Evaluacin del proceso de implementacin de las intervenciones

Evaluación del proceso de implementación de las intervenciones en Chile www. equity-la. eu Bogotá, 23 febrero 2018

CONTENIDO 1. Muestra y trabajo de campo 2. Análisis 3. Resultados preliminares parciales

1. Muestra y trabajo de campo del estudio cualitativo del proceso de implementación de la intervención

Muestra de informantes Red intervención P Entrevistas de grupo Comité Conductor Local 1 R Red control A P R A 1 (2 sesiones) 1 - - - Plataforma de profesionales - Médico/as I nivel, AE - Enfermero/as - Otros 1 - - - Otros (Participantes en intervenciones) 3 - - - 5 1 1 - - - 2 - - Profesionales II/III nivel 2 - - Mandos intermedios/gerentes/ directivos 2 - - Otros 2 - - 8 - - Total Entrevistas Profesionales I nivel individuales - Médico/as - Enfermero/as - Otros Total

Avances, dificultades y soluciones 1. Avances en el estudio: • Se parte en el área de Intervención el 21 de diciembre 2017, y se espera partir en el área de Control en marzo 2018. • Se realiza primera entrevista grupal (AA) que fue transcrita (29 de enero 2018) y a partir de la cual se ha iniciado un análisis preliminar de contenido. Nos encontramos en la primera etapa: Momento de descubrimiento con la identificación de temas y creación de categorías (categorías teóricas a partir de guía de entrevista). • Software de apoyo: MAXQDA Analytics Pro 2018

2. Dificultades y soluciones (trabajo de campo, transcripciones, análisis, etc. ) • Debido a la simultaneidad de actividades en el Proyecto, el ideal de comenzar en el área de Control anticipadamente no fue posible de realizar. • Debido a la coyuntura política nacional hay problemas de factibilidad para una entrevista grupal con los directivos del Servicio de Salud Metropolitano Sur. • Solución: Se han proyectado solo entrevistas individuales en SSMS. • Guión de entrevista resultó extenso: en esta primera entrevista fue complejo profundizar en opiniones sobre el detalle de las dos intervenciones, para el grupo lo más relevante ha sido el proceso de construcción participativa. • Solución: Continuar la indagación de aspectos más específicos de las intervenciones en entrevistas individuales.

3. Resultados preliminares parciales del estudio cualitativo - Proceso de implementación de las intervenciones - Factores que han influido en la implementación - Sostenibilidad y aplicabilidad - Resultados percibidos de la intervención - Cambios en la red control que han influido en la coordinación de la atención entre niveles

Participantes Entrevista Grupal CCL Comité Conductor Local • 10 miembros estables de CCL • Departamento de Salud de Recoleta (4): directora, asesora unidad técnica, directoras CESFAM. • Departamento de Salud de Independencia (1): Asesor unidad técnica • Departamento de Salud de Huechuraba (2): Encargada Unidad Técnica, Integrante Unidad Técnica. • Dirección servicio de salud metropolitano norte (1): Jefa Sub DEIS • Hospital San José (2): Enfermera Unidad de coordinación de la Red con HSJ, Integrante UCR CDT Hospital San José

3. 1. Opiniones sobre el proceso de implementación de intervenciones Proceso de selección, diseño y planificación de la intervención • Se releva la etapa de diagnóstico y difusión de resultados de la línea de base como gatillador y piedra angular para la construcción de un buen diseño y el involucramiento de diversos actores en las intervenciones. • El diseño se caracteriza como un diseño abierto, flexible, moldeado por los actores, donde todos pueden contribuir. • Se destaca de manera fundamental la participación en la selección y construcción conjunta (tanto para Consultorías Virtuales como para Programa de Inducción al trabajo en Red) que permite que todas estas etapas se vivan desde el protagonismo (en tanto grupo y contribución de actores individuales) con la construcción de un discurso colectivo (que va adquiriendo densidad). • El proceso se caracteriza como democrático, PARTICIPATIVO, horizontal, continuo, progresivo, motivador, empoderador y contagioso. • Se destaca como aprendizaje el respeto a la planificación y a los acuerdos colectivos. • Se reconocen barreras iniciales que son superadas y facilitan el proceso en la medida que la experiencia “toma sentido” y se visualizan resultados.

