Evaluacin del proceso de implementacin de las reuniones

Evaluación del proceso de implementación de las reuniones conjuntas entre médicos generales y especialistas en Colombia 29 de agosto de 2018 www. equity-la. eu

Contenido 1. Muestra 2. Resultados de la evaluación cualitativa implementación de las reuniones conjuntas de la • Proceso de implementación de las intervenciones • Factores que han influido en la implementación • Resultados percibidos de la intervención 3. Cambios en la redes de intervención y control no relacionados con la intervención, que han influido en la coordinación entre niveles de atención en el periodo 2015 -2017 4. Conclusiones

1. Muestra

Muestra de informantes Tipo de entrevista Tipo de informantes Red intervención Nº EG Entrevistas de Profesionales de réplicas grupo Atención primaria y especializada - Médicos (EG) - Enfermeros - Otros Entrevistas individuales (EI) Nº participantes Red control Nº EG Nº participantes 2 24 - - Directivos intermedios 1 3 - - Total 3 27 - - Nº participantes Comité Conductor Local - Enfermeros - Odontóloga 3 - Profesionales I nivel - Médico/as - Enfermero/as - Otros 4 3 Profesionales II/III nivel 2 1 Mandos intermedios/gerentes/ directivos 3 3 Profesionales administrativos 1 4 13 11 Total

2. Resultados del análisis del proceso de implementación de las intervenciones - Opiniones sobre el proceso de implementación de las intervenciones - Factores que han influido en la implementación - Resultados de la intervención en la red

2. 1. Opiniones sobre el proceso de implementación de intervenciones Categoría Plataforma de profesionales Réplicas Adecuado y participativo Selección y diseño • Involucramiento de MG y ME • Reflexión sobre problemas y soluciones. • Reconocimiento de los profesionales como actores del proceso Metodología abierta y flexible Planificación • Objetivos acordes con problemas. • Selección temáticas según perfil epidemiológico y necesidades de los profesionales • Definición consensuada del rol de los participantes • Incorporación de ajustes acorde a necesidades Adecuados y suficientes Difusión y capacitación • Valoración del uso de Whats. App, correo electrónico y teléfono (convocatoria y envío material estudio) (CCL, PP) • Baja disponibilidad e inadecuado uso de los recursos institucionales (CCL, R) Recursos • Baja vinculación de especialistas limitó comunicación y acuerdos a nivel de red • Restricción de espacios físicos para su desarrollo • Baja vinculación de especialistas limitó comunicación y acuerdos a nivel de red Metodología • Contenidos adecuados y relevantes • Tiempo suficiente para desarrollo de sesiones • Tiempo insuficiente para preparación de casos y temas (no bloqueo de agendas) • 1ª fase: por institución Estrategia pedagógica idónea acorde a tiempo y # de participantes • 2ª fase: Inadecuada por menor tiempo, aumento # participantes conferencia magistral • Contenidos: adecuados y relevantes • Tiempo insuficiente para preparación de casos y temas (envío tardío materiales). Intervención • Estrategia pedagógica idónea (basada en problemas/método reflexivo) implementada

2. 1. Opiniones sobre el proceso de implementación de intervenciones Categoría Plataforma de profesionales Participación • Inicio: predominio de médicos de mayor experiencia, Intervención implementada empoderamiento progresivo de los demás profesionales • Transformación del rol del ME (inicio rol centrado en ME) Réplicas Participación • Baja participación MG (1 as sesiones) • Involucramiento del MG de la PP en sesiones de replica con acciones compartidas con el ME IAP: Favoreció el reconocimiento de los profesionales y el compromiso con la implementación de las RC Monitoreo y evaluación Metodologías de evaluación • Permitieron el seguimiento y ajustes a la estrategia • Evaluaron diferentes aspectos de la coordinación • No incorporó la evaluación de conocimientos • Ausencia de evaluación de indicadores clínicos: por Metodologías de evaluación • Permitieron el seguimiento y ajustes a la estrategia • Evaluaron diferentes aspectos de la coordinación • No incorporó la evaluación de conocimientos baja calidad y disponibilidad de información clínica. Rol de los actores promotores CCL • Participación activa en planificación y gestión estrategia (1ª Fase) • Alta rotación y retiro (2ª fase) limitó cumplimiento rol Profesionales de salud • Reconocidos como responsables del desarrollo de la estrategia pero con restricciones del contexto CCL • Participación activa planificación y gestión estrategia (1ª fase) • Alta rotación y retiro (2ª fase) limitó cumplimiento rol Profesionales de salud: • MG: responsables de la revisión de materiales de estudios (poco interés y liderazgo en la estrategia) Directivos: 1ª fase: liderazgo. (2ª fase): fusión red rotatividad poco interés y respaldo RC. Directivos: 1ª fase, liderazgo (2ª Fase): fusión red rotatividad poco interés y respaldo a RC Equipo de investigación: valorado por el acompañamiento del proceso, agenciamiento, orientación metodológica y sistematización experiencia.

