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et n. its p s i w. Royaume du Maroc Ministère de la Santé ww Direction Régionale de Souss Massa Daraa Institut Supérieur des Professions Infirmières & Techniques de Santé d’Agadir Module : Soins Infirmiers de Base A l’intention des étudiants du 2ème semestre Filières : SI et SF Année universitaire : 2014 -2015 Mme. Warda ANZID

Description du module q Module de rattachement: Soins infirmiers de base. q Unité: . Observation , surveillance de l’état du malade Contribution à l’élaboration du diagnostic. (S/U 1: Contribution à l’élaboration du diagnostic). Titre de la séance: -Les constantes -La feuille de température q TP : La prise de différentes constantes et la rédaction de la feuille de température. q

Compétence visée Assurer des soins de qualité aux personnes, de tout âge et dans différentes situations de santé ou de maladie.

Capacités de la compétence -Prendre les différentes constantes -Etre en mesure d’établir la feuille de température

Déroulement de la séance � La prise de notes par le groupe classe est indispensable lors de la séance. � Les étudiants sont appelés à être interactifs et à participer tout au long de la séance.

Plan I Les constantes physiologiques 1. La température 2. La pression artérielle 3. Le pouls 4. La respiration 5. La diurèse 6. Le poids et la taille II La feuille de température 1. Définition 2. Rédaction de la feuille de température

I- Constantes physiologiques

Définition • Paramètres principaux qui constituent un ensemble de manifestation de la vie. En général, les signes vitaux chez un même individu sont constants. • A surveiller en général 2 fois/jours. • Il faut les transcrire mais également les interpréter.

Température

Plan a) Définition b) Variations physiologiques et pathologiques c) Indications de la prise de la température d) Méthodes et outils de prise de température e) Précautions à prendre lors de la prise de température

1 - La température: a) Définition : La température est le degré de chaleur de l’organisme. Elle est constante quelque soient les conditions atmosphériques. Elle représente un état d’équilibre entre la chaleur produite par oxydations cellulaires au niveau du corps et son environnement externe.

b) Variations physiologiques: -Le climat -L’heure -La digestion -Le travail physique et psychique -L’effort et l’émotion -L’âge et le sexe N. B: Une hyperthermie est définie par une température supérieure à la normale 38 C°à 42°C Une hypothermie par une température inférieure à 35°.

Variations pathologiques de la température Hyperthermie si T°> 38°C La température normale 37°C Hypothermie si T°<35°C

c) Indications de la prise de température: -Recher un syndrome infectieux -Avoir une valeur de référence à l'entrée du patient - Suivre l'évolution d'une pathologie - Contrôler l'efficacité d'une thérapeutique

d) Méthodes et outils de prise de la T°: Thermomètre à mercure Le principe reste identique avec les thermomètres qui gardent la même forme (le mercure est remplacé par un mélange étain/gallium/indium dans certains pays développés). La chaleur provoque une dilatation du liquide contenu dans un récipient gradué. A l’aide de cette échelle, la valeur de mesure est obtenue selon l’importance de la dilatation.

Température rectale q Secouer le thermomètre pour amener la colonne de liquide au plus bas. q Demander au patient de se placer en décubitus latéral, les jambes légèrement repliées. q Après avoir vérifié l’absence de lésion (ulcération, hémorroïdes) introduire la partie évasée du thermomètre dans le rectum. q Après trois minutes, le thermomètre peut être retiré et la mesure lue en plaçant l’appareil à l’horizontale au niveau des yeux

Température inguinale q L’appareil est simplement placé dans le pli inguinal en écartant les tissus, afin de lui permettre un maintien non traumatique. q Le patient doit être en décubitus dorsal strict et la mesure peut être relevée après un contact de cinq minutes.

Température axillaire q Le thermomètre sera placé dans le creux axillaire et maintenu en position en ramenant le bras sur l’abdomen. q Le temps de contact estimé à cinq minutes.

Température sub-linguale La partie évasée est placée sous la langue et la bouche doit être fermée pendant cinq minutes avant lecture. Cette technique nécessite la participation active du patient.

NB: Pour ces trois dernières méthodes, il est d’usage d’ajouter 0, 5 C° à la valeur obtenue, afin qu’elle soit corrélée à la température centrale.

