EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS 13 DE Julio 2017

EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS 13 DE Julio 2017 Prof. Dr. Miguel Angel Schiavone

Historia muy reciente, casi una crónica 13 de Julio 2017 UCA 14 de Julio 2016 UCA 23 de Agosto 2016 Congreso Nacional

UNA MIRADA A VISTA DE PAJARO: LOS CUATRO SALTOS ADELANTE üRevolución del neolítico üRevolución científica üRevolución industrial - La salud publica moderna y Revolución epidemiológica ü Revolución científico-técnica

Paradojas de la tecnología medica

Paradoja 1: La tecnología también genera problemas ü La Tecnología no es solo la solución de la mayoría de los problemas, también es parte de algunos problemas. ü Aumento del gasto en salud ü Inequidad en el acceso ü Dependencia tecnológica ü Controversias jurídicas ü Impacto en el medio ambiente

Paradoja 2: El conocimiento mata la sabiduría ü La ciencia nada sabe sobre lo bueno o lo malo, sobre que amar o que es hermoso y que es rechazable, no considera los valores. ü Sabemos mas que podemos hacer, pero paradójicamente, sabemos menos que debemos hacer. ü Elliot: Donde esta la sabiduría que perdimos con el conocimiento? Donde esta el conocimiento que perdimos con la tecnología? ü Controversias bioéticas

Paradoja 3: Ignoramos lo que ignoramos y no por casualidad ü La ciencia abre caminos, la técnica lo pavimenta, y nosotros los recorremos. ü La pregunta es porque se eligen algunos caminos y no otros. ü P. ej. Recursos destinados a descubrir la vacuna del SIDA vs. Recursos destinados vacuna para paludismo o dengue

Paradoja 3: Ignoramos lo que ignoramos y no por casualidad ü El informe sobre salud y desarrollo vuelve a mostrar la relación entre salud y pobreza (los países pobres concentran el 82% de la población pero soportan el 92% de la carga de enfermedad) ü Pero en el mismo informe las prioridades en la investigación médica: el 90% de los recursos se destinan a estudiar enfermedades que causan el 10% de las muertes y solo el 10% se dedica a estudiar enfermedades que causan el 90%. (pobreza como factor de riesgo)

Paradoja 4: No sabemos que hacer con lo que sabemos ü Distinto ritmo al que se desarrollan lo posible y lo deseable. ü Existe un lag, un retraso estructural entre el ritmo acelerado de producción de conocimientos, de una parte, y de otra, del ritmo lento de producción de consenso social sobre cómo utilizar esos conocimientos.

5000 A. C Edad media 1970

Paradoja 5: No sabemos lo que produce lo que sabemos ü Iatrogenia ü Efectos colaterales a largo plazo ü Jamás podremos conocer la totalidad de las consecuencias de nuestros actos. Podemos indagar la consecuencia primera, y la segunda, y la tercera, pero a partir de la consecuencia n, interrumpiremos el análisis.

AGNET ¿Es necesaria?

Aceptación Social Impacto presupuestario Implementación Costo efectividad Efectividad Seguridad Fuente: Adaptado de M. Espinosa y Gabriela Hamilton Aspectos económicos de la Evaluación de Tecnología en salud 2016

Requisitos a cumplir para la cobertura por el sistema 1. - Calidad NUEVA TECNOLOGIA ANMAT 2. - Seguridad Aprobación para la venta 3. - Efectividad Se debe cubrir? COBERTURA Para quienes? (indicaciones) Evaluación Económica A que precio? 4. - Costo efectividad: evidencia del impacto económico a nivel nacional o regional en términos de costo-efectividad e impacto presupuestario

¿Por que es necesaria una agencia? ü Recursos escasos y necesidades humanas crecientes ü Tecnologías nuevas más costosas y en muchos casos sin ventajas terapéuticas ü La creciente variabilidad en la práctica clínica asistencial ü La incertidumbre sobre el efecto de algunas intervenciones diagnósticas y terapéuticas