2. 1. Opiniones sobre el proceso de implementación de intervenciones Categoría Plataforma de profesionales Réplicas Organización • Protección de tiempos de formación en contratos y agendas de los profesionales • Incentivos a los participantes (liderazgo de procesos, permanencia en el cargo, etc) • Mayor frecuencia RC • Protección de tiempos de formación en contratos y agendas de los profesionales • Optimizar uso de intranet: disposición materiales de estudio, grabación sesiones y divulgación. Recursos Sugerencias de mejora/aspectos a mantener • Contratación de especialistas con tiempos de apoyo a actividades de formación. Evaluación • Ampliar evaluación de la estrategia: costo efectividad y calidad de la atención Desarrollo de las sesiones • Microplataformas en CAPS que cuenten con ME • Reuniones en espacios no administrativos Metodología • Rotación casos/temas por centros • Ampliación a otras patologías de interés para la red • Aumentar tiempo para el desarrollo de las sesiones

“realmente el consenso se hizo con los actores claves y ellos fueron quienes decidieron qué era mejor, ni siquiera los gerentes definieron qué era lo mejor para la subred, sino los actores clave, porque si uno no los involucraba a ellos como partícipes de esto pues difícilmente se iba a lograr su compromiso y un resultado favorable” (1. 2 Directivo intermedio, Red intervención) “considero que el método reflexivo es la oportunidad para que se aprenda no solamente del especialista si no que el especialista aprenda de los que están allá en terreno abordando los pacientes, y como se aborda ese tipo de patologías. Es un compartir de saberes” (1. 2 Directivo intermedio, Red intervención) “el grupo de discusión que se hizo en el intermedio me parece que estuvo bien porque cada uno dio su percepción del proceso, me parece que fue adecuado así como se hizo, a través de las preguntas se identificaron las dificultades y los correctivos a introducir, estuvo bien para hacer ajustes” (1. 4 Profesional Salud AP Plataforma, Red intervención)

2. 2. Factores que influyeron en la implementación de las intervenciones Categoria Facilitadores Barreras Sistema de salud y sus políticas Promoción de las RISS en las normativas y formulación de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) Promueve trabajo articulado entre niveles, alineado con alcances del proyecto favoreció el diseño y planificación de la estrategia Redes de servicios a) Priorización sostenibilidad financiera de redes públicas • Énfasis en productividad impactos sobre la implementación de la estrategia: restricción de tiempos, no liberación de agendas, no involucramiento de especialistas b) Límites a la práctica clínica del MG impactos en la implementación: restricción para poner en práctica los conocimientos adquiridos en RC Organizativos Acreditación institucional a) Cambios políticos en Secretaría de Salud a) Oportunidad para mejorar calidad de atención impactos en el diseño y planificación: apoyo directivos (1ª fase) liberación agendas Reorganización de las redes del distrito • Frecuente rotación de directivos bajo apoyo actividades del proyecto (2ª fase) • Cambios en cargo de integrantes del CCL b) Inadecuadas condiciones de trabajo en la red • Contratos OPS límites participación MG en RC • Cambios en las funciones y rotación de profesionales cruces de actividades con las sesiones de PP • Inadecuado clima organizacional desmotivación para participar en RC Profesionales Interés asistencia horarios no laborales, cambio de turnos, diseminación estrategia, agenciamiento réplicas (PP) Desmotivación , bajo interés hacia el trabajo colaborativo (R) Actitud de los facilitadores promovieron confianza, comunicación y acuerdos.