Thermomètre électronique: Ecran Couvercle de piles Bout de la sonde Bouton de Marche/Arrêt Certains reproduisent la forme classique des thermomètres à mercure. Les sites de mesure sont les mêmes que pour les modèles classiques. Le principal avantage de ces nouveaux appareils est constitué par un temps de mesure quasi instantané. En quelques secondes, le résultat est affiché sur un écran à cristaux liquides. L’utilisation d’un thermomètre électronique par voie rectale constitue à l’heure actuelle la méthode de référence.

Température tympanique Thermomètre infrarouge très utilisé en ce moment, les thermomètres électroniques infrarouges permettent de mesurer la température d’une surface. Ils sont donc utilisable aussi bien sur la peau, qu’au niveau du tympan. Lorsque la mesure est effectuée au niveau du tympan, il faut prendre soin de tirer légèrement l’oreille en arrière en le tenant par le pavillon. La sonde est alors idéalement pointée vers le tympan. N. B: Il faut parfois confirmer une mesure douteuse ou importante pour l’orientation thérapeutique. En effet, selon l’opérateur et l’orientation de la sonde des écarts de 0, 5 C° ne sont pas rares avec cette méthode de mesure.

Le thermomètre de l’artère temporale Toujours à l’aide d’une sonde cutanée infrarouge, il est possible de mesurer la température en plaçant des capteurs au niveau des artères temporales. Cette méthode récente semble intéressante en particulier en pédiatrie où elle permet une surveillance continue sans moyens invasifs.

Termoflash LX-26 Par extension, les principes de mesure infrarouge ont été développés pour donner naissance à de nouveaux produits. Le Termoflash LX-26 est conçu pour effectuer des mesures sans contact direct avec la peau (5 à 15 cm du front). Cette caractéristique est particulièrement intéressante en matière d’hygiène et de confort pour le patient. Ce dernier ne sera plus dérangé, même s’il dort, et les risques de transmissions croisées sont prévenus par l’absence de contact.

Les thermomètres à cristaux liquides D’autres modèles utilisent les propriétés des cristaux liquides vis-à-vis de la chaleur pour afficher directement la température. Ces dispositifs sont souples et se placent sur le front. Différentes solutions de cristaux liquides réagissent à la chaleur et deviennent apparentes sur une échelle graduée. Cette méthode est assez peu employée car peu sensible (elle manque de précision).

Méthodes invasives Leur avantage majeur étant de permettre une mesure continue in situe. C’est une caractéristique particulièrement intéressante pour certaines interventions chirurgicales ou en service de réanimation. Le matériel se présente soit sous forme de sondes spécialement prévues à cet effet et adaptées à des usages spécifiques (sondes pédiatriques par exemple), soit intégré à des dispositifs préexistants (sondes urinaires, cathéters. . . ). Un modèle de sonde peut servir à effectuer des mesures sur différents sites.

Sites de prise: � Rectal : Peu adapté, puisque ne reflétant qu’avec une grande inertie la température centrale. � Vésical : Certaines sondes vésicales sont équipées de capteurs de température. � Intra vasculaire : Certains cathéters, par exemple les sondes de Swan-Ganz sont équipées de sondes thermiques. Ces dernières sont utiles pour déterminer différents débits cardiaques. C’est un site très fiable. D’autres sites nasopharynx, œsophagien.

e) Précautions à prendre lors de la prise de température: -Avec un thermomètre tympanique, effectuer une mesure sur l’oreille opposée permet souvent de confirmer ou d’infirmer la première mesure. -Attention aux sites de mesure en fonction des pathologies. Il paraît évident d’éviter les mesures tympaniques pour toute intervention céphalique par exemple. -Attention aux systèmes électroniques. Ces derniers demandent une maintenance régulière. Se conformer aux procédures en vigueur dans l’établissement où ils sont utilisés. -Il existe des thermomètres spécifiques pour les basses températures (hypothermies), dès lors que ces dernières sont inférieures à 35 C°. -Les mesures sublinguales peuvent être influencées par l’ingestion récente d’aliments ou de boissons. Il faut donc les réaliser à distance des repas ou de toute ingestion.

Exemples de courbes de température Fièvre en clocher : élévation brutale et irrégulière de la température Fièvre intermittente: succession d’accès fébrile avec retour à la normale entre les accès

Fièvre rémittente : succession rapprochée d’accès fébrile sans retour à la normale Fièvre en plateau : fièvre qui se maintient, peu d’écart de température. Fièvre hectique : grandes oscillations entre le matin et le soir.

