EVALUATION GRIATRIQUE GLOBALE UN OUTIL DAIDE LA DCISION

EVALUATION GÉRIATRIQUE GLOBALE : UN OUTIL D’AIDE À LA DÉCISION DANS LA TRANSPLANTATION RÉNALE DES SUJETS DE PLUS DE 70 ANS Hôpital des Charpennes Hospices Civils de Lyon Elodie Pongan, neuropsychologue Dr Julien Vernaudon , médecin gériatre

DÉVELOPPEMENT D’UNE FILIÈRE NÉPHRO GÉRIATRIQUE

Critères HAS n Transplantation rénale. Accès à la liste d’attente nationale. Méthode. Recommandations pour la pratique clinique. Octobre 2015 n Patient n n n < 85 ans MRC irréversible de stade 4 évolutive ou de stade 5 Dialysé ou non (greffe préemptive +++) 3

Particularités IRCT du sujet âgé n 2015 n n 60 -69 ans : 28. 5% inscrits sur liste > 70 ans : 3. 8% Qualité de vie meilleure vs dialyse chez le SA n TNC (cohorte BRINK) n n 48% DFG < 60 ml/min TNC majeur 25% DFG < 30 ml/min Comorbidités 2 ou + (REIN) n n n 65 -74 ans : 59% 75 -84 ans : 63% > 85 ans : 83% 4

Critères de non-orientation 5

Contre-indications n Contre-indication temporaire (max 1 an) n Non-inscription sur liste 6

Création de la filière Sollicitation de la part de l’équipe de transplantation rénale des Hospices Civils de Lyon n Création d’une filière d’évaluation gériatrique de patients > 70 ans pour aide à la prise de décision n Préalable à l’évaluation : n n Questionnaire IRM cérébrale Consigne de venir avec un informant fiable 7

Evaluation en HDJ IDE Gériatre Candidat transplantation rénale 70 à 85 ans < 70 ans* Neuropsychologue Kinésithérapeute Pharmacien 8

IDE n Contexte de vie : n n n Histoire de vie Autonomie/dépendance Qualité de vie Données anthropométriques n Evaluation neurosensorielle (vue, audition) n Bilan sanguin n 9

Gériatre Histoire de la maladie rénale chronique n Recueil des comorbidités n Recueil des souhaits du patient, projet de vie, qualité de vie n Repérage des fragilités et syndromes gériatriques n Rédaction globale du bilan n Intégration de la conclusion dans la fiche de bilan pré transplantation n Participation aux RCP n 10

Pharmacien n Données : n n Ordonnances patient Contact pharmacie d’officine Dossier pharmaceutique carte vitale Dossier médical patient Entretien pharmaceutique patient et accompagnant n Optimisation thérapeutique pré-greffe n Emission de préconisations n 11

Kinésithérapeute Repérage des déficiences n Analyse de la mobilité n Evaluation des activités physiques n Recueil des antécédents de chutes n Tests d’équilibre et de marche : n n n Short Physical Performance Battery Appui unipodal Test Moteur Minimum ou Tinetti Test de Marche 6 minutes 12

Neuropsychologue n Objectif : n n Aider à repérer une éventuelle MND et/ou des troubles neurocognitifs pour répondre aux critères HAS Choix des tests : Tests couramment utilisés en consultation mémoire et sensibles aux MND n Tenant compte de la fatigabilité des patients en raison de leur maladie et du grand nombre d’examens n 13

Neuropsychologue n Contenu du bilan : n Entretien anamnestique n Evaluation des symptômes anxio-dépressifs (STAI, GDS 15) n Evaluation du fonctionnement cognitif global (MMSE) n Evaluation du fonctionnement mnésique (RL/RI 16) n Evaluation du fonctionnement attentionnel/exécutif (Mémoire des chiffres, Codes, TMT, Stroop, BREF, Fluences alphabétiques) n Evaluation du fonctionnement instrumental (Figure de Rey, Dénomination BECS, Fluences catégorielles, VOSP lettres inachevées et localisation de chiffres) 3% 17% n Limites : n Pas de plainte initiale n Enjeu du bilan (anxiété) n Anxiété -Etat très faible Anxiété-Etat faible 80% Anxiété-Etat élevée Troubles cognitifs pouvant être inhérents à l’IRC : données littérature en faveur d’atteintes multi-domaines y compris le domaine mnésique 14 (Yaffe et al. 2010, Elias et al. 2014, Joshee et al. 2018)

BILAN ACTIVITÉ

Bilan Juillet 2017 -Mai 2018 n 37 patients évalués (25 à venir) n ge : 71. 7 ans (64 -83 ans) n Sexe : n Femme 8 Homme 29 16