“aquí solo se basan en números, según ellos, la hora de los permisos para ir a los cursos disminuye la productividad, se disminuyen las frecuencias y eso para la administración es terrible. Entonces, las políticas centrales obedecen a la política nacional, no tienen dentro de sus prioridades la capacitación continua para todos los profesionales de la salud en favor de la calidad de la atención para los pacientes” (1. 2. Profesional Salud AP Plataforma) “por la rotación de directivos y del personal administrativo en la subred, había unos que estaban enterados y mejor acoplados a la estrategia y había otras personas que definitivamente no les importaba y eso al contrario de mejorar, dificultó” (1. 1. Profesional Salud AE Plataforma).

2. 3. Resultados de la intervención en la red Contribuciones en la mejora de la coordinación entre niveles Categoria Coordinación de gestión clínica Plataforma de profesionales Réplicas • Acuerdos informales frente al Dx, tto (farmacológico) y seguimiento confianza de ME en manejo MG y mayor adherencia paciente tto • Acuerdos informales frente al Dx, tto (farmacológico) y seguimiento mejor calidad de atención • Mejora en criterios de derivación descongestión servicios especializados • Actualización conocimientos de los médicos mejor capacidad resolutiva del MG • Adherencia de los MG a GPC ttos idóneos Coordinación de información clínica • Mejora registro hoja ref-contraref. e HC retroalimentación a MG seguimiento atención y mejora toma de decisiones • Uso de mecanismos informales de comunicación (teléfono, Whats. App) consulta de dudas entre MG y con el ME Sobre los factores del sistema de salud • Alternativas de manejo para superar límites a la praxis del MG que garantizan un adecuado Contribuciones tratamiento y seguimiento del paciente sobre factores que influyen en Sobre los factores organizativos la coordinación • Apertura de espacios de educación médica • Valoración trabajo en red • Promoción trabajo en equipo Sobre los factores del sistema de salud • Alternativas de manejo para superar límites a la praxis del MG Sobre los factores organizativos • Apertura de espacios de educación médica Mejor clima organizacional

2. 3. Resultados de la intervención en la red Contribuciones en la mejora de la coordinación entre niveles Categoria Plataforma de profesionales Réplicas Sobre los factores de los profesionales Interés hacia el aprendizaje colaborativo y promoción procesos identitarios mayor participación en la PP Actitud de los profesionales: Interés hacia el aprendizaje colaborativo mayor participación e involucramiento en las sesiones (2ª fase) Contribuciones Mejora el conocimiento y la comunicación entre sobre factores MG y ME confianza, retroalimentación y que influyen en acuerdo en decisiones clínicas la coordinación Reconocimiento del ME de los límites impuestos a la práctica clínica del MG valoración MG. Reconocimiento personal y profesional de médicos de PP referentes institucionales para consulta dudas Contribuciones sobre la calidad de la atención Efectividad: Identificación temprana del riesgo/ mejor control y manejo de complicaciones/ provisión de atención acorde a necesidades Eficiencia: uso adecuado de los recursos. Otras contribuciones para la Subred • Posicionamiento de espacios de gestión del conocimiento • Actualización y apropiación conocimientos MD • Trabajo articulado administrativo-asistencial. • Apoyo acreditación institucional

“no siempre lo que está escrito en las guías es lo que se está implementando, entonces, a veces teníamos diferentes opiniones y estos espacios se han prestado para unificar esos criterios, para finalmente dar un manejo adecuado tanto a nivel del médico general como del especialista y pues los beneficiarios siempre van a ser los pacientes” (1. 2. Grupo de discusión Profesionales de salud réplicas, Red intervención). “la remisión mejoró, mejoró el contenido de tal forma que el especialista tenía un mayor entendimiento de la patología y del paciente que la estaba viviendo, eso hicieron los médicos de Equity, al punto de que necesitaban dos hojas para hacer la remisión porque describían mucho mejor la patología” (1. 1. Directivo intermedio, Red intervención)

