Evaluation du sevrage ambulatoire chez les patients dpendants

Evaluation du sevrage ambulatoire chez les patients dépendants à l’alcool Etude quantitative et qualitative d’un échantillon de 83 patients pris en charge en médecine générale Thèse pour le diplôme d’état de Docteur en médecine présentée et soutenue le 3 mai 2011 à Poitiers Ingrid Marchal-Mangeot

INTRODUCTION (1) L’alcool en quelques mots: • • Substance psychoactive la plus consommée en France Les conséquences: principalement, les risques pour la santé (cirrhose du foie, polynévrite, syndrome d’alcoolisme fœtal, cancers, maladies cardio-vasculaires et maladies psychiatriques) mais aussi comportements violents et accidents • Nombre de décès attribuables à l’alcool: 30 000 en 2007 • Coût: 6 milliards d’euros en 2006 • La dépendance à l’alcool = perte de la maîtrise de la consommation • Le médecin généraliste face à l’alcool = premier recours pour les patients

INTRODUCTION (2) Le sevrage • • Ø Ø Objectif: arrêt de la consommation et prévention des complications Plusieurs prises en charge possibles: Cure hospitalière Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie : CIPAT à Poitiers Ø Groupes d’anciens buveurs Ø Sevrage ambulatoire • • Modalités du sevrage ambulatoire définies par les recommandations établies en 1999 par l’ANAES et la SFA. Plusieurs études sur les soins hospitaliers mais peu sur les soins ambulatoires réalisés en médecine générale

OBJECTIFS Evaluer le sevrage réalisé en ambulatoire par des médecins généralistes chez les patients dépendants à l’alcool. • Evaluer quantitativement les résultats du sevrage ambulatoire chez les patients dépendants, un an après le début du soin • Evaluer qualitativement le ressenti des patients en ce qui concerne ce type de soins.

MATERIEL & METHODE (1) • Notre travail s’est déroulé en deux temps : Ø d'une part, une étude descriptive rétrospective de dossiers médicaux de 2000 à 2010 Ø d’autre part , une étude quantitative et qualitative avec réalisation d’entretiens individuels auprès des patients inclus dans l’étude. • Population de l’étude: patients alcoolo dépendants d’un cabinet de médecine générale de centre ville • Période de l’étude: patients pris en charge entre le 1 ier janvier 2000 et le 31 octobre 2010 • Critères d’exclusion: Ø Arrêt de la cure avant la fin du premier mois Ø Sortie de cure hospitalière Ø Non respect des fréquences de consultations

MATERIEL & METHODE (2) Etude des dossiers des patients 11 variables : Ø Ø Ø Nom, prénom, adresse, téléphone Sexe Age au début de la cure Statut conjugal Catégorie socio-professionnelle Soins antérieurs Abstinence un an après le début du sevrage Durée de l’abstinence initiale Autres soin hospitaliers pendant la cure Aides ambulatoires pendant la cure Souffrance psychologique un an après le début du sevrage

MATERIEL & METHODE (3) Entretiens auprès des patients • • Entretiens individuels au cabinet ou par téléphone Création d’une fiche réponse pour chaque patient puis synthèse de l’ensemble des réponses • Première partie avec trois questions: 1/ Que vous rebuviez ou non de l’alcool actuellement, qu’avez-vous pensé de ces soins ambulatoires réalisés auprès de votre médecin généraliste ? 2/ Si cela était à refaire, referiez-vous ce type de soins ? Le conseilleriez-vous ? 3/ Même si cette cure n’a pas forcément été réussie, comment vous sentez vous actuellement ? • Seconde partie: parole libre laissée au patient

RESULTATS (1) Echantillon étudié: sur 454 dossiers de patients dépendants à l’alcool pris en charge entre le 1 er janvier 2000 et le 31 octobre 2010, 83 dossiers patients ont été inclus. 1/ Résultats de l’étude des dossiers des patients (1) • Caractéristiques des patients Ø Sexe: 65% d’hommes et 35% de femmes Ø Age au début de la cure: moyenne 43 ans (min 25 et max 68 ), médiane 44 ans Ø Situation familiale: 59% en couple et 41% célibataires

RESULTATS (2) 1/ Résultats de l’étude des dossiers des patients (2) • Durée de l’abstinence: moyenne: 6 mois, médiane: 5 mois • Consommation d’alcool un an après le début du sevrage: 32% d’abstinents, 22% de non abstinents et 46% de statut inconnu • Soins antérieurs à la cure ambulatoire: 45% des patients • Soins hospitaliers pendant la cure ambulatoire: 17% des patients • Soutien psychologique pendant la cure: 73% des patients • Etat psychologique un an après le début du sevrage: souffrance chez 16% des patients, pas de souffrance chez 37% et état inconnu chez 47%

RESULTATS (3) 2/ Résultats des entretiens réalisés auprès des patients (1) • • Taux de réponse: 48, 2% soit 40 patients interviewés Durée des entretiens: 73% <10 min, 22% entre 10 et 20 min et 5% >30 min Résultats quantitatifs • • • Appréciation globale des soins ambulatoires: » Referiez-vous ce type de soins? Le conseilleriez-vous? » OUI 60%; NON 2%; Réponse nuancée 28%; Pas de réponse 10%. Consommation d’alcool: nulle pour 58% des patients, identique pour 25%, intermittente pour 15% et inconnue pour 2 % Etat psychologique: bien pour 65%, pas bien pour 15%, variable pour 8% et inconnu pour 12%

