Etick problmy v medicne Vladimr Milovsk Katedra klinickch

Etické problémy v medicíne Vladimír Milovský Katedra klinických disciplín a urgentnej medicíny FSVa. Z UKF Nitra Subkatedra detskej kardiológie, Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava, SR „ Etika v podnikaní“ Biograd 2008

Na rozdiel od zdravotníctva vo vyspelých krajínách bývalého západného sveta, zdravotníctvo u nás v súčasných podmienkach produkuje trvale finančnú stratu, čo sa prejavuje napr. v nemožnosti inovácie prístrojového vybavenia, obmedzenia finančne náročných výkonov v niektorých nemocniciach a pod. Donedávna sa medicína od podnikania líšila v tom, že zdravotnícky personál ponímal ekonomickú stránku zdravotníckej starostlivosti ak nie ako zbytočnú, obťažujúcu, tak prinajmenšom ako oblasť, o ktorú sa má starať nie zdravotník ale ekonóm. Zdravotník má liečiť a nikto mu do toho nemá čo hovoriť. V mnohých prípadoch je to tak dodnes. So zmenou ekonomických podmienok tento koncept nevyhnutne narazil na obmedzenie toku financií a v mnohých oblastiach aj o zhoršenie kvality liečby. Preto sa moderný zdravotnícky manažment zaoberá aj poisťovnícvom, finančnými tokmi, udržaním a zlepšovaním kvality a v rámci toho aj etickými problémami.

Vývoj medicíny a vznik problémov » Nové teoretické poznatky, praktické skúsenosti, nové liečivá, podnietili vývoj nových nástrojov a prístrojov, nové typy operácií a liečebných postupov. » Zjavili sa alternatívy manažmentu komplexných vrodených aj získaných ochorení rôznych orgánových systémov » Rozličné / iné riziká, benefit a výsledky nových liečebných postupov – neskoré možné, neodhadnuteľné komplikácie Technický rozvoj nie je sprevádzaný adekvátnym duševným rozvojom a etickým myslením zdravotníckeho personálu

Vývoj etických problémov Prienik etiky do medicíny začal v sedemdesiatych rokoch minulého storočia škandálom so súdnou dohrou a penálmi pre žalovanú nemocnicu. Prípad sa nazval „ Baby Doe case“. Išlo o dieťa s Downovým syndrómom ( ľudovo známe ako mongolizmus) – genetické poškodenie s poškodeniami rôznych orgánových systémov. Lekári rozhodli že ochorenie sa nedá liečiť, vysadili všetku liečbu aj infúzie a dieťa zomrelo vyhladovaním a nedostatkom tekutín. Nasledovali ďalšie podobné súdne prípady a to viedlo k sformulovaniu základných etických princípov ktoré mali zabezpečiť, aby nebol pacient medicínskou starostlivosťou poškodený.

Problematické oblasti medicínskej etiky Z praxe som vybral niekoľko oblastí v ktorých etika zasahuje do práce zdravotníckeho personálu. - Jin a Jang medicíny - Základné etické princípy - Vzťahy lekár-pacient -Nové / inovované liečebné procedúry, prenatálna diagnostika, genetické poradenstvo, výskum - Finančné ovplyvnenie - makro a mikroalokácia rostriedkov.

Yin a Jang medicíny Aký je primár, taký je aj jeho kolektív Yin a Jang – dva protikladné, ale navzájom sa ovplyvňujúce princípy. Napr. vysoké školy produkujú absolventov so slušnými teoretickými, ale slabými praktickými vedomosťami. Prax sa odkláňa od podrobného klinického vyšetrenia a pacient sa hneď posiela na prístrojové vyšetrenie. K diagnóze sa nedôjde vyhodnotením toho čo pacient hovorí, aké sú jeho príznaky a výsledky cielených vyšetrení, ale často diagnózu urobia prístroje. Praktickí lekári myslia často viac na finančnú výnosnoť svojej praxe ako na adekvátnu starostlivosť o pacientov, ktorých často bezdôvodne odosielajú na hospitalizáciu do nemocnice len z alibizmu. V minulosti sa na vedúce posty primárov, riaditeľov pozývali odborníci na základe doterajšej praxe, čo im zabezpečilo aj prirodzenú autoritu a zodpovednosť. Dnes sú mnohé tieto posty obsadzované politicky, alebo pre nedostatok záujmu sa obsadia menej kvalifikovanými odborníkmi. I napriek tomu sa v medicíne prednostom oddelenia nestáva mladý, agresívny sebavedomý jedinec bez skúseností a patričného pocitu zodpovednosti a pokory, ako to dnes vidíme v rôznych iných odvetviach.

Štyri princípy biomedicínskej etiky » » Spravodlivosť ( justice ) Autonómia ( autonomy ) Prospešnosť ( beneficience ) Neubližovanie (nonmaleficience)

Štyri princípy biomedicínskej etiky Spravodlivosť » » » rovnosť a dostupnosť štandardnej liečby pre všetkých alokácia sociálnych pôžitkov pre pacienta a zaťaženia spoločnosti týmito požiadavkami Adekvátna liečba aj pre hendikepovaných a postihnutých Princíp spravodlivosti sa u nás podarilo dosiahnuť. Autonómia » » nekompetentný pacient / dieťa - best interest- maximálne požiadavky rozhodnutie rodičov – racionálna, adekvátna liečba vs. best interest lekár - vysvetlenie a pomoc pri vybratí najlepšej alternatívy liečby Sestra spolupracuje s pacientami / rodičmi