Fièvre inversée : la température est plus élevée le matin que le soir. Fièvre ondulante : ascension thermique et défervescence progressive et régulière.

Tension Artérielle

2) La tension artérielle: a) Définition : La tension artérielle correspond à la pression sous laquelle le sang circule dans les vaisseaux. (C’est la pression qu’exerce le flux sanguin sur les parois artérielles. ) b) Généralités : Elle dépend de: - La force de la contraction cardiaque. - La résistance périphérique des vaisseaux. - La masse sanguine. - La viscosité du liquide sanguin.

On parle donc de : - Pression Systolique ou maximale qui mesure la force d’éjection maximale du cœur. - Pression Diastolique ou minimale qui mesure la résistance des vaisseaux.

Le mécanisme On distingue 2 phases : - La première phase correspond à la contraction du cœur ou systole, la pression augmente brusquement dans les artères, c'est le premier chiffre - La deuxième phase coïncide avec la phase de repos du cœur ou diastole, la pression résiduelle nous dévoile le deuxième chiffre

Rappel anatomique

La tension varie constamment mais elle passe toujours par la même valeur. - Elle s’exprime en cm ou mm de Mercure (Ex : 14/8 en mm et 140/80 en cm) - La tension minimale (diastolique) doit correspondre à la moitié de la pression maximale (systolique) : - La différence entre la tension systolique et la tension diastolique s’appelle la tension différentielle.

c) Les variations physiologiques : - Age et sexe : . Chez un enfant : 8/5 de systolique · Chez un adulte : 12/7 de systolique · Chez une personne âgée : 16/9. · La tension est plus basse chez les femmes. -Horaire et position: · Variation en fonction du moment choisi (plus basse le matin) et de l’activité (plus élevée). . Plus basse en position couchée.

d) Les Variations pathologiques : - L’hypertension : augmentation de la tension. Selon l’O. M. S. , on parle d’hypertension à partir de 14 de systolique pour les adolescents et de 16 de systolique pour les adultes. - L’hypotension : c’est lorsque la maxima est inférieur à 10. (On retrouve quelques signes : bourdonnement d’oreilles, fatigue…) N. B: Une hypotension orthostatique est une baisse brutale de la tension rapide lors du changement de position entre la position couchée et la position debout.

e) La prise de tension : Indications : -Tout patient entrant à l’hôpital - Surveillance d’un traitement -Surveillance après une intervention -Visite médicale

f) Précautions à prendre lors de la prise de la TA: q Le patient doit être au repos, couché ou assis depuis 15 mn. q Toujours prendre la TA à la même heure et avec le même appareil. q Le manche du vêtement que porte le patient ne doit pas faire garrot. q Etanchéité du brassard, tuyau et poire toujours vérifiés. q Manomètre doit être à zéro.

ATTENTION ! Ne jamais prendre la TA: • Du côté de la perfusion • Du côté d'une fistule artério-veineuse • Du côté de l'ablation du sein (mammectomie) • Du côté hémiplégique • Du côté de l'oxymètre de pouls

Le pouls

3) Le pouls: www. ispits. net a) Définition : Le pouls est la sensation de soulèvement perçue par le doigt qui déprime une artère superficielle sur un plan osseux. C'est la perception tactile d'une onde vibratoire, déclenché par chaque systole ventriculaire gauche, transmise dans le milieu sanguin tout le long du système artériel.

b) Variations physiologiques: -Effort musculaire -Digestion -Emotion -Exposition au soleil

c) Variations pathologiques: Fréquence Rythme Volume Bradycardie < 60 puls/mn Pouls intermittent (pulsations avec intervalles inégaux) Pouls filiforme Pouls dicrote (deux Arythmie (pulsations faibles pulsations pour une (pulsations et rapides) systole) irrégulières dans leur rythme et amplitude) Tachycardie > 100 puls/mn Pouls alternant (succession rythmée d’une pulsation normale et d’une faible) Pouls bondissant (ampleur de la pulsation exagérée) Pouls inégal (succession rythmée d’une pulsation forte et d’une faible) Résistance Régularité Tachyarythmie Bradyarythmie Pouls Bigéminé (deux pulsations faible et forte séparées d’un groupe semblable)

d) Prise du pouls: -Choix de l'artère : radiale (au-dessus du pli de flexion du poignet), humérale (au bord interne du biceps), fémorale (au pli de l'aine), poplitée (sous le genou), pédieuse (sur le dessus du pied), carotide externe (devant l'oreille), carotide interne (en avant du cou). -Maintenir la pression pendant 1 minute en appréciant la fréquence, la régularité et l'amplitude des pulsations).