Proceso de selección, diseño y planificación de la intervención “Yo creo que ambos procesos, tanto del diseño como la implementación, fueron muy bien contextualizados, yo creo que realmente todos los elementos estuvieron sobre la mesa y de esa manera creo que logró impactar, porque impactó realmente en nosotros, digamos, en los equipos” “El diseño que yo diría que desde ahí parte como lo que finalmente termina como, es la implementación. Porque el diseño parte desde un diagnóstico que hay digamos de la circulación de la red, y lo interesante es que el diseño de qué estrategias son las que se van a implementar salen de un consenso (…) entonces las dos iniciativas yo diría parten a ganador porque parten justamente de un trabajo del equipo”. “Y hemos sido todos terriblemente flexibles y sumamente creativos, porque todo el mundo le aporta algo y lo incorporamos al proceso”.

Intervención implementada • Se destaca que la intervencion siempre se considera objeto de posibles cambios (incluso una vez implementada, es decir, no es un resultado final) • El método IAP aparece como fundamental para mantener los objetivos a lo largo del tiempo. • Satisfaccion con lo logrado. Alta valoración de lo construido colectivamente. • Estrategias de bajo costo (las dos intervenciones) que logran objetivos de mejora de la coordinación. “El otro elemento que le agregaría yo, en la fase de implementación sobre todo es donde más lo hemos ido viviendo, es que nunca hemos dicho “este es el producto final” es un producto que permanentemente está en cambio…” “Yo agregaría solo que en el proceso de participación le agrega empoderamiento y convicción a los equipos sobre lo que estamos haciendo, entonces eso hace que el producto de la implementación sea positivo y percibido positivamente por todos, sobre todo principalmente por los equipos que formamos parte de esas mesas de trabajo en la primera parte del diseño somos los primeros que nos convencemos y a partir de eso intentamos convencer al resto de la red”. “Y ese empoderamiento genera un discurso común, generan convicciones en común que hace que esto adquiera fuerza y somos, en cierta forma nos sentimos como el motor de la implementación de cada una de estas dos actividades”. .

Rol de los actores promotores: • Resulta clave su rol para la motivación a la participación en ambas intervenciones, el empoderamiento de otros actores, así como la creatividad en torno a la búsqueda de soluciones para el desarrollo del diseño y la implementación. • El CCL se posiciona como una entidad donde la confianza mutua posibilita la coconstrucción y el trabajo colectivo. Se concibe como motor de la implementación y del contagio para sumar a otros actores. • El equipo investigador se observa como un catalizador del proceso, colaborando a la mantención de los objetivos, el cumplimiento de los tiempos asignados y las bases de IAP. • Los directivos involucrados (que participan en el CCL) reconocen el “ceder poder” al colectivo como parte fundamental para el desarrollo de las intervenciones. “Mirando hacia atrás, esto parte porque las chiquillas [HSJ] empiezan a impulsar, y yo creo que hay que hacer un reconocimiento a la persistencia, al esfuerzo, a la buena voluntad, a la tolerancia, porque esto parte con tremendas barreras, que es lo típico “no tengo hora” “no puedo” “¿qué van a hacer? ” todos los “no” primero. Hasta que ya la estrategia empieza como a tener sentido” “Agregar que en todo este proceso, en el diseño y la implementación, todos somos importantes, porque como decía Alicia ha ido desde cajeros, administrativos, médicos, enfermeras, pero todos para toda esta mesa ha sido importante el aporte, la opinión, su visión, y eso ha aportado muchísimo, yo creo que la gente se siente parte de todo esto por eso, porque no somos una mesa que está decidiendo, somos todos y eso ha sido muy importante”. “O sea yo me convencí de que esa era, entonces yo tenía que convencer primero al director para que me diera todo el apoyo que iba a requerir para empezar a meter a los especialistas en el tema, y después comenzar con las conquistas entonces con las otras comunas, porque yo dije esta herramienta realmente es una súper herramienta, sobre todo pensando en las comunas que tenemos más alejadas”.