Beneficiencia a nonmaleficiencia Beneficiencia » zabezpečenie prospešnosti liečby a odstránenie, alebo prevencia poškodenia – konečný cieľ je dobro pacienta Nonmaleficiencia V konečnom dôsledku znamená neublíženie/ nezväčšenie utrpenia pacienta aj keď sa to z hľadiska dlhodobého prežívania a objavenia neskorých komplikácií často nedá odhadnúť » vybalansovanie prospešnosti a poškodenia alebo komplikácií pri zabezpečení najlepšieho záujmu /best interest/ pacienta

Vzťah lekár/ sestra - pacient - V minulosti a u mnohých kolegov aj v súčasnosti pretrváva tzv. PATERNALISTICKÝ vzťah – o jeho rozhodnutiach sa nediskutuje, pacienta poúča, sám rozhoduje, odmietnutie liečby je urážkou. - Iným, INTERPRETAČNÝM prístupom lekár len pacientovi vysvetľuje príznaky choroby a liečbu, ale v podstate pacient liečbu tiež neovplyvňuje. - V PARTNERSKOM vzťahu lekár nielen intrepretuje, ale aj komentuje, vysvetľuje príznaky choroby, zamýšľanú liečbu a podrobne pacienta oboznámi s predpokladanými cieľmi, ale aj komplikáciami. Preto sa pre mnohé vyšetrenia vyžaduje písomný súhlas pacienta, ktorý svedčí o tom, že bol plne informovaný o zámysle a cieľoch liečby. V takomto vzťahu aj sestra je nielen vykonávateľom príkazov lekára, ale je plnoprávnym a kompletne informovaným partnerom, pretože môže ovplyvniť výsledok liečby aj duševnej pohody pacienta.

Základné etické oblasti detskej kardiológie Vzhľadom na to že som detský kardiológ, niektoré všeobecné problémy by som interpretoval z pohľadu detskej kardiológie. Týkajú sa nasledovných oblastí: » prenatálna diagnostika » spojenie srdcovej chyby + inej fatálnej choroby » experimentálne chirurgické výkony / intervencie » medicínsky výskum » náklady na liečbu

Prenatálna diagnostika a poradenstvo I. Pasívny postoj - až po 24 týždňoch tehotenstva » plánovanie postnatálnej starostlivosti o dieťa s vrodenou chybou srdca, miesto pôrodu – lekár vysvetľuje a pomáha ! » poskytnutie intenzívnej liečby deťom s komplikovanými vrodenými srdcovými chybami ? ? – je oprávnené odmietnutie - Kedy? » best interest fétu by nemal byť ohrozený

Prenatálna diagnostika a poradenstvo II. Aktívny postoj - pred 24 týždňom gestácie - vtedy sa ešte možno rozhodnúť pre ukončenie tehotenstva, lekár aktívne radí a viac menej aj odporúča potrat. » plánované rodičovstvo, optimálna postnatálna starostlivosť » zvažovanie a odporúčanie ukončenia tehotenstva dnes výrazný posun k tomuto postoju aj vzhľadom na obmedzené finančné prostriedky a nákladnú pooperačnú starostlivosť – nie je to v súlade s etikou! » konflikt medzi lekárom / rodičom / plodom- konflikt medzi autonómiou matky a spravodlivosťou / autonómiou plodom- jeho právom žiť.

Experimentálne chirurgické/ intervenčné výkony V minulosti/súčasnosti - benefit vs. poškodenie Niektoré operácie v minulosti nerobili kompletnú korekciu srdcovej chyby ale len umožnili pacientovi dožiť sa vyššieho veku, kedy bola možná kompletná korekcia. Po vyvinutí nových prístrojov, operačných techník a pooperačnej starostlivosti, ktoré kompletnú korekciu umožili, sa tieto operácie prestali používať. Boli zaťažené malou mierou prospešnosti. Dnes sa začali znovu používať ale v iných indikáciách, pri komplexných a zložitých srdcových chybách, ktoré boli donedávna neoperovateľné a deti všetky zomierali. Dnes sa tieto operácie robia ako prvý stupeň z viacpočetných operácií, ktoré umožnia deťom prežiť.

Experimentálne chirurgické/ intervenčné výkony V súčasnosti sa etické problémy sústreďujú do niekoľkých oblastí: » transplantácia srdca u novorodenca, tansplantácia srdca a pľúc » rekonštrukcia pľúcnej artérie pri jej chýbaní » uzatváranie niektorých dier v srdcových prepážkach pomocou telieska tvaru dáždnika, nie operáciou » rozvoj nechirurgických intervenčných techník » lekársky výskum

Kvalita liečby » Výrazne závisí od spolupráce sestry s lekárom » Sestra je v najbližšom kontakte s pacientom alebo s jeho hospitalizovanou matkou. » pomáha pacientom / rodičom zvládnuť stres hospitalizácie, pred invazívnymi vyšetreniami, pred operačným výkonom. » informuje ich o aktuálnom stave » osvetľuje liečebný a ošetrovateľský plán » pomáha lekárom, pacientom, resp. ich rodičom pri správnom rozhodovaní sa » vytvára a udržuje dôveryhodný kontakt medzi pacientom, jeho príbuznými / rodičmi a ostatnými zdravotníckymi pracovníkmi.

Nové prístupy zdravotníckeho personálu ku pacientovi Nové zložité diagnostické a liečebné procedúry si vyžadujú - zmenené medicínske a ošetrovateľské postupy - nové etické prístupy aj zo strany ošetrujúceho lekára a sestry Z toho vyplýva aj potreba kontinuálneho vzdelávania všetkých zdravotníckych pracovníkov nielen v odbornosti, ale aj v etike.

Ďakujem za pozornosť