¿Por qué es necesaria una agencia? ü Debate: Derecho individual vs. derecho colectivo. Juicio de valor científico vs. juicio de valor social ü Sistemas de salud que deben orientarse hacia la cobertura universal y la búsqueda de equidad en la asignación de recursos ü Lo mas importante… porque tenemos que asignar los recursos a tecnologías apropiadas y no a tecnologías transferidas generadoras de dependencia económica

Un poco de historia

Los primeros antecedentes • 1966: Publicación de la Cámara de representantes norteamericana utiliza la expresión Technology Assesment. • 1972: Ley de “Evaluación de la Tecnología” crea la “Oficina de Evaluación de Tecnología” dependiente del Congreso de EEUU. • 1983: Seminario Internacional “Usos y prospectivas de la epidemiología” Epidemiologia aplicada a la evaluación y planificación de servicios de salud • 1987: El parlamento Europeo crea la Agencia de Evaluación de opciones Científicas y Tecnológicas

Alma Ata (1978) y la necesidad de evaluar tecnología “asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”

Hace más de 30 años varios países usan ETES

• 1994: “Tecnología Médica y Planificación en Salud” Publicado en “Ambiente Medico” Año XIII Tomo III N 0 28 enero 1994 Pag. 7 – 12 • 1998: V Congreso Argentino de Epidemiologia La epidemiologia en la evaluación del uso racional de la tecnología en salud Bariloche - AMA - 2 al 4 de Septiembre de 1998 • 2000: IECS se incorpora como miembro de INAHT International Network of Agencies for Health Technology • 2007: Decreto 1343 crea en el MSAL la Dirección de Economía de la Salud • 2009: Res. 458 del MSAL crea la Unidad Coordinadora de Evaluación y Ejecución de Tecnología en Salud • 2012: el ANMAT por Disposición 4634 crea el “Programa de evaluación de tecnologías sanitarias” • 2012: Red Federal de Evaluación de Tecnologías Sanitarias • 2012: SSS – SUR crea el sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias

¿Que se decía hace 25 años sobre evaluación de tecnología médica en Argentina? ¡¡Si hace 25 años. . !!!

Tecnología Medica - Monografía presentada en la Fac. de Medicina - Carrera Docente 1992 - Adscripción en Salud Publica Dr. Miguel Angel Schiavone

Tecnología Medica - Monografía presentada en la Fac. de Medicina - Carrera Docente 1992 - Adscripción en Salud Publica Dr. Miguel Angel Schiavone

Tecnología Medica - Monografía presentada en la Fac. de Medicina - Carrera Docente 1992 - Adscripción en Salud Publica Dr. Miguel Angel Schiavone

Tecnología Medica - Monografía presentada en la Fac. de Medicina - Carrera Docente 1992 - Adscripción en Salud Publica Dr. Miguel Angel Schiavone

¿Que nos falta? • ¿Hacen faltan mas diagnósticos de situación para saber si es necesaria? • ¿Alguna reunión más de expertos para elaborar un documento? En Cataratas, Calafate, Ushuaia, Bariloche? • ¿Alguna consultora para un estudio cuanti-cualitativo del problema? • ¿Alguna persona desocupada para incluir en el Directorio? • Acordamos con la iniciativa de crearla……. Sin embargo, el proyecto presentado merece algunas observaciones que a nuestro juicio, resultan de tal importancia que alteran medularmente el propósito de dicha agencia.

AGNET Entonces, nuevamente…. . ¿es necesaria? . . . Pero…. .

La creación de la AGNET también

Rescatar la iniciativa sin bastardear la idea üRescatar la idea es replantearla desde los valores, sostener ideologías pero no partidismos. üSi efectivamente se transforma en un instrumento a favor de los intereses de la población y del ejercicio pleno del derecho a la salud, de lo contrario solo será una nueva excusa para beneficio de intereses sectoriales. üLograr consenso para generar alguna vez una POLITICA DE ESTADO

¿Escuche varios discursos que me generaron dudas en esta nueva etapa de negociación?

