Etude synthtique cardiovasculaire Partie 2 12112018 Dr Farouk

Etude synthétique cardiovasculaire Partie 2 12/11/2018 Dr Farouk BENMEDIOUNI

Les péricardites

Les péricardites aiguës

Introduction - définition • C’est une inflammation aigue du pe ricarde s’accompagnant ou non d’un e panchement pe ricardique. • Le tableau clinique des pe ricardites de pend de l’abondance de l’e panchement et surtout de son e tiologie. • Le syndrome de pe ricardite aigue , lorsqu’il est complet, est facile a identifier, c’est souvent le cas des pe ricardites idiopathiques qui restent les plus fre quentes.

Signes fonctionnels • Dyspnée est le plus souvent mode re e, plus nette en de cubitus, elle est soulage e aussi par la position assise, penche e en avant • Douleur thoracique de siège anginoïde, de durée infarctoïde, non sensible à la trinitrine soulagée par la position assise. • Les signes me diastinaux o Épanchements péricardiques abondants, o Hoquet et de dysphagie, o Ils ne se voient pas dans la pe ricardite aigue habituelle.

Les signes ge ne raux • Ne sont pas spe cifiques • Inconstants mais • ils sont souvent un motif de consultation. • Fie vre : le plus souvent modérée et l’on retrouve a l’interrogatoire un contexte infectieux dans les semaines précédant la consultation. • Asthe nie

Les signes physiques • La péricardite sèche : o elle sera reconnue sur le frottement péricardique : - Il est pre coce, fugace et entendu dans la zone pre cordiale. - Il persiste en apne e, il augmente lors de l’inspiration force e, son timbre est rude. • La péricardite avec épanchement : diminution du choc de pointe à la palpation, assourdissement des bruits du cœur à l’auscultation et de signes d’hypertension veineuse périphérique avec hépatomégalie congestive.

Sur le plan radiologique • Cardiomégalie : aspect en carafe • Renseigne aussi sur l’état du poumon

L’e lectrocardiogramme • L’e lectrocardiogramme est le plus souvent perturbe et le caracte re e volutif des signes e lectriques impose une re pe tition des enregistrements e lectrocardiographiques. • Les signes e lectriques peuvent e tre attribue s a la pre sence d’un e panchement pe ricardique • Ils traduisent l’irritation de l’e picarde par la pression liquidienne sur les couches e picardiques, enfin ils peuvent traduire l’existence d’une myocardite superficielle. • 4 stades : - stade 1 (<24 h), stade de sus-de calage du ST concave vers le haut, ceci est visible entre la 1 e re et la 24 e me heure. - stade 2 (<48 h), retour a la ligne isoe lectrique avec aplatissement de l’onde T, ceci est visible entre la 24 et la 48 e me heure. - stade 3 (<7 j), se voit au cours de la premie re semaine a type d’onde T ne gative de type ische mique dans toutes les de rivations avec segment ST isoe lectrique. - stade 4 (<2 mois), c’est le retour a la normale des ondes T, qui se voit en quelques semaines au cours du mois suivant l’e pisode initial. Ces anomalies sont concordantes et touchant a priori toutes les de rivations sans onde Q et sans image en miroir, il existe parfois un microvoltage des QRS et un sous de calage du segment PQ, inconstant mais e vocateur surtout bien visible dans les de rivations infe rieures. - parfois pre sence de trouble du rythme auriculaire, a type de fibrillation auriculaire, de tachycardie supraventriculaire ou de flutter, troubles du rythme auriculaire qui ne sont pas secondaires a l’inflammation du pe ricarde mais qui pourraient e tre associe s et te moins d’une anomalie cardiaque sous jacente.

Échocardiographie • Il s’agit d’un examen facile a re aliser • Il permet d’affirmer le diagnostic, de quantifier l’e panchement et de suivre l’e volution.

Scanner thoracique • Technique radiologique comple mentaire • Permet d’appre cier le remaniement pe ricardique et de diagnostiquer l’e panchement, • Permet aussi de diagnostiquer les franges graisseuses qui peuvent simuler un e panchement en e chocardiographie. • En cas d’atteinte tumorale, le scanner peut e tre supe rieur a l’e chocardiographie en permettant une visualisation comple te du sac pe ricardique.

L’imagerie par re sonnance magne rique et nucle aire (IRM) • L’imagerie par re sonance magne tique (IRM), permet de visualiser les cavite s cardiaques de fac on non invasive sans injection de produit de contraste et sans utilisation de radiations ionisantes ; mais • Il s’agit d’une technique difficile a mettre en œuvre, impossible a utiliser lorsqu’il existe des prothe ses me talliques ou un pacemaker et cette me thode • N’est utilise e qu’en complément d’une échocardiographie et/ou d’un scanner thoracique.

CK CK-MB, troponine I • Peuvent e tre le ge rement augmente s mais • Le plus souvent mode re ment. • Cette e le vation te moigne de l’extension de l’inflammation au myocarde voisin du pe ricarde visce ral et dans certains cas plus rares l’e le vation enzymatique peut e tre franche

Ponction/biopsie péricardique

Diagnostic différentiel • L’infarctus myocardique • La dissection aortique • L’embolie pulmonaire • D’autres diagnostics peuvent se discuter, en particulier une pneumopathie, un pneumothorax. . .

