie • Verschillen in angst voor pijn tijdens de bevalling op basis van eerdere ervaringen • De prevalentie van neurologische complicaties na epiduraal analgesie

Kennisleemte analyse 2 • Neonatale effecten van epiduraal gerelateerde maternale koorts (lange termijn) • De oorzaak van epiduraal gerelateerde maternale koorts • Consequentie van maternale koorts bij de toepassing van epidurale analgesie • Onvoldoende kennis over de veiligheid van remifentanil

Kennisleemte analyse 3 • De waarde van pijnscores tijdens de bevalling • De positieve effecten van het gebruik van niet-farmacologische technieken op de pijnbeleving