Bilan 4 patients antérieurement greffés dont 2 avec retour en HD n Statut dialyse : n n 2009 à 2018 Dialyse péritonéale 2 Non dialysé 17 Hémodialyse 18 17

Pathologies rénales Néphropathie vasculaire Néphropathie diabétique 2% 2% Néphropathie intersitielle chronique 5% 7% 34% 11% Polykystose rénale Maladie de Berger Toxicité anticalcineurines 11% 23% Etiologie incertaine Glomérulonéphrite extra membraneuse GN membrano proliférative IRC sur rein unique G 18

CAS CLINIQUES

M. D 79 ans, IRC stade V sur néphropathie interstitielle sur prise antalgiques, découverte il y a 15 ans de façon fortuite n Non dialysé n Très actif (voyage, minéralogie, promenades…) n Comorbidités n n n HTA Glaucome Goutte HBP Différentes chirurgies 20

M. D n ATCD médicaux : n n TVP + EP en 2011 DMLA 2 prostatites TTT n n n n n Lasilix 60 mg 1. 0. 0 Lercan 10 mg 1. 0. 0 Crestor 5 mg 0. 0. 1 Atarax 25 mg alternance 1/4 et ½ cp le soir Zoxan 4 mg LP 0. 0. 1 Avodart 0. 5 mg : 1. 0. 0 Esomeprazole 20 mg : 1. 0. 0 Adenuric 80 mg : 0. 0. 1 Cacit D 3 1 g/880 UI : 1. 0. 0 Carteol LP 0. 20% : 1/j 21

M. D n Evaluation gériatrique : n n n n Excellent état général Fried 0/5 Robuste Bon état nutritionnel Absence de déconditionnement physique Absence de trouble de l’équilibre Absence de dépendance fonctionnelle et de perte d’autonomie Mais… 22

M. D n Aucune plainte cognitive n GDS : n n STAI : n n n Score total: 2/30 (Pas d’argument en faveur d’une dépression) A : 27 (Anxiété état très faible) B : 22 (Anxiété trait très faible) MMSE : n Score total =24 / 30 ( 1 pnt orientation spatiale, 3 pnt calcul, 1 pnt rappel, 1 pnt langage) 23

Mémoire épisodique verbale n RL/RI-16 n n n n n RIM 3 RL 3 RT RLD RTD = 15 = 17 / 48 (6, 4, 7) = 38 / 48 (11, 13, 14) = 5 = 11 Reconnaissance : 16 / 16 Nb de fausses reconnaissances sémantiques : 3 Nombre d’intrusions en RT : 11 Nombre total de persévérations : 6 24

Fonctions exécutives n Mémoires des chiffres WAIS IV n Empan endroit =4 n n n TMT Grefex n n Partie A = 43 sec (50 -75 pc) Partie B = 133 sec (25 -50 pc) Temps B-A = 90 (10 -25 pc) Stroop Victoria : n n n Note brute = 17 NS = 7 / 19 Empan envers = 3 Points : 13 s (1, 11σ) Mots neutres : 19 s (0, 62σ) Mots interférents : 51 s (-0, 34σ) Erreur totale interférence : 3 (10 -25 pc) BREF n Score total = 14 / 18 (séquences motrices échouées) 25

Fonctions instrumentales n Dénomination de la BECS GRECO n n Score = 40 /40 z score = 1, 53 Copie de la figure de Rey n n Score Type = 35 / 36 = I (1, 61σ) 26

Au total Trouble du stockage en mémoire épisodique verbale avec perte d’information après délai n Légère atteinte exécutive n Préservation des capacités instrumentales n n IRM cérébrale : n n Discrète atrophie hippocampique Scheltens 1 à droite et 2 à gauche Leucopathie périventriculaire discrète Fazekas I 27

Biomarqueurs LCS Tau totale à 174 ng/l (<315) n Tau phosphorée à 35 ng/l (54) n Ratio TAU-t/Tau-181 : 4. 97 (<9. 99) n Peptide amyloïde beta 1 -42 : 927 ng/l (<770) n IATI à 2. 08 (1. 19) n Þ absence d’argument biologique en faveur d’une maladie d’Alzheimer RCP 26/03/18 : inscription sur liste d’attente Transplantation préemptive réalisée le 25/05/18 28

M. A 76 ans, coiffeur en activité IRC terminale sur probable néphroangiosclérose et néphropathie diabétique n Hémodialysé depuis mars 2017 (3 soirs/semaine) n Comorbidités : n n n n n Diabète de type 2 évoluant depuis 15 ans HTA mal équilibrée AOMI avec amputation du 2ème orteil du pied gauche et angioplastie fémoropoplitée Hypertrophie ventriculaire gauche avec dysfonction ventriculaire gauche FEVG à 45% + HTAP post capillaire (amélioration sous HD) Syndrome restrictif pulmonaire modéré sans SAOS Hernie hiatale Ostéoporose 29