Monitorización, • Se releva el carácter de apertura al cambio (evolución) y de permanente mirada evaluación y ajuste analítica y estratégica sobre el proceso de implementacion, (flexibilidad) lo que durante el proceso permite tomar las medidas necesarias para resguardar la adecuación de los contenidos, la existencia de recursos económicos, físicos y humanos necesarios y la participación. • La toma de acuerdos colectivos del CCL durante el proceso de construcción donde los actores comparten o subordinan el poder individual como actores de equipos a la toma de decisión del grupo conductor. • Destaca la evolución de las consultorías virtuales. “Yo estaba pensado en el concepto un poco de ceder poder, que […] hablaba como del proceso participativo y ese valor, pero esa flexibilidad se da también porque aquí sucede todo, las directoras por ejemplo que tienen, están cediendo en realidad parte de su autonomía y su poder frente a las definiciones que toma el colectivo, qué se va a hacer y cómo se va a hacer, que en otras circunstancias las toman individualmente y solas con sus equipos, que no en todas las dimensiones en todos los actores se da esa generosidad de ceder una cuota de poder para que se tome aquí” “También es un tema que yo siento que tiene que ver con nuestra cultura, es sacar también… así como sacamos al médico del sitio de confort del especialista, es sacar también del sitio de confort al médico de APS que “oye, no solamente es que escuche, sino que usted participe, comience usted a generar casos clínicos, haga usted también su pega” cachai? Que también es sacarlo de esto “yo voy a escuchar una clase”.

3. 2. Factores que han influido en la implementación de las intervenciones Relacionados con el • Las políticas nacionales y locales son coincidentes, en cuanto a objetivos, con el sistema de salud y sus desarrollo de las intervenciones, lo cual es positivo. Sin embargo la estrategia IAP políticas propone una aproximación distinta, donde no se parte de directrices o normas que vienen desde arriba sino del consenso logrado a través de la participación, en este sentido el sistema de salud y sus políticas si bien no constituyen un obstáculo a la implementación, producen fricciones en cuanto a los tiempos necesarios para el desarrollo de las intervenciones y la lógica de método participativo. • A futuro se vislumbran dificultades en relación al cambio de gobierno nacional. • En cuanto al período de diseño e implementación solo hubo un cambio de dirección local y el equipo investigador logro sumar su participación al Proyecto. • Se percibe como clave estratégica sumar la participación de actores claves relacionados con el sistema de salud a nivel nacional y local, de tal manera de validar y consolidar las intervenciones, esto para enfrentar la dificultad en un sistema altamente jerarquizado, donde no existía una visión compartida de Red “los logros son de todos y para todos, no de personas con nombre y apellido”. “Como esto no es una estrategia que venga de nivel MINSAL que tienes que programar, claro, es un tema que es a voluntad el año pasado, por lo tanto estaba mediado bastante por la voluntad que tenían por lo tanto quienes estaban dirigiendo las comunas”. “Es un factor como bien estructural porque como de la idiosincrasia o de la cultura del sistema de salud nuestro de esa jerarquía o supremacía de la especialidad y de este rol del especialista que sabe todo y de esa percepción de superioridad sobre el nivel primario o el médico general, entonces justamente si no hubiese esa dificultad, no hubiese tenido sentido quizás estas intervenciones como estrategias de solución… como que, yo creo que le da sentido en la medida en que tuvieron dificultades que fueron siendo vencidas a su pertinencia al mismo tiempo, como a ser adecuadas para ir rompiendo como con una lógica que se da casi estructuralmente diría yo en nuestro sector

Relacionados con las redes Factores obstaculizadores: • (1) en cuanto a recursos humanos, la escasez de tiempo que médicos de APS y especialistas podían dedicar a la implementación de las intervenciones. Para enfrentar este factor se desarrollaron estrategias como sumar actores claves que pudieran dialogar con los/as médicos/as y directivos (que en algunos casos bloquearon agendas de atención a usuarios para incentivar la participación); • (2) En el caso de las Consultorías Virtuales, el recurso físico tecnológico necesario para la implementación, si bien se tenía equipamiento en algunos casos éste fue deficiente y dificultó la escucha y la conexión entre los participantes; • (3) Resistencia al cambio (elemento individual de los profesionales) que fue respondido por quienes conforman el CCL teniendo un rol activo en la motivación y empoderamiento de los y las participantes, y su comprensión sobre la utilidad de las intervenciones. Factores facilitadores: • Se destaca la obtención de recursos económicos locales al contar con la convicción y participación de actores claves –directivos-; • La participación y compromiso del CCL quienes fueron punteros y sostén del desarrollo de las intervenciones y • El rol del equipo investigador como “catalizador” y en la sistematización de la experiencia, de tal manera que se mantuviera la retroalimentación y la motivación necesaria.

