Ethische Herausforderungen in der zweiten Lebenshlfte Dr med

Ethische Herausforderungen in der zweiten Lebenshälfte Dr. med. lic. theol. Diana Meier-Allmendinger Klinik Schützen Rheinfelden, 09. 03. 2018

Was ist eine gute und richtige Behandlung? Wie finden wir die richtige und gute Behandlung? Wie erreichen wir eine gute und richtige Behandlung?

Was ist eine richtige und gute Behandlung? Medizin Reflexion Ethik

Wie finden wir die richtige und gute Behandlung? medizin- ethische Entscheidungsfindung

Medizin-ethische Entscheidungsfindung für wen? Für einen bestimmten Patienten In seinem persönlichen und sozialen Kontext In einer bestimmten Institution Eingebettet in Kultur und Gesellschaft

Ethische Verantwortung Vier Beziehungsdimensionen Ich-Beziehung Du-Beziehung Soziale Wir. Beziehung in Gesellschaft Funktionale Wir-Beziehung in Organisation

Ethische Verantwortung Individualethische und strukturethische Fragestellungen Persönlichkei tsethik Beziehungsethik Sozialethik Organisations ethik

Ethische Konfliktfelder - Entscheidungen am Beginn und Ende des Lebens - Prioritätensetzung in der Allokation und Health-care. Ressourcen - Prädiktive Medizin und ihre Folgen - Forschung am Menschen und klinische Studien - Gemeinwohl versus Autonomie des Individuums - Pflicht zur Gesundheit - Ethische Beurteilung des Arztes versus ethische Beurteilung des Patienten, des Pflegeteams, der Familie, der öffentlichen Meinung (WALTERS 1985)

Ethik Philosophische Disziplin Aristoteles: wissenschaftliche Beschäftigung mit Gewohnheiten, Sitten, Gebräuchen Kommt dann ins Spiel, wenn moralische Selbstverständlichkeiten ihre Gültigkeit eingebüsst haben Frage: Was sollen wir tun?

Ethische Herausforderungen 2. Lebenshälfte (1) Altern und Krankheit Gesellschaftliche Tendenzen Menschenbild

Das Bild des Alter(n)s Doppelte Bedeutung des Wortes „alt“ • Wertverlust (Kleider, Möbel) • Wertgewinn (Wein, Kunst) • Innere Reifung • Verlust an Spannkraft

Alter und gesellschaftliche Werteorientierungen Aktivität Effizienz Produktivität Unabhängigkeit Funktionalität

Tendenzen • • Von der Altersweisheit zur Anti-aging-Bewegung Erfahrungswissen hat an Wert verloren Das Alter erfährt eine schleichende Soziale Abwertung Aus der Illusion des Anti-Aging kann sich ein Anti-Age-Effekt entwickeln Ernst Bloch: Eine Gesellschaft, die sich verzweifelt mit Jugend schminkt und die sich an der Norm der Annäherung an die Leistungsfähigkeit und an der Gestalt des Jugendlichen orientiert, erschwert die Annahme des Alters.

Ethische Herausforderung MENSCHENBILD? 14

Menschenbilder in der Medizin 1. Der Mensch als Mensch-Maschine Mechanistisches Menschenbild, Leitbild Effizienz 2. Der Mensch als souveräner Kunde Patient als Konsument, Leitbild Marktwirtschaft 3. Der Mensch als atomistisches Einzelwesen Individualistisches Menschenbild, Einzelentscheidung 4. Der Mensch als das Machbare Der Mensch als ein machbares Produkt, Machbarkeitsdenken Giovanni Maio

Menschenbilder in der Medizin 1. Medizin als Naturwissenschaft Mensch als naturales Wesen, Krankheit als zu reparierender Defekt 2. Medizin als Kulturwissenschaft Mensch als Kulturwesen, Kultur als lebensweltliche Praxis 3. Medizin als Geisteswissenschaft Mensch als Person, erkenntnistheoretisch geht es nicht ums Erklären, sondern ums Verstehen 4. Medizin als Sozialwissenschaft Mensch als interaktives Wesen, Beziehung Arzt-Patient 5. Medizin als Technik und Biowissenschaft Mensch als körperloser Informations- oder Prothesenträger, Diktat des Technischen Niklaus Heim