M. A n Antécédents : n n n Hernie inguinale bilatérale Adénome prostatique opéré Lithiase vésiculaire Tabac : 25 PA sevré depuis 1984 TTT : n n n n CARDENSIEL 1. 25 mg 1. 0. 0 LASILIX 500 mg 1. 0. 0 RENVELA 2. 4 g 0. 1. 1 AERIUS 5 mg 0. 0. 1 ACUPAN 20 mg 1 ampoule si douleur TOPALGIC 50 mg 1. 0. 1 si douleur DEXERYL 30

M. A n Evaluation gériatrique : n n n n Patient pré fragile Fried 2/5 Comorbidités cardio vasculaires et respiratoires Scores de survie : Charlson 8, Dusseux 17 Dénutrition avec perte de 30 kg en 1 an, IMC : 25 kg/m² Chutes, troubles de l’équilibre, marche à petits pas Autonomie : salon de coiffure mais ne participe pas à la gestion. Ancienneté ? Difficile à faire préciser (IADL 5/8, ADL 6/6, DAD-6 17/18) Patient peu motivé mais épouse très motivée +++ Et… 31

M. A n Plainte : n n n GDS (15 items) n n Score = 1 / 15 (pas d’argument en faveur d’une souffrance dépressive) STAI n n n Oublis des faits anciens depuis au moins 5 ans, d’apparition brutale ( pas de facteur déclenchant identifié). Manque du mot, sans gêne sociale. Forme Y-A (état) : 27 / 80 (anxiété état très faible) Forme Y-B (trait) : 26 / 80 (anxiété trait très faible) MMSE: n Score total =28 / 30 ( perte 1 pnt orientation spatiale, 1 pnt rappel) 32

Mémoire épisodique verbale n RL/RI-16 n n n RIM 3 RL 3 RT RLD RTD = 14 = 25 / 48 (7, 7, 11) = 42 / 48 (13, 14, 15) = 8 = 14 n Reconnaissance : 15 / 16 Nb de fausse reconnaissance : 0 n Nombre d’intrusions en RT : 3 n 33

Fonctions exécutives n Mémoires des chiffres WAIS IV n Empan endroit =5 n Note brute = 19 n Fluences verbales, normes Grefex n P = 6 (<5 pc) n Animaux = 22 (25 pc) (3 répétitions) n BREF n Similitudes = 3 / 3 n Evocation lexicale = 0 / 3 n Comportement de préhension = 3 / 3 n Séquences motrices = 1 / 3 n Consignes conflictuelles = 2 / 3 n Go No Go = 3 / 3 n Score total = 12 / 18 Empan envers = 3 NS = 8 / 19 34

Fonctions instrumentales n Dénomination de la BECS GRECO n n z score = -2, 16 Copie de la figure de Rey n n n Score = 33 /40 Score= 12 / 36 (-5, 21σ) Type= IV Peu de bénéfice avec l’aide à la planification VOSP n n Localisation de chiffres = 7 / 10 (-2, 18σ) Lettres inachevées = 15 / 20 (-2, 71σ) 35

Au total n TNC léger multi-domaines n n n Mnésique (fragilité du stockage) Exécutif (flexibilité mentale, planification et programmation motrice) Instrumental (visuo-spatial, visuo-perceptif, visuoconstructif et dénomination) 36

IRM cérébrale n Axial T 2 Flair 37

IRM cérébrale n Séquence SWI axiale 38

IRM cérébrale n Coupe T 1 coronale IRM : - atrophie corticale et sous corticale diffuse - atrophie hippocampique bilatérale Scheltens 2 - leucoaraiose périventriculaire Fazekas 3 - Microbleeds et macrobleeds diffus à prédominance sous corticale (HTA) TNC léger multidomaine vasculaire RCP : non inscription devant les comorbidités cardiovasculaires, respiratoires et pathologie neurocognitive avec potentiel évolutif 39

DISCUSSION

Discussion n n n n IRM systématique préalable ? Réalisation d’un PL au moindre doute ? Devant chaque profil hippocampique ? TNC léger et PL + : CI ? Quand TNC léger amnésique et PL négative : liée à l’IRC ? Autre MND ? Risque aggravation ? CI ou non CI ? Réversibilité des troubles possible ? TNC liés à l’IRC vs liés à un MND ? TNC léger et potentiel évolutif (cf Mr A) : CI ? TNC sévères = majeur ? Stade sévère ? Intérêt d’une cohorte prospective +++ 41

Hôpital des Charpennes Hospices Civils de Lyon