3. 3. Sostenibilidad y aplicabilidad de la intervención Sostenibilidad de la intervención en el tiempo Aprendizajes, condiciones para la sostenibilidad: • Método participativo: las intervenciones tienen buenos resultados debido a la forma en que fueron construidas, con la participación colectiva, el diálogo y el convencimiento de tod@s. • Sensibilización y empoderamiento de los participantes en relación al método participativo. • Respetar las calendarizaciones y programas, de tal manera que se pueda mantener la constancia y seriedad. • Institucionalizacion de las intervenciones: para evitar que sean acciones aisladas de algunos actores, y que pasen a ser “patrimonio” de la red. • Trabajar a partir de los resultados (cualitativos y cuantitativos) de las intervenciones: mostrarlos en formatos claves y lograr el reconocimiento sobre la utilidad y el cumplimiento de objetivos que se han logrado. “Aquí hay un rol como dice de materialización, de canalización, de empujar todo el rato, y cada uno la gente de este concejo tiene actividades por sí solos, tiene sus propias actividades, entonces cómo, de dónde vamos a sacar esos tiempos, esa energía, el día que ya no esté la Universidad detrás de esto, para poder seguir materializando esta experiencia, porque no me cabe ninguna duda que si hoy día subimos 10 puntos porcentuales en la pertinencia, no me cabe ninguna duda que podemos seguir subiendo, y al cabo de 5 años podemos incluso mostrar un trabajo donde lo que hicimos entre el 2015 en adelante ha dado resultado. Pero eso, tiene que haber alguien que lo materialice, entonces ese alguien es lo que digo yo, tenemos que pensar, quizás el desafío del 2018 para ver ¿somos nosotros? ¿Cómo lo institucionalizamos? ¿Cómo generamos los tiempos que permitan seguir construyendo esto? Porque a la larga y es un temor personal, si me sacan la silla me puedo caer, o sea sale el estudio ese puesto se puede caer y esta tan lindo, le hemos puesto tanta energía para que se caiga ¿no? ”

Aplicabilidad en otras redes • • • Lo aplicable es el proceso, desde “el punto 0” (no necesariamente las intervenciones). Identificar líderes claves: personas que comprendan los objetivos y sobretodo el método participativo y motiven a otros a incorporarse. Seguir con fidelidad el método participativo, tanto en el diseño, la difusión como la implementación de alguna intervención. (NO adaptación de intervenciones como “recetas” sino diseño emergente a partir de la detección de necesidades (diagnóstico) y el diálogo conjunto. “Yo siento que en realidad la metodología ha sido un tema que como equipo lo hemos respetado así a concho, y hemos sido tremendamente preocupados de que sea así, yo creo que es un tema que en realidad, si alguien dijera, alguien lo quiere replicar, yo creo que esto de verdad se cumpla, porque lo único que esto tiene que ser rígido es que esto tiene que ser así, nada puede ser impuesto, porque en la medida en que todo es conversado, en ambos lados y para todos lados y transversalmente todos de alguna manera se sienten parte del resultado de esto”.

“Yo creo que ha sido fundamental el método participativo pero que en un principio el hecho de que los médicos pudieran contestar un poco si se conocían entre ellos, entre APS, en qué hospital y todo lo que indicaba esta relación y esta red, si bien no estamos descubriendo América porque sabíamos que esto no pasaba, pero sí sentó un precedente que efectivamente esto estaba pasando, lo mismo con los usuarios, partiendo por ahí parece que la consulta a la gente que efectivamente está trabajando en red y que no se conocía era fundamental y posteriormente en la medida que fuimos haciendo el proceso yo creo que la escucha activa que se generó en esta mesa (…) o sea llegamos todos con las defensas aquí, y fuimos dándonos cuenta que en realidad nos fuimos comunicando bien, nos fuimos escuchando, y entendiendo desde la empatía absoluta lo que estaba viviendo cada uno de los equipos, pudimos entonces ir construyendo y posteriormente cuando dijimos que íbamos a hacer una videoconferencia y cuando lo íbamos a hacer, y cómo lo íbamos a hacer y qué tema, también fue consultado, nada fue impuesto, fuimos todos construyendo y en esto… por eso es que es tan bonito lo que hemos hecho porque todos hemos ido aportando un ladrillito para que esto funcione entonces es parte nuestra porque de alguna manera todos hemos construido esto, y no solo los que estamos acá, porque también los equipos lo hicieron cuando los mismos equipos pidieron algunas videoconferencias también lo hacen parte de ellos, porque de ellos nace la necesidad, y a mí me parece que eso es súper importante”. “Yo diría que la horizontalidad que impone la metodología como de… o sea aquí no hay ninguna línea que identifique, o que nos identifique respecto de un nivel jerárquico, sí, o sea yo digo que eso es como un gran valor porque en el fondo cada voz vale la voz, tiene la misma voz, el mismo voto, y el instalar eso como un punto de inicio y que viene un poco con la propuesta metodológica, que todos lo hayan llevado así tan bien, porque podía ser que se tergiverse y termine siendo igual una cosa de participación medio disfrazada, como vamos a hacer esto, cierto que es bueno? Y todos ya, si, es bueno, pero con todas las interacciones de un resultado y el otro y someterlo cada vez a discusión en esa lógica de horizontalidad, creo que es un aporte que hace la metodología, porque a veces a uno se le olvida que está premeditado que ocurra así, como que es lo natural, pero claro es del método”