Alter und Krankheit • Erschwerte Abgrenzung zwischen physiologischem Altern und Krankheit im Alter • „Wunscherfüllende Medizin“ (Matthias Kettner) • Trend zu tiefgreifendem Gestaltwandel in der Medizin als Assistenz zum bessern Leben • Hinter Wunsch dem Älterwerden zu entkommen steckt Verlangen, das eigene leibliche Selbst abschütteln zu können (Tobias Eichinger)

Ethische Herausforderungen 2. Lebenshälfte (2) Angst vor Würdeverlust Arzt-Patient-Verhältnis Suizidalität und Sterbehilfe

Arzt-Patient-Verhältnis Ø Patient als Kunde Ø Patient als Partner Ø Patient als Der Andere

Suizidalität und Alter Erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten Zunahme der Suizidrate beiden Geschlechtern Bilanzierung i. S. zunehmender Verzweiflung • Manfred Wolfersdorf

Gesellschaftlicher Kontext Phänomen der Langlebigkeit Institutionalisierung Medizinalisierung des Sterbens

Multimorbidität

Gesellschaftlicher Kontext Veränderung der Sterbekultur - Früher: Tod als natürlich Gegebenes, Sterben als Erfahrung menschlicher Ohnmacht, Tod als Schicksal - Heute: Tod wird planbar, Tod als „Machsal“ (O. Marquard), Verdrängung der Realität des Todes - Früher: Tod als Übergang in jenseitiges/besseres Leben - Heute: Säkularisierung, Tod als Vernichtungserfahrung des Lebens

Medizinethischer Kontext Angst vor Kontrollverlust Angst vor Würdeverlust Forderung nach Sterbehilfe

Angst vor Kontrollverlust Das einzige Übel das grösser scheint als der persönliche Tod wird zunehmend der Verlust der Kontrolle über den Tod Daniel Callahan

Sterbehilfe zwei Strömungen - Tötung auf Verlangen oder Suizid bei unheilbar Kranken oder Sterbenden aufgrund von Nützlichkeitsargumenten, Last- oder Leidenszuständen - Ablehnung der Tötung oder des Suizids aufgrund der im einzelnen Menschen anwesenden Würde der gesamten Menschheit M. Zimmermann-Acklin

Angst vor Würdeverlust Klären des Würdeverständnisses

Menschenwürde Eine leere Formel? Ein soziales Konstrukt? Ein abwägbares Gut?

Menschenwürde Ein Schlagwort der Gegenwart mit höchster Rechtsbedeutung(Franz Josef Wetz) Menschenwürde als Prinzip (Otfried Höffe) Menschenwürde als Norm (Micha H. Werner) Menschenwürde als moralischer Status (Matthias Kettner)

Menschenwürde - Annäherungen an den Würdebegriff

Menschenwürde als Verfassungsnorm Schweizerische Bundesverfassung, Art. 7 (rev. 1998): „Die Würde des Menschen ist zu achten und zu schützen. “ Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland von 1949: „Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt. “ Allgemein Erklärung der Menschenrechte (1948 von der UNO verabschiedet): „Alle Menschen sind frei und an Würde und Rechten gleich geboren. “

Menschenwürde als Basis der Menschenrechte - „Achtung und Schutz der Menschenwürde muss sich in Achtung und Schutz der Menschenrechte konkretisieren“ (Micha H. Werner) - Menschenwürde ist „Rechtfertigungsgrund“ der Menschenrechte (Matthias Kettner) - Grund- und Menschenrechte gestalten das Menschenwürdeprinzip aus (Kathrin Braun)

Menschenwürde - ein höchstes Moral-und Rechtsprinzip Prinzip der Menschenwürde: gehört „zu jenen schlechthin höchsten Prinzipien, bei denen die üblichen Formen philosophischer Argumentation versagen. “ Prinzip oder philosophisches Axiom: „ein Grundsatz, der allen gewöhnlichen Sätzen und Argumenten zugrunde liegt. . . “ Menschenwürde „ist jene Grundregel im strengen Sinn von <Grund>, die es ablehnt, dass Menschen für sich und gegen ihresgleichen in einen Abgrund von Barbarei verfallen. “ Höffe, O. , Prinzip Menschenwürde , in: Höffe, O. , Medizin ohne Ethik (Frankfurt: Suhrkamp, 2002)

Verwendung des Würdebegriffs Nichtnormative Verwendung - Würdiges Auftreten - Würde ausstrahlen Moralisch-normative Verwendung - Würde als unbedingter Wert

Immanuel Kant: Würde als absoluter Wert - Bis Aufklärung: Begründung der Würde durch Sonderstellung des Menschen in der Natur - Neuzeitliche Moralphilosophie: Rechtfertigung der menschlichen Herrschaft über die Natur ausschliesslich von der Moral her - Würde als absoluter und unvergleichlicher innerer Wert