1. - ¿Que criterios y valores que se utilizaran en la priorización? ü Efectividad clínica ü Costo-efectividad ü Impacto presupuestario ü Equidad en la asignación y distribución de los recursos ü Carga de la enfermedad ü Priorización de grupos vulnerables ü Viabilidad – aceptación social - bioética

2. - ¿Actores involucrados? ü Quienes? Academia, Sociedades Científicas, usuarios, financiadores etc. Todos… ü Se permitirá incluir actores conflictos de intereses ü En que etapas del proceso? Evaluación, toma de decisiones ü Criterios operativos? Como van a participar. Consenso? Voto?

3. - ¿Qué tipos de recomendaciones? ü Vinculación con las decisiones de cobertura: Normativas o indicativas? ü Relación con la justicia? ü Aplicadas al PMO (O. S. y Prepagas) ü Aplicables a una canasta única tanto publica como OS y prepagas ü Aplicables con fuerza nacional sobre todas a las Jurisdicciones

4. - ¿Cual será la dependencia de la agencia? ü Del Ministerio de Salud (debilidad de controles cruzados) ü Del Senado (Federalismo) ü Del Conicet ü Otras

5. - ¿Quienes realizaran las evaluaciones? ü La propia agencia con recursos propios ü Organismos Académicos ü Institutos de investigación expertos en esta temática ü Nacionales o Internacionales

6. - ¿Tendrá injerencia en los precios? ü Recomendara cubrir sin injerencia en los precios ü Fijara o negociara precios – Riesgo compartido ü Cubrir a que precio? ü Cobertura total o co-seguro mínimo

7. - Recursos metodológicos ü ¿Existen fuentes de datos para obtener información que permita la evaluación de tecnologías? ü ¿Las guías de evaluación contemplarán los criterios y valores para la toma de decisiones? ü ¿Quien define el umbral de costo-beneficio?

8. - ¿Cual será el momento en que se evaluará? ü Inclusión: Antes de la adopción y de que su utilización este ampliamente extendida ü Exclusión: Cuando aparezcan otras alternativas mas efectivas y costoefectivas que puedan reemplazarla

9. - ¿Como será la vinculación con otros organismos? • • ANMAT SSS Ministerio de Salud Nacional Ministerios de Salud Provinciales

10. - ¿Como será el Tutelaje de las tecnologías incorporadas? • Registros especiales • Fuentes de información de los resultados reales en la practica clínica diaria • Evaluaciones de proceso

Algunas respuesta a las dudas Imposibles de implementar si no pasamos de la lógica de la negociación a la generosidad de espíritu de la entrega sin esperar sacar ventajas personales y pensar en el sistema

La AGNET debería ü Convertirse en una herramienta clave para reducir inequidades, no para reducir costos ü Ser independiente de presiones políticas e intereses particulares ü Ser muy trasparente en el proceso de evaluación ü Deben identificarse claramente tres entidades con roles diferentes: ANMAT, AGNET y Autoridad decisora ü Tener un rol activo en la fijación de precios

La AGNET debería ü Evaluar todas las tecnologías no solamente las nuevas ü Monitorear el cumplimiento de las decisiones tomadas ü Generar racionalidad en la incorporación de nuevas tecnologías ü Establecer puentes entre los diferentes subsistemas ü Fijar reglas claras para todos los actores del sistema. ü Acreditar prestadores

La AGNET debería ser un engranaje mas dentro del SISTEMA

Es fundamental que haya una agencia: ü Que tenga reglas claras ü Lograr una financiación sostenible ü Que sus decisiones sean vinculantes. ü Que considere la M. B. E. en la Evidencia pero también el valor social ü Que sea multidisciplinaria ü Que sea participativa

Es fundamental que haya una agencia: ü Que rija para todo el sistema de salud. ü Que afecten las decisiones clínicas en serio. ü Que genere sus propias investigaciones ü Que monitoree y sea monitoreada ü Que aborde el tema de desinversión.