ESWL Extracorporeal Shock Wave Litotripsi Do Dr Mete

  • Slides: 49
Download presentation
ESWL Extracorporeal Shock Wave Litotripsi Doç. Dr. Mete Kilciler Gülhane Askeri Tıp Akademisi Üroloji

ESWL Extracorporeal Shock Wave Litotripsi Doç. Dr. Mete Kilciler Gülhane Askeri Tıp Akademisi Üroloji Anabilim Dalı ANKARA

Tarihçe 1980 İlk kez insanda kullanım (Dornier-HM-1) 1982 İlk 72 olguluk seri Chaussy ve

Tarihçe 1980 İlk kez insanda kullanım (Dornier-HM-1) 1982 İlk 72 olguluk seri Chaussy ve ark 1084 HM-3 ticari kullanım 2008 2000’en fazla yayın

Prensipler ESWL’de temel işlem; vücut dışında üretilen şok dalgalarının , iletken bir ortam (su)

Prensipler ESWL’de temel işlem; vücut dışında üretilen şok dalgalarının , iletken bir ortam (su) kullanılarak , vücut içinde bir hedefe yönlendirilmesidir.

Prensipler Çok sayıda taş kırma cihazına (Siemens, Dornier, Storz, ELMED gibi) rağmen aynı akustik

Prensipler Çok sayıda taş kırma cihazına (Siemens, Dornier, Storz, ELMED gibi) rağmen aynı akustik prensipler

Her ESWL cihazında • Şok dalgaları üreten bir enerji kaynağı • Hedefte şok dalgalarını

Her ESWL cihazında • Şok dalgaları üreten bir enerji kaynağı • Hedefte şok dalgalarını odaklayan bir ünite • Temas ortamı • Odaklayıcı sistem

Prensipler ESWL cihazları arası farkı oluşturan • Şok dalgalarının üretim şekli 2 temel enerji

Prensipler ESWL cihazları arası farkı oluşturan • Şok dalgalarının üretim şekli 2 temel enerji kaynağı tipi • Noktasal kaynak jenaratörleri – • Elektrohidrolik Yaygın kaynak jeneratörü – Piezoelektrik, Elektromanyetik

ESWL jeneratör tipleri Spark Gap (Elektrohidrolik) • • Yüksek voltajlı kıvılcım boşalımı ani su

ESWL jeneratör tipleri Spark Gap (Elektrohidrolik) • • Yüksek voltajlı kıvılcım boşalımı ani su evaporasyonu yaratıp çevresindeki sıvıyı genişleterek şok dalgası yaratır. Elipsoid reflektörle F 2 oluşur.

ESWL jeneratör tipleri Elektromagnetik • • • İnce sirküler metalik membran veya silindirik sarmaldan

ESWL jeneratör tipleri Elektromagnetik • • • İnce sirküler metalik membran veya silindirik sarmaldan elektrik enerjisi geçer. Silindir şok tüpü veya membran itilir. Meydana gelen şok dalgası elipsoid bir reflektör veya akustik lens yardımıyla F 2 oluşur.

ESWL jeneratör tipleri Piezoelektrik • • Yüksek frekanslı ve yüksek voltajlı puls ile seramik

ESWL jeneratör tipleri Piezoelektrik • • Yüksek frekanslı ve yüksek voltajlı puls ile seramik elementlerin ani genişlemesi şok dalgasını yaratır. Tümünün yarattığı şok dalgaları elipsoid bir şekilde fokuslanır (F 2)

Litotriptör cinsi Avantajı Altın standart! Dezavantajı • Elektrodun kısa yarı ömrü • Artan maliyet

Litotriptör cinsi Avantajı Altın standart! Dezavantajı • Elektrodun kısa yarı ömrü • Artan maliyet ve şoklar arasında tutarsızlık Elektrohidrolik Güçlü! Piezoelektrik Elektromanyetik Ciltte geniş bir fokus alanı nedeniyle minimal rahatsızlık! F 2 dar ama enerji en az Aynı düzeyde güvenilir şok Yüksek oranda renal doku dalgaları! hasarı

Şok dalgalarının odaklanması Şok dalgalarının üretimi, odaklama sistemini belirler • Elipsoid reflektörler • Noktasal

Şok dalgalarının odaklanması Şok dalgalarının üretimi, odaklama sistemini belirler • Elipsoid reflektörler • Noktasal kaynak jeneratörleri-elektrohidrolik • Akustik lens • Elektromanyetik

Temas ortamı Şok dalgalarının insan vucuduna etkisini kaybetmeden ulaşmasını sağlamakta • Elektrohidrolik HM 3