2. 4. Opiniones sobre la sostenibilidad y aplicabilidad de la intervención Categoria Sostenibilidad de la intervención en el tiempo Facilitadores Barreras • Resultados favorables no solo a nivel de coordinación sino en el desarrollo de otros procesos • Alta rotatividad de los directivos que restringen continuidad en procesos • Interés de profesionales por continuar • • Concordancia con políticas nacionales y distritales (articulación con objetivos del modelo de atención integral en salud y lineamientos formación del talento humano) Desinterés de directivos (priorización otros procesos en la subred) • Exigencias de productividad y modalidades de contratación dificultan el bloqueo de agendas médicos • Bajo número de especialistas de planta Elementos necesarios para la aplicabilidad de las RC en otras redes • • • Sistematización del método Generación de evidencia que promueve confianza en el proceso Diseminación de resultados obtenidos por la intervención a diversos actores (tomadores decisión, otras redes, usuarios) Involucrar las oficinas de gestión del conocimiento de distintas redes Voluntad política de los directivos de las demás redes Implementación de RC pilotos en otras redes

3. Cambios en las redes de intervención y control, no relacionados con la intervención, que han influido en la coordinación entre niveles de atención en el periodo 2015 -2017

3. Cambios en las RI y RC que han influido en la coordinación Categoria Red Intervención Red Control Lineamientos nacionales para reestructuración de redes públicas • Medidas de saneamiento fiscal y financiero a las redes públicas énfasis en productividad, precarización condiciones de trabajo desmotivación / rotación / baja adherencia a nuevo modelo Política de Atención Integral en Salud Cambios en las (PAIS) y Modelo de Atención Integral en características del Salud (MIAS) sistema de salud Implementación de Rutas Integrales de y sus políticas Atención en Salud – RIAS • Promovió la especialización de centros en el manejo de algunas patologías implementación parcial • Privilegió patologías específicas para articular procesos extramurales con intramurales (Ej. Atención materno perinatal) Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) Implementación de Rutas Integrales de Atención en Salud – RIAS • Promovió reuniones para la discusión conjunta de ME y MG sobre las GPC (Ministerio). • Mayor conocimiento de los profesionales de los estándares de manejo evaluación de profesionales

3. Cambios en las RI y RC que han influido en la coordinación Categoría Red Intervención Red Control Implementación modelo en red distrital Cambios estructurales y organizativos de las redes Creación de direcciones de servicios (ambulatorios, urgencias, etc) • Orientadas a cumplimiento de funciones administrativas • • • Articulación de las USS Comunicación entre profesionales Capacitación de médicos Trabajo en equipo Unificación y uso GPC Integración de servicios de AP y AE (CAPS) • Mejora oportunidad citas a ME • Disminución de las barreras de acceso geográfico a AE • Mejora comunicación entre MG y ME. Integración de servicios de AP y AE (CAPS) • Persiste congestión de agendas, y demoras (UMHES) • Mejor seguimiento del pacientes y la continuidad de la atención al interior de la subred Creación de unidades especializadas • Favoreció contratación especialistas, pero déficit de insumos (pruebas diagnósticas) retrasa dx y tto • Dificultades de acceso geográfico • Mejoras oportunidad de la AE. • Disminución de las barreras de acceso geográfico a AE • Mejora capacidad resolutiva MG • Optimización de recursos humanos • Reducción de complicaciones e reingresos hospitalarios • Cierre unidades de servicios: Incremento en los tiempos de espera AE; Saturación de los CAPS

“la Política de Atención Integral de Salud plantea dentro de sus diez componentes, dos que le aportan más al trabajo en red; creo que la operación del MIAS facilita esa coordinación, el otro componente son las Rutas Integrales de Atención en Salud, porque allí le permite a todo el equipo en salud conocer cuáles son las intervenciones que debe recibir una persona en estas rutas y cómo se deben coordinar para que la prestación sea de mejor calidad, oportuna e integral, creo que esa es una herramienta fundamental” (2. 2 Directivo Intermedio, Red Control).