Les étiologies Pe ricardite et rhumatisme articulaire aigu La pe ricardite tuberculeuse La pe ricardite aigue idiopathique La pe ricardite virale La pe ricardite purulente : La pe ricardite de l’infarctus du myocarde : La pe ricardite ne oplasique La pe ricardite de l’insuffisance re nale chronique L’hypothyroi die, le Lupus, la Scle rodermie

La péricardite constrictive

Définition – généralités : • Elle est en rapport avec une symphyse des feuillets du péricarde qui entraîne une gêne au remplissage du cœur. • Elle est causée par une altération fibrino-calcique du péricarde formant une coque rigide autour du cœur limitant le remplissage ventriculaire. • Elle est responsable d’une insuffisance cardiaque diastolique à fraction d’éjection conservée, se manifestant par une dyspnée et une clinique d’insuffisance cardiaque droite, ouvrant un diagnostic différentiel large

Examen clinique • Elle sera reconnue sur les signes suivants : • Les signes cardiaques : o Assourdissement des bruits du cœur o La vibrance péricardique ou claquement péricardique • Les signes périphériques : réalisant le syndrome de Pick : o Turgescence spontanée des jugulaires. o Hépatomégalie congestive. o Œdèmes des membres inférieurs. o Ascite. o Et augmentation de la pression veineuse périphérique.

Outils diagnostic • Radiographie thoracique • CT et IRM cardiaque • Echocardiographie

Les insuffisances cardiaques

L’insuffisance cardiaque gauche

Les signes fonctionnels : • Dyspnée d’effort • Dyspnée paroxystique à type d’OAP et d’asthme cardiaque. • Asthénie • Signes fonctionnels liés à la cause.

L’œdème aigu du poumon • Le début est brutal en règle nocturne se manifestant par une sensation d’oppression thoracique rapidement croissante, un chatouillement laryngé et une toux. • La phase d’état est atteinte en quelques minutes. Le malade est assis au bord du couvert de sueur, le teint blafard, cyanosé, les jugulaires turgescentes. Trois signes fonctionnels principaux sont notés : • La polypnée : intense, angoissante avec orthopnée, sensation de grésillement laryngé ; il n’y a pas de point de côté. • La toux : incessante, quinteuse, pénible, qui ramène rapidement. • L’expectoration séreuse caractéristique qui est mousseuse, rosée dite saumonnée, très abondante remplissant plusieurs crachoirs en quelques minutes sans soulager le malade. • A l’examen clinique : l’auscultation retrouve l’existence de râles crépitants d’abord aux 2 bases pulmonaires, puis remontant vers les sommets réalisant la classique marée montante des râles crépitants. • L’évolution : est fonction de la précocité du traitement qui doit être institué en urgence.

L’asthme cardiaque • Il s’agit d’une crise dyspnéique à début brutal le plus souvent nocturne réalisant une bradypnée expiratoire avec thorax bloqué en inspiration et soif d’air intense. • L’auscultation retrouve des sifflements expiratoires : les râles sibilants disséminés dans les deux champs pulmonaires. • L’évolution : la crise se termine par quelques secousses de toux qui ramènent quelques crachats muqueux blanchâtres visqueux. • Le diagnostic entre crise d’asthme bronchique et crise d’asthme cardiaque est posé sur l’examen du cœur et des vaisseaux entre les crises dans le premier cas cet examen est normal, dans le deuxième cas, on retrouve soit une cause cardiaque ou vasculaire d’insuffisance cardiaque gauche, soit un rétrécissement mitral.

Les signes physiques • • • Les signes cardiaques suivants seront retrouvés au niveau de la pointe. A la palpation : choc de pointe dévié vers le bas. A l’auscultation : Cardiaque : tachycardie, galop gauche siégeant à la pointe soit présystolique, soit protodiastolique et souffle systolique d’insuffisance mitrale fonctionnelle. Pulmonaire : fins râles crépitants, inspiratoires, perçus aux deux champs pulmonaires (bases puis remontant en fonction de l’importance de la surcharge vasculaire. On utilise la classification de Killip pour quantifier l’insuffisance cardiaque. Killip 1 absence de crépitants des 2 champs et absence de galop gauche. Killip 2 crépitants < 50% des champs pulmonaires ou galop gauche. Killip 3 crépitants > 50% des champs pulmonaires Killip 4 Choc cardiogénique.

Étiologies

L’insuffisance cardiaque droite

Signes fonctionnels : • Hépatalgie • OMI • Asthénie • Hémoptysie par HTAP • En plus des signes liés à la cause

Signes physique : • Turgescence spontanée des jugulaires. • Hépatomégalie congestive à bord inf. mousse. • Oligurie. • Œdème des membres inférieurs, parfois ascite. • Les signes cardiaques suivants seront retrouvés : o A la palpation : • Choc de pointe dévié en dehors. • Signe de Harzer. o A l’auscultation : • Tachycardie • Galop droit xyphoïdien présystolique ou protodiastolique • Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. • Eclat de B 2 au foyer pulmonaire en rapport avec l’hypertension artérielle pulmonaire.

L’insuffisance cardiaque globale • Est le terme ultime d’un grand nombre de cardiopathies. • Elle associe les manifestations pulmonaires de l’IVG et les manifestations périphériques de l’IVD.

Moyens diagnostiques • une échocardiographie Cet examen qui se fait rapidement au lit du patient, permet d’obtenir des images du cœur en utilisant la technique des ultrasons. Il permet de voir directement la défaillance cardiaque, d'examiner les valves du cœur, et de contrôler l'évolution du patient. • une imagerie par résonance magnétique (IRM) Cet examen permet d’observer la fonction cardiaque, les valves du cœur et donne au cardiologue les informations nécessaires sur le muscle cardiaque afin qu’il puisse envisager le traitement adéquat. • une coronarographie Cet examen est indispensable pour exclure une maladie coronarienne.

Conclusion