Temas ortamı Şok dalgalarının insan vucuduna etkisini kaybetmeden ulaşmasını sağlamakta • Elektrohidrolik HM 3 - 1000 lt su banyosu • 2 nci ve 3 ncü kuşak ESWL cihazları-su yastığı ve jel • “Kuru” litotripsi

Taşın odaklanması Floroskopi ve/veya ultrasonografi ile sağlanır • Floroskopi • Üreter taşı lokalizasyonu •

Taşın odaklanması Floroskopi ve/veya ultrasonografi ile sağlanır • Floroskopi • Üreter taşı lokalizasyonu • Radyolüsen taşlarda yetersiz-kontrast kullanımı • Ultrasonografi • • Radyolüsen taşlar Eş zamanlı devamlı görüntü Radyasyon riski Deneyim gerektirir, üreter taşlarında başarısız

Taş nasıl kırılıyor ? • Kompresyon fraktürü Taş oluşum aşaması: Kristalizasyon Tabakalanma doğal defektler!

Taş nasıl kırılıyor ? • Kompresyon fraktürü Taş oluşum aşaması: Kristalizasyon Tabakalanma doğal defektler! Değişik kristal inklüzyonları heterojenite! Su dolu kaviteler Şok dalgasının pozitif kompresif etkisi ile (taşa çarpması ile) bu defektlerde stres sıkışma gerilim ÇATLAMA

Taş nasıl kırılıyor ? • Parçalanma(spall) Dalgalar posterior yüzeyde taş-idrar buluşma noktasına ulaşır dansite

Taş nasıl kırılıyor ? • Parçalanma(spall) Dalgalar posterior yüzeyde taş-idrar buluşma noktasına ulaşır dansite değişikliği ile karşılaşır refleksiyon ve dalganın taşa inverziyonu dönen dalganın negatif P’ı > taşın kırılganlık kuvveti mikroçatlaklar birleşir FRAGMENTASYON • Taş içerisinde kavitasyonların varlığında da gözlenir

Taş nasıl kırılıyor ? • Akustik kavitasyon • Ses dalgaları sıvı ortamdan geçerken negatif

Taş nasıl kırılıyor ? • Akustik kavitasyon • Ses dalgaları sıvı ortamdan geçerken negatif basınç etkisi ile hava kabarcıkları oluşur • Daha sonra gelen ses dalgalarının pozitif enerjileri ile bu kabarcıklar dağılır ve enerjilerini taşa verir • Bu etki taş parçalanmasında en önemli role sahip

Taş nasıl kırılıyor ? • Dinamik zayıflama • Tüm bu etkilerin birleşmesiyle

Taş nasıl kırılıyor ? • Dinamik zayıflama • Tüm bu etkilerin birleşmesiyle

Taş nasıl kırılıyor ? • • Kompresyon fraktürü Parçalanma(spall) Akustik kavitasyon Dinamik zayıflama

Taş nasıl kırılıyor ? • • Kompresyon fraktürü Parçalanma(spall) Akustik kavitasyon Dinamik zayıflama

Doku hasarı • Genel olarak güvenli olmasına rağmen • Akut ve kronik renal hasara

Doku hasarı • Genel olarak güvenli olmasına rağmen • Akut ve kronik renal hasara neden olabilir • Mekanik travma ? ? ? • Mekanizma: Çoğunlukla vasküler! Vazokonstrüksiyon veya mikrodamarlarda kavitasyona bağlı hasar + Serbest radikal hasarı! Selüler membranlarda lipid peroksidasyonu

 • Akut h. Hematüri, hematom Renal kan akımında ↓ Renal ödem • Kronik

• Akut h. Hematüri, hematom Renal kan akımında ↓ Renal ödem • Kronik h. HİPERTANSİYON? Taş oluşumunda hızlanma? Skar? Azalmış renal fonksiyon

Doku hasarı-Kavitasyon • İn vitro kavitasyon-yapay kan damarlarında rüptür ilişkisi Zhong ve ark •

Doku hasarı-Kavitasyon • İn vitro kavitasyon-yapay kan damarlarında rüptür ilişkisi Zhong ve ark • Şok dalgalarının in vitro olarak böbrekte oluştuğunun gösterilmesi • İstenmeyen kavitasyon hasarının in vitro azaltılması renal hasarın azalması ile sonuçlanır • Sonuç olarak küçük damarlardaki kavitasyon hasarı esas rolü üstlenmekte

Doku hasarı-Vazokonstruksiyon • SWL vazokonstruksiyonla beraber GFR ve RPF’ da azalmaya ve kontralateral böbrekte

Doku hasarı-Vazokonstruksiyon • SWL vazokonstruksiyonla beraber GFR ve RPF’ da azalmaya ve kontralateral böbrekte RPF’da azalmaya neden olur Willis ve ark. • Uzamış vazokonstriksiyon doku hasarına neden olabilir

Doku hasarı • Çeşitli problemler ESWL sonrası kronik dönemde gelişebilir • En ciddi olanı

Doku hasarı • Çeşitli problemler ESWL sonrası kronik dönemde gelişebilir • En ciddi olanı artmış hipertansiyon riski • 14 çalışmalık bir derlemede • Yüksek dozlarda şok dalgaları ile şok dalgası sayısındaki artış • Yeni başlayan hipertansiyon veya diastolik basınç artışı ile ilişkili Lingeman ve ark.