3. Cambios en las RI y RC que han influido en la coordinación Categoría Red Intervención Red Control Implementación modelo en red distrital Cambios estructurales y organizativos de las redes Cambios en el modelo de pago de servicios (Pago Global Prospectivo) Facilidad para garantizar el traslado de los pacientes dentro de la subred Racionalización del gasto (sostenibilidad financiera) acciones de demanda inducida, fortalecimiento de comunicación para evitar sanciones económicas Provisión integral de servicios accesibilidad y continuidad de la atención Eliminación trámites autorización acceso a AE, descongestión de las salas de espera Eliminación autorización solo especialidades básicas CAPS barreras de acceso a la atención en otras subespecialidades Eliminación trámites autorización solo especialidades básicas CAPS retrasa confirmación diagnóstica y la continuidad de la atención otras subespecialidades

3. Cambios en las RI y RC que han influido en la coordinación Implementación modelo en red distrital Categoría Red Intervención Red Control Cambios estructurales y organizativos de las redes Cambios en políticas de talento humano Reubicación de médicos en otras unidades o cargos pérdida de continuidad de la atención Ajustes salariales desfavorables para los médicos frecuente rotatividad, desmotivación y poca adherencia a la implementación del modelo Cambios en políticas de talento humano Persisten precarias condiciones laborales (priorización productividad) poca participación de médicos en espacios de capacitación Unificación desfavorable de salarios por perfil profesional frecuente rotatividad y déficit de especialistas

3. Cambios en las RI y RC que han influido en la coordinación Red Intervención Cambios o adopción de nuevos mecanismos de coordinación asistencial en la subred Categoría Red Control Mecanismos de coordinación de gestión clínica GPC • En proceso de adopción y adaptación. Unificación GPC correlacionadas con RIAS • No tiempo para su revisión • Actualización médica • Mayor adherencia de los pacientes a los tratamientos • Baja adherencia de médicos por su extensión • Actualización de GPC clínica en red (maternoperinatal): Unificación de criterios, Optimización de recursos, Diagnósticos precisos y oportunos, Atención acorde a necesidad del paciente, Prevención de complicaciones Consultas conjuntas entre MG y ME En un solo CAPS Implementación reciente solo en Medicina interna • • Acceso oportuno a AE Mejora trabajo articulado entre MG y ME Mejora capacidad resolutiva MG Acuerdo en el manejo clínico de los pacientes Consultas conjuntas entre MG y ME En varios CAPS • Favorece comunicación entre MG y ME • Mejora accesibilidad a AE (prescripción oportuna de pruebas y medicamentos) • Mejora retroalimentación al MG • Promueve acuerdos para derivación de pacientes • Mejoran capacidad resolutiva MG Puestos de enlace Coordinadores por especialidad (articular médicos y procesos de atención) • Favorecen la comunicación y el acuerdo entre MG y ME en un mismo centro

3. Cambios en las RI y RC que han influido en la coordinación Categoría Red Intervención Red Control Cambios o adopción de nuevos mecanismos de coordinación asistencial en la subred Mecanismos de coordinación de información Unificación de Sistema de información clínico electrónico Implementación a partir de Sept/2017 Pioneros en el Distrito en su adopción ( 2016) • Promueve calidad de información registrada • Elaboración de fórmulas médicas • Conocimiento de HC previa de diferentes servicios • Eliminación de problemas de calidad en el registro manual • Retroalimentación de ME Fallas del sistema • Solo opera en consulta externa • Software poco práctico • Déficit registro información ME • Implementación solo para evitar sanciones de auditoria • Fallas de conectividad Paciente continua como portador • Favorece seguimiento adecuado, toma de decisiones y no duplicación de pruebas • Evita que el paciente sea responsable de la transferencia Fallas del sistema • Fallas al inicio de la implementación • No disponibilidad de algunos formatos electrónicos • Persisten registros incompletos e inconsistentes