Immanuel Kant: Würde als absoluter Wert -Preislose Würde des Menschen Würde ist ein „unbedingter, unvergleichlicher Wert. “ Würde zu haben heisst, einen „inneren Wert „zu besitzen und über allen Preis erhaben“ zu sein -Grund der Würde ist die Freiheit und Autonomie des Menschen

Geschichte Zwei Arten der Auslegung von Menschenwürde: - Menschenwürde als abstraktes Wesensmerkmal: „[D]em Einzelnen kommt kraft seines Menschseins und unabhängig von seinem Verhalten oder den Verhältnissen, in denen er lebt, ein absoluter, ideeller Wert zu. “ - Menschenwürde als konkreter Gestaltungsauftrag: „[E]s hängt hauptsächlich von uns Menschen selbst, unserer Lebensweise und unseren Umgangsformen ab, ob und inwiefern wir Würde besitzen. [So] wird Würde mal als angeborene menschliche Eigenschaft mal als gesellschaftliche Leistung betrachtet. “ Wetz, F. J. , Illusion Menschenwürde. Aufstieg und Fall eines Grundwerts (Stuttgart: Klett-Cotta, 2005)

Begriffsklärung Unterscheidung zwischen zwei Würdeverständnissen: - Inhärente Würde Dem Menschen innewohnende Würde, die ihm aufgrund seines Menschseins zusteht. Kann nicht verloren gehen. - Kontingente Würde, die dem Menschen aufgrund äusserer Umstände zukommt oder allenfalls auch vorenthalten bleibt.

Verpflichtungen für das ärztliche Handeln - Heilauftrag - Informed consent - Schweigepflicht Werner, M. H. , Streit um die Menschenwürde: Bedeutung und Probleme eines ethischen Zentralbegriffs, Zeitschrift für medizinische Ethik, 2000, 46, 259 -271

Heilauftrag • • Menschenwürdeanspruch beinhaltet Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit Recht zu wahren ist nicht allein Aufgabe jedes Einzelnen, sondern eine gesellschaftliche Verpflichtung Aktive Wahrung oder Förderung der Gesundheit liegt in Verantwortung des Ärztestandes Ärztinnen und Ärzte machen die allgemeine gesellschaftliche Pflicht zu ihrer eigenen berufsethischen Verpflichtung, übernehmen damit Verantwortung, die aus Menschenwürde folgt Werner, M. H. , Streit um die Menschenwürde: Bedeutung und Probleme eines ethischen Zentralbegriffs, Zeitschrift für medizinische Ethik, 2000, 46, 259 -271

Informed consent Informierte Einwilligung in medizinische Massnahmen 1. Aufklärung und Information 2. Verstehen der Information 3. Freiwilligkeit 4. Kompetenz 5. Zustimmung und Autorisierung des Arztes (Bettina SCHOENE-SEIFERT)

Schweigepflicht - Zur Selbstbestimmung „freier Vernunftwesen gehört die selbstbestimmte Verfügung über private, sie selbst betreffende Informationen. “ - Ärztinnen und Ärzte achten die Menschenwürde, wenn sie „Dritten gegenüber Stillschweigen über patientenbezogene Informationen wahren“ Werner, M. H. , Streit um die Menschenwürde: Bedeutung und Probleme eines ethischen Zentralbegriffs, Zeitschrift für medizinische Ethik, 2000, 46, 259 -271

Bedrohte Würde? Würdeverlust eines Menschen durch Krankheit und Gebrechlichkeit? - Wiedererstellung der Würde des Kranken durch Prozess der Gesundung - Erwartungen an die Medizin als „Retterin der Menschenwürde“ (Heinz RÜEGGER) 43

Kann Würde verloren gehen? • „Würde herstellen und sichern muss man nur, wenn man davon ausgeht, dass sie verlorengehen und abhanden kommen kann!“ • Würdeverständnis wird abhängig gemacht von empirischen Faktoren (Gesundheit, Lebensqualität, Fähigkeit zu selbstbestimmter Lebensführung oder zu rational begründetem Handeln) • Empirisch-bedingte Würdeverständnis „spricht schwerkranken, leidenden, dementen Menschen pauschal ihre Menschenwürde ab. “ Heinz RÜEGGER