Les différentes artères

e) Objectifs: Ø Evaluer la fréquence cardiaque (nombre de battements par minute). Ø Evaluer le rythme cardiaque (régulier, irrégulier). Ø Evaluer l'amplitude de l'onde artérielle (pouls filant, pouls bien frappé).

f) Valeurs normales: o Fœtus : 140 à 160 pulsations/minute o Nouveau-né : 130 à 140 pulsations/minute o Nourrisson : 100 à 130 pulsations/minute o Enfant : 90 à 110 pulsations/minute o Adolescent : 80 à 85 pulsations/minute o Adulte : 60 à 80 pulsations/minute o Personne âgée : 60 à 70 pulsations/minute

d) Précautions à prendre : - Avertir le malade - Repos 15 à 20 mn - Le pouce ne doit jamais être utilisé - Prise régulière (matin et soir)

La respiration

4) La respiration a) Définition: La respiration est l’ensemble des mouvements respiratoires assurant la ventilations pulmonaire permettant l’hématose. � Inspiration : entrée d’air dans les poumons � Expiration : rejet de l’air inspiré C’est un phénomène biologique automatique et réflexe commandée par le centre bulbaire.

b) Mécanisme: Le mouvement ventilatoire spontané se fait par des muscles qui soulèvent la cage thoracique. - Lors de l'inspiration, le diaphragme s'abaisse et pousse les viscères pour permettre aux poumons de se développer. - L'expiration est passive, c'est l'élasticité naturelle de la cage thoracique et le poids des viscères qui fait diminuer le volume des poumons.

c) Variations de la respiration: c 1) Variations physiologiques: Le rythme respiratoire normal est de : * 16 à 20 mouvements à la minute chez l’adulte. * 25 à 30 mouvements à la minute chez l’enfant. * 40 à 50 mouvements à la minute chez le nouveau né.

� La volonté : la personne peut volontairement accélérer ou ralentir momentanément son rythme respiratoire � La pression atmosphérique : la dépression atmosphérique accélère le rythme respiratoire. � La température ambiante : la chaleur augmente le rythme respiratoire � Le rythme journalier : le sommeil, le repos ralentit le rythme ; le stresse, peurs, émotions, travail musculaire en accélère le rythme. � L’âge : le rythme est plus accéléré chez l’enfant. � La position corporelle : la respiration s’accélère en position debout.

c 2) Variations pathologiques La fréquence : � La polypnée : accélération des mouvements respiratoire au delà de 20 mvt/mn. � La bradypnée : ralentissement des mouvements respiratoire moins de 15 mvt/ mn. � L’apnée : arrêt plus ou moins prolongé de la respiration.

Le rythme : La dyspnée est la difficulté à respirer, elle porte sur l’un des temps de la respiration. -Dyspnée inspiratoire -Dyspnée expiratoire -Dyspnée de décubitus L’Orthopnée: gène respiratoire qui oblige le malade à rester en position assise. Dyspnée d’effort : apparaît avec l’effort. Le tirage : dépression inspiratoire de la paroi thoracique de part et d’autre du sternum, se produisant dans les voies respiratoires.

Stertor : respiration bruyante, tant à l’inspiration qu’a l’expiration (ronflement dû au relâchement du voile du palais). Respiration striduleuse : sifflement laryngé trachéal aigu, inspiratoire et expiratoire dû à une destruction de l’épiglotte, du larynx ou de la trachée. Cornage : respiration sifflante ; le croup. La respiration de CHEYNE-STOKES: (coma par intoxication ou par lésion intracrânienne), elle se manifeste en trois temps : -Apnée de quelques secondes -Apparition de mouvements respiratoire d’amplitude croissante -Mouvement respiratoire d’amplitude décroissante. -Nouvelle apnée.