3. 4. Resultados percibidos de la intervención Contribuciones en la mejora de la coordinación entre niveles • • • Generación de lazos y canales que no existían previamente (revitalización de la UGRL, puentes interniveles entre Cesfam y HSJ) como factor facilitador de la Coordinación internivel (problemática identificada en la Red y abordada directamente por las intervenciones). Mejora de la coordinación a través de una comunicación fluida entre niveles, más directa y efectiva. Cambio en la disposición para articularse, facilitando la respuesta frente a las necesidades del otro nivel (Hospital/APS). Resolución de casos críticos con rapidez, construcción de confianza respecto a la circulación de los usuarios en la Red (Programa de Inducción al trabajo en Red) Mejora de indicadores como pertinencia de derivación (Interconsultas) visto como contribución del Proyecto. “La humanización de la gestión, porque ha permitido hoy día ponerle rostro, cara, emociones, conocerse a las personas que trabajan en diferentes niveles de la red y yo no sé, siempre dije esto del conocer y reconocerse porque son dos cosas absolutamente distintas, yo te puedo conocer pero no reconocer en ti algunos valores o competencias, cuando yo visito y veo en qué condiciones trabajan, cuál es tu radio de acción, veo hasta dónde puedes llegar, cuál es tu implementación, etc. , cuál es el territorio donde estás, la estructura, el organigrama como tú estás estructurado, conozco un poco la realidad de tu comuna, soy capaz de también entender, junto conocerte”.

Otras contribuciones/cambios • en la red • • Alcance del Proyecto más allá de las intervenciones. Los resultados y aprendizajes del Proyecto permean a través de los distintos actores y sus roles una serie de otras acciones e iniciativas que contribuyen a la integración de la Red (Proyecto de nuevo Hospital -sala videoconferencia-). Visión de Red, materialización de la Red (“ya no es un discurso, es una realidad”). Confianza sobre el trabajo en equipo, instalación de una mirada integradora para quienes participan más activamente (CCL) “nosotros ya cambiamos, no podemos volver a lo de antes”. Motivación para sumar otros actores (comunas, CESFAM, hospitales) y al mismo tiempo, ha “contagiado” a otros que desean sumarse (Hospital Roberto del Río) “Y eso es como pasar el objetivo, a lo mejor es lo mismo, no es que logremos cosas distintas, pero yo creo que lo importante, (…) cumplimos todos los objetivos, ese ya es un tema, lo otro que esos objetivos traspasó, nos traspasó a nosotros y por un lado llegaron otras comunas y por otro lado llegó al Roberto del Río ahora, y por otro lado el ministerio también entonces estamos trascendiendo absolutamente. Entonces yo creo que ese no lo habíamos planteado, nosotros nos habíamos planteado cumplir el objetivo, 1, 2, 3, 4, esos se cumplieron y esos mismos objetivos pasaron a otra frontera, es como choro, o sea yo encuentro que es maravilloso”

Apuntes para la discusión “Aquellas intervenciones promovidas por instancias/entidades que generan confianza y que incluyen en su diseño y planificación a los propios receptores de la intervención, se adoptan más fácilmente” (Greenhalgh et al. , 2004, Damschroder et al. , 2009).

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