“hay mayor comunicación verbal, entre médicos generales y especialistas al interior de los CAPS, y la contrarreferencia funciona solamente en los CAPS, donde existe médicos especialistas y médicos generales funcionando en la misma institución, por lo demás no hay, no existe comunicación de esta institución con las de atención básica, ni con los hospitales de atención especializada de la subred, esta comunicación o esta articulación no ha mejorado realmente con el cambio de modelo” (1. 6. Profesional Salud AP Plataforma, Red Intervención) “hemos tenido particularmente en esta subred, muchísimas dificultades con el sistema de información, no hemos superado la primera parte, es decir, no tenemos todavía historia clínica integral, unificada y estandarizada para hospitalización, para urgencias, estamos en fase de implementación, con todas las dificultades”, (1. 1. Profesional Administrativo, Red intervención)

3. Cambios en las RI y RC que han influido en la coordinación Categoría Red Intervención Red Control Cambios o adopción de nuevos mecanismos de coordinación asistencial en la subred Mecanismos de coordinación administrativa Central de agendamiento de citas • En proceso de implementación con fallas en su operación • Dificultades en el uso por parte de los pacientes • Responsables del manejo a nivel Distrital • Cruce con agendas manuales asignación citas innecesarias • Reduce trámites a usuarios • Reduce tiempos de espera citas prioritarias Sistema referencia y contra-referencia • Eliminación de formato para traslados internos • Favorece comunicación entre MG y ME mediante radioperador • Reduce barreras de acceso a ME por eliminación de autorización (uso derivación fuera de la subred) • Persisten fallas en los traslados Congestión de servicios en CAPS por baja capacidad instalada Unificación reuniones de gestión • • • Revisión temas administrativos y académicos a necesidad Predominan temáticas admnistrativas Participación de MG y ME Actualización médica Mejora resolutividad de MG

5. Conclusiones

• Los procesos de selección, diseño e implementación de la intervención, se percibieron como adecuados debido a que la metodología participativa utilizada, involucró a los actores clave, lo cual favoreció adaptar las temáticas a los intereses y necesidades de coordinación dentro de la subred, el reconocimiento de los médicos y mayor compromiso frente a su implementación. • La metodología de las reuniones conjuntas, se valoró como acertada dado que favoreció la comunicación, la actualización del conocimiento, el acuerdo entre los participantes frente al manejo de las enfermedades crónicas. El monitoreo adecuado permitió evaluar las etapas del proceso desde distintas dimensiones e introducir cambios según las problemáticas evidenciadas. En las reuniones de réplica, las restricciones de tiempo en la segunda fase, limitaron la aplicación de la metodología propuesta. • Como factores que influyeron sobre la implementación de las RC, se identificó de parte del sistema de salud, la adopción de lineamientos de RISS y el modelo de atención integral en salud, con énfasis en la productividad que impuso límites a la práctica clínica del médico general. A la red se le atribuyó en primer lugar, el apoyo de los directivos en la primera etapa de la implementación, pero también las inadecuadas condiciones de trabajo, que limitaron la participación de mayor número de profesionales. Como factores inherentes a los profesionales se destacó el interés y compromiso generado hacia la estrategia.

• Como aportes de las RC, sobre la coordinación de gestión clínica los informantes destacaron, el establecimiento de acuerdos informales entre médicos generales y especialistas frente al manejo del paciente con enfermedad crónica, mayor confianza de los especialistas en las decisiones de los médicos generales, definición de criterios para la derivación de los pacientes y retroalimentación oportuna. A nivel de la coordinación de información, se mencionaron mejoras en la transferencia y uso de la información clínica. Como contribuciones sobre la calidad de la atención, se reconocen mejoras en la efectividad, la oportunidad de la atención y el uso adecuado de los recursos en la subred. • Dentro de los cambios estructurales y organizativos evidenciados por los actores durante el periodo 2015 -2017, que han influido en la coordinación asistencial, son comunes en ambas redes a nivel nacional, la Política de Atención Integral en Salud y en el ámbito distrital, la reorganización de las redes de servicios, las cuales generaron impactos diferenciados en las subredes, con mayores desarrollos en la red control. Tales cambios pueden atribuirse al compromiso de los directivos y al aprendizaje adquirido por los profesionales, que se evidencian en mayor tiempo de implementación frente a la red de intervención.

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