La respiration de KUSSMAUL : (état d’acidose diabétique), elle se manifeste en 4 temps: -Inspiration légère -Pause -Expiration -Légère pause.

d) Précaution à prendre: Le rythme respiratoire sera apprécié au repos physique et psychique et en préférence à l’ insu du malade. Après la prise de pouls, replier le bras sur le thorax, tout en gardant les doigts sur la radiale.

La diurèse

5) La diurèse a) Définition: La diurèse est la quantité d’urine émise en 24 heures. La diurèse normale est de : � 1. 200 à 1. 400 l chez l’homme. � 1. 000 à 1. 200 l chez la femme.

b) Indications : � Au cours de traitement par diurétiques. � Au cours de régime désodé ou à restriction hydrique. � En cas d’oedèmes. � En vue d’examens. � Contrôle des entrée et sorties. � Dépistage de certaines maladies rénales et troubles cardiaques.

c) Condition requise : � Expliquer au malade le déroulement de la technique. � Eviter de déféquer au moment de la miction.

Le poids et la taille

6) Le poids et la taille a) Définition � C’est l’action de peser et de toiser un patient en vue de contrôle son poids et sa taille. b) Circonstances de réalisation Systématique chez l’enfant à l’hôpital Médecine de travail Prise en charge de l’enfant au centre de santé c) Précautions à prendre � La pesée se fait toujours : Avec la même balance A la même heure à jeun de préférence Dans la même tenue

Matériel a) La mensuration: v Une toise ou à défaut un livre et un mètre ruban v Stylo v Feuille de surveillance/ carnet de santé du patient. b) La pesée: v Pèse-personne/ pèse-bébé. v Alèse. v Stylo. v feuille de surveillance/ carnet de santé du patient.

II- Feuille de température

Définition: La feuille de température est un graphique clinique sous forme d’une feuille quadrillée, qui fait partie intégrante du dossier du patient et qui permet la continuité et le suivi du soin. §

Contenu Cet outil comprend: § L’ identité du patient: nom, prénom, âge , sexe du malade, § La date et les journées hospitalières § Le diagnostic § Le nom de la structure, numéro de la chambre et/ou du lit § Les différentes courbes des constantes: -Température -Pression artérielle - Pulsations -Respiration

L’infirmier(e) y ajoute des indications manuelles : Les résultats des examens des urines, la diurèse, § Le poids, la taille § La thérapeutique prescrite au malade et le régime diététique § Le groupe sanguin et le facteur rhésus § Le jour de la sortie du patient § Les éléments d’informations concernant la surveillance médico-chirurgicale : -Le jour opératoire et post- opératoire -L’ablation des fils, agrafes, drains, … §

Règles à suivre � Il y a quelques règles de couleurs à respecter (peut varier selon les services): La température se note en bleu Ø Les pulsations se notent en rouge Ø La pression artérielle se note en rouge avec des hachures Ø La diurèse se note en jaune Ø La respiration se note en vert. Ø

� Il existe plusieurs feuilles de températures, cependant la base reste toujours la même: - La feuille de température doit être lisible. -Respect des couleurs pour une vue d’ensemble. -Ne noter que l’essentiel afin de faciliter la lecture. -Cette feuille de température doit être tenue à jour. - Elle ne doit contenir ni ratures ni blanco car dossier officiel.

Video presentation

Merci pour votre attention

Etude de cas Mme. Aitaleb Jamila, âgée de 62 ans s’est présentée au service de chirurgie de l‘hôpital Hassan II pour une lithiase vésiculaire, elle est installée dans la chambre 5, lit n° 2; l’infirmière a pris ses constantes: 39° 2 C de T°, 15/08 de TA, 76 de pouls et 20 mouvements respiratoires, le poids est de 74 Kg, la taille est de 1, 60 cm Pour l’analyse des urines , l’infirmière a trouvé acétone: 0 et glucose: 0 et elle lui a demandé de recueillir ses urines de 24 h. Son traitement est le suivant: � Augmentin 1 g 1 inj en IVD lente× 2/j, � Aspégic 1 g 1 inj en IM× 2/j � Diclo 50 mg 3 cp/j. � Aujourd’hui , elle a fait une radio poumon, une IDR, sa diurèse est de 2 L. � L’intervention chirurgicale est programmée pour le lendemain. Mme. Aitaleb est sous régime sans sel.