Evaluation du remplissage vasculaire Pr Xavier MONNET Service

Evaluation du remplissage vasculaire Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique – Hôpitaux de Paris

Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë 3 options thérapeutiques vasopresseur expansion volémique réponse à l’expansion volémique ? inotrope positif

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Expansion volémique ↗ précharge cardiaque ↗ débit cardiaque

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Volume d'éjection systolique Concept Quand on administre une expansion volémique, c’est pour augmenter le débit cardiaque b' a' b' Mais tous les patients ne sont pas "répondeurs" à l’expansion volémique a' A B EV Précharge ventriculaire

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique b' a' A B EV Concept

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique b' a' A B EV Concept

6 Les messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 3 4 5 6

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' a' possibles effets délétères œdème pulmonaire altération des échanges gazeux b' en cas de SDRA œdème interstitiel a' altération de l'oxygénation tissulaire → quelles preuves cliniques? A B Précharge ventriculaire

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Cohort study 3, 147 pts with sepsis

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept 778 septic shock pts from the VAAST study

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' a' possibles effets délétères œdème pulmonaire altération des échanges gazeux b' en cas de SDRA œdème interstitiel a' altération de l'oxygénation tissulaire → Comment prédire la réponse à l’expansion volémique ? A B Précharge ventriculaire

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' a' A PVC B Précharge cardiaque

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique → PVC 150 volume challenges in 90 patients Response of cardiac output to 500 m. L saline Un niveau donné de PVC ne permet pas de prédire la réponse à l'expansion volémique ?

6 Les messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique

PAPO CVP GEDV LVEDA FTc

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Volume d'éjection systolique Concept fonction ventriculaire normale b' a' fonction ventriculaire réduite b a PVC Précharge cardiaque

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Volume d'éjection systolique Concept fonction ventriculaire normale b' a' b a fonction ventriculaire réduite Précharge cardiaque

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Stroke volume septic shock, 1 st day ARDS 5 episodes of hypotension 300 m. L 300 m. L + 300 m. L 1 500 m. L fluid overload

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique ? Concept Quelle estimation du volume déjection systolique A B

Variabilité respiratoire pression artérielle pulsée mm. Hg 110 PPmax PPmin 90 Δ PP = 32 % 70 50 ΔPP = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) / 2

6 Les messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique

Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque

Variabilité respiratoire limites PPmax mm. Hg 110 90 70 50 PPmin

Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée

Variabilité respiratoire limites PPmin PPmax PPmin

Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible

Variabilité respiratoire limites 39 septic shock patients 19 ARDS and 20 non ARDS patients 100 Sensitivity 80 Crs ≥ 40 cm. H 2 O/m. L 60 Crs = 30 -40 cm. H 2 O/m. L 40 Crs < 30 cm. H 2 O/m. L 20 0 0 20 40 60 80 100 -Specificity

Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible 3 situations fréquentes en réanimation

6 Les messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA

Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV ?

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique → lever de jambes passif Le LJP agit comme un « self fluid challenge »

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR followed by fluid infusion lever de jambes passif 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR test

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique ABF PLR lever de jambes passif Volume expansion

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique % Changements de débit aortique induits par le LJP 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 80 60 40 * 20 Seuil 10% Se = 97 % Sp = 94 % 0 -20 -40 NR R lever de jambes passif

Prédire la réponse à l’expansion volémique test de lever de jambes passif Eso Doppler Pi. CCO Eso Doppler echo Pi. CCO echo and arterial flow Flotrac/vigileo echo

Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV test de LJP

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif 34 patients with cardiac arrhythmias or SB 100 90 PLR-induced changes in pulse contour-derived CO 80 70 60 50 40 30 Seuil 10% 20 10 Se = 95% Sp = 97% 0 -10 nonresponders

Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif → Le test de LJP nécessite une mesure directe du débit cardiaque → PLR-induced changes Si la pression artérielle seule est utilisée: in arterial PP faux-négatifs 80 60 40 * 20 0 -20 -40 NR R

Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV… test de LJP ?

Prédire la réponse à l’expansion volémique test d’occlusion télé-expiratoire ä retour veineux systémique

Test d’occlusion télé-expiratoire 15 -sec EEO Airway pressure (cm H 2 O) cyclic ↘ in cardiac preload 40 10 sec 0 ↗ in cardiac preload = test for fluid responsiveness

Test d’occlusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by Pi. CCO device

Test d’occlusion télé-expiratoire

Test d’occlusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by Pi. CCO device Effects of end-expiratory pause on cardiac index 50 40 30 20 10 0 -10 increase 5% Se = 91% Sp = 100 %

Test d’occlusion télé-expiratoire limites 34 patients with acute circulatory failure monitored by Pi. CCO device patients non ventilés patients avec des efforts inspiratoires trop importants

6 Les messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA 5 Les tests de lever de jambes passif et d’occlusion télé-expiratoire sont des alternatives valables pour prédire la réponse à l’EV

Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV, SVV… test de LJP + + test d’OTE test de LJP test d’OTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

228 pts receiving volume expansion 145 patients with increase of NE changes in CI (%) changes in PP (%) 100 80 80 60 60 40 40 20 +15% 20 0 0 -20 non responders 6% false + non responders 22% false - responders

Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV, SVV… test de LJP + + test d’OTE test de LJP test d’OTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

6 Les messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA 5 Les tests de lever de jambes passif et d’occlusion télé-expiratoire sont des alternatives valables pour prédire la réponse à l’EV 6 Une appréciation précise des effets de l’expansion volémique repose sur une mesure directe du débit cardiaque