Beinhaltet unabwägbare moralische Rechte Negative (Unterlassungs-) und positive (Handlungs-) Pflichten - Recht, von Würdeverletzungen im Sinne von Verächtlichmachung und Demütigung verschont zu bleiben - Recht auf ein Minimum an Handlungs- und Entscheidungsfreiheit - Recht auf Hilfe in unverschuldeten Notlagen - Recht auf Minimum an Lebensqualität im Sinne von Leidensfreiheit - Das Recht, nicht ohne Einwilligung und in schwerwiegender Weise zu fremden Zwecken instrumentalisiert zu werden. Dieter BIRNBACHER

Ethische Handlungsorientierungen und Entscheidungsfindung

Existentieller Würdeanspruch Ethischer Orientierungspunkt einer humanen Gesellschaft Wesenhafter Würdeanspruch des Menschen § absolut § unverlierbar § unbedingt zu achten u. zu schützen § unabhängig von den konkreten § Eigenschaften und Fähigkeiten

Inhaltliche Verunsicherungen Medizinische Entscheidungsfindung - Unklarheit, ob durch eine bestimmte Handlung Würde verletzt wird - Intuitiv nicht klar, welche Handlung angemessen ist

Orientierungshilfen - Orientierung an der Person - Autonomie als zentrales Handlungskonzept

Prinzipienethik - Prinzipienethik (BEAUCHAMP, CHILDRESS) - Respect for Autonomy (Autonomie) - Nonmaleficence (Nichtschaden) - Beneficence (Fürsorge) - Justice

Autonomie - Neu diskutiertes Prinzip in der modernen Medizinethik - Prinzip Schadensvermeidung und Fürsorge auch in Antike anerkannt - Recht auf Zustimmung oder Ablehnung gegenüber diagnostischen, therapeutischen oder Forschung dienenden Eingriffen

Was bedeutet Autonomie? Vom Ist zum Sollen Naturalistische Fehlschluss Autonomie Voluntaristische Fehlschluss Paternalistische Fehlschluss Ideal des Willens Wohl ohne Willen

Autonomieanspruch - Autonomiefähigkeiten Normative Ebene (SOLLEN): Anspruch auf Würde und Autonomie des Patienten Entscheidungsfindungsprozess Urteilsfähiger Patient: Anspruch auf „informed consent“ Nicht-urteilsfähiger Patient: Anspruch auf „mutmasslichen Willen“ Patientenempowerment Deskriptive, empirische Ebene (IST): Tatsächliche Autonomiefähigkeiten und Abhängigkeiten des Patienten

Ethische Dilemma Situationen Fürsorgeverpflichtungen Abwehrrechte des Pat.

Autonomie und Abhängigkeit (1) § Urmenschliche Erfahrung der Abhängigkeit § Sorgebedürftigkeit des Menschen § Menschen sind «zeitgebundene Wesen mit Bedürfnissen, beginnen ihr Leben als Säuglinge und erleben bis …Lebensende andere Formen der Angewiesenheit» (Martha C. Nussbaum)

Autonomie und Abhängigkeit (2) § Menschen sind von ihrem Leib abhängige Wesen § Leibliche Kondition geht unserem Selbstbewusstsein und Handlungsfähigkeit voraus § Kranksein: Gefühl der Abhängigkeit § Kranksein: Einschränkung der Handlungsfähigkeit Jean-Pierre Wils, Ruth Baumann-Hölzle

Autonomie und Abhängigkeit (3) Abhängigkeit existentiell von Abläufen und Regeln einer Institution von der Hilfe anderer

Arzt-Patient-Verhältnis Ø Patient als Kunde Ø Patient als Partner Ø Patient als Der Andere

Wie werden wir dem Patienten als dem Anderen gerecht? § Kranke Mensch: bildet Urszene der Moral ab in der Gestalt des verletzten, des leidenden und des sterbenden Menschen § Unparteilichkeit als Standpunkt reicht nicht aus Welche Perspektive wir wählen hängt davon ab, welche Bedeutung wir den Bedürfnissen und Möglichkeiten zuschreiben, die Menschen haben und haben können Jean-Pierre Wils, Ruth Baumann-Hölzle

Was brauchen Patienten mit beeinträchtigter Autonomie? § Bedürfnisse des Anderen erkennen § In Situation von Einschränkung haben Menschen Anspruch auf Behandlung, die ihren «Möglichkeiten» entspricht § Haltung des Mitleids, des Respekts und des Wohlwollens

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! www. dialog-ethik. ch diana. meier@klinikschuetzen. ch