RESULTATS (4) 2/ Résultats des entretiens réalisés auprès des patients (2) Résultats qualitatifs • Les points forts du sevrage ambulatoire Ø L’importance de l’écoute: « Avoir quelqu’un qui vous écoute » , « C’était un lieu de parole » Ø Le soutien, l’encadrement et la régularité du suivi « J’avais besoin d ‘une béquille » , « Il y avait une piqure de rappel fréquente» Ø Le suivi conjoint par le CIPAT « Je vais voir les copains du groupe de paroles » Ø L’alternative à la cure hospitalière « C’est le meilleur des compromis » , « J’étais contre aller à l’hôpital car le retour allait être difficile et ici, on reste dans la réalité, dans la vie de tous les jours » Ø La discrétion et le maintien professionnel, familial et social « C’était important de ne pas être absent au travail car j’étais à l’époque chef d’entreprise » Ø L’amélioration rapide de leur état physique et la valorisation de soi « J’ai récupéré mon corps » , « On en tire une satisfaction et une fierté de soi »

RESULTATS (5) 2/ Résultats des entretiens réalisés auprès des patients (3) Résultats qualitatifs • Les points faibles du sevrage ambulatoire Ø Nécessité absolue d’avoir une forte volonté et une grande détermination « C’est notre décision et notre détermination qui font tout » , « Il faut du courage et de la persévérance » Ø Difficulté globale des soins « C’était dur, une véritable épreuve » , « C’est très difficile tout seul » Ø Manque d’encadrement « Il n’y a pas de garde-fou » , « L’absence de garde-fou est difficile » Ø Difficultés de changer les habitudes du quotidien « C’est dur d’être confronté à l’alcool » , « Il faut changer ses habitudes au quotidien » Ø Préférence pour les soins hospitaliers «Il n’y a pas le confort de l’hôpital où on est dans un monde à part » , « A l’hôpital, on est plus face au problème et face à soi »

RESULTATS (6) 2/ Résultats des entretiens réalisés auprès des patients (4) Résultats qualitatifs • La souffrance par rapport à la maladie alcoolique Ø Souffrance propre des patients « Je garde mon autodestruction à l’esprit et je ne veux pas la revivre » , « Avant , c’était l’enfer » Ø Maladie alcoolique=combat, lutte de toute une vie « On n’est jamais guéri, c’est un combat de toute une vie » , « C’est un combat de solitaire sans tierce personne ; c’est un combat contre soi avec une remise en cause en permanence » , « Je bois toujours et je ne peux pas m’en passer » Ø Souffrance liée aux jugements de la société « Quand vous dites que vous arrêtez de fumer, c’est bien mais quand vous dites que vous arrêtez l’alcool, c’est beaucoup moins bien » , « Ce qui est dur est le regard des autres car c’est une maladie honteuse » Ø Souffrance des proches « Les gens de mon entourage en souffrent » , « Il faut regarder les dégâts qu’il y a autour »

DISCUSSION (1) Limites et biais • Echantillon non représentatif car limité à un seul cabinet médical • Biais de sélection des patients • Biais lié à la non-inclusion des perdus de vue à un an dans le groupe des « rechuteurs »

DISCUSSION (2) Comparaison avec les autres formes de prise en charge • Essentiel des études faites en milieu spécialisé: difficulté de comparaison avec la prise en charge ambulatoire • Etude de Nalpas, 2002 (analyse prospective dans 4 centres spécialisés pendant un an) taux d’abstinents à un an: 28, 5% et durée d’abstinence médiane de 60 jours • Etude EVA, 1997(1043 patients ayant bénéficié d’un sevrage hospitalier) taux d’abstinents à cinq ans: 28, 5% et état dépressif à cinq ans: 37, 8% des patients

DISCUSSION (3) Apports de notre étude • Ressenti des patients globalement positif • Points forts: Ø écoute, soutien du médecin, régularité du suivi Ø discrétion des soins et maintien de la vie professionnelle, familiale et sociale • Points faibles: Ø Nécessité d’avoir une volonté et une détermination sans faille Ø Manque d’encadrement • Souffrance des patients alcoolo dépendants: Ø Souffrance propre des patients Ø Souffrance par rapport au regard des autres Ø Souffrance de l’entourage

CONCLUSION • Résultats du sevrage ambulatoire proches des résultats du sevrage hospitalier • Soins ambulatoires appréciés par les patients • Importance de l’écoute, du soutien et de la discrétion des soins • Perspective: mieux faire connaître les résultats des soins ambulatoires auprès des médecins généralistes et des patients alcoolo dépendants.

Evaluation du sevrage ambulatoire chez les patients dépendants à l’alcool Etude quantitative et qualitative d’un échantillon de 83 patients pris en charge en médecine générale Merci de votre écoute Thèse pour le diplôme d’état de Docteur en médecine présentée et soutenue le 3 mai 2011 à Poitiers Ingrid Marchal-Mangeot