Klinik sonuçlar • Dornier HM 3 hala “gold standart” olarak bir çok uzman tarafından

Klinik sonuçlar • Dornier HM 3 hala “gold standart” olarak bir çok uzman tarafından kabul edilmekte • 2. ve 3. jenerasyon makineler ile karşılaştırmalar yapılmakta ‘Hasta konforu↑ • HM 3 yeni jenerasyon cihazlara eşit veya daha taş kırma oranı↓’ üstün taşsızlık oranları sunmaktadır

Endikasyon 1 -Proksimal üreter taşları(1. Seçenek) 2 -Orta üreter taşları (1. Seçenek) 3 -Distal

Endikasyon 1 -Proksimal üreter taşları(1. Seçenek) 2 -Orta üreter taşları (1. Seçenek) 3 -Distal Üreter Taşları (1. Seçenek) 4 -Böbrek taşı 2 cm’den küçük (1. Seçenek) 5 -Ürik asid taşı 2 cm’den büyük veya staghorn ise oral kemoliz ile birlikte 6 -Obs. yapmayan taş caddesi (1. Seçenek)

ESWL kontrendikasyonları 1. Gebelik 2. İleri düzeydeki iskelet sistemi anomalileri 3. Ciddi obezite 4.

ESWL kontrendikasyonları 1. Gebelik 2. İleri düzeydeki iskelet sistemi anomalileri 3. Ciddi obezite 4. Aortik ve/veya renal anevrizma , mutlak kontrendikasyonlardır. • Bunların yanı sıra koagülopatisi bulunan ve kontrol altına alınmamış enfeksiyon hallerinde ESWL yapılmamalıdır. • Pacemaker bulunması bir kontrendikasyon değildir.

ESWL- klinik uygulamalar • Uygulanan seans sayısının kullanılan litotriptöre göre 3 -5 arasında olması

ESWL- klinik uygulamalar • Uygulanan seans sayısının kullanılan litotriptöre göre 3 -5 arasında olması ve her seansta en çok 2500 -3000 şok verilmesi önerilmektedir. • Enfeksiyon durumunda antibiyotik tedavisi başlanmalı ve işlem sonrası en az 4 gün devam etmelidir. • İki seans arasındaki sürenin böbrek taşı tedavisinde 2 hafta civarında olması önerilmektedir.

ESWL-klinik uygulamalar. Tedavinin başarısı: • • Taşın yerleşimine (pelvik/kalisyel) , Toplam taş yüküne, Diğer

ESWL-klinik uygulamalar. Tedavinin başarısı: • • Taşın yerleşimine (pelvik/kalisyel) , Toplam taş yüküne, Diğer böbreğin durumuna, Taşın kompozisyonu ve sertliğine, bağlıdır.

ESWL-klinik uygulamalar • Taş yükü bakımından , ESWL için önerilen üst sınır, taş çapının

ESWL-klinik uygulamalar • Taş yükü bakımından , ESWL için önerilen üst sınır, taş çapının 20 mm. yi geçmemesidir. Ancak kesin bir sınırlama yoktur. • 40 x 30 mm (940 mm 2)den küçük taşlarda , ESWL monoterapisi ile taş klerens oranı %86 iken bu büyüklüğün üzerindeki taşlarda %43’e düşmektedir. Bu nedenle 940 mm 2’ den büyük taşlara PNL yapılması önerilmektedir. • Yayınlar, PNL sonrası ESWL’nin, ESWL sonrası PNL’ye göre daha başarılı olduğunu göstermektedir.

ESWL-klinik uygulamalar. Taşın yapısı ve sertliği bakımından değerlendirildiğinde; • Ürik asit ve kalsiyum oksalat

ESWL-klinik uygulamalar. Taşın yapısı ve sertliği bakımından değerlendirildiğinde; • Ürik asit ve kalsiyum oksalat dihitrat taşlarında, kalsiyum oksalat monohidrat ve sistin taşlarına göre kırılma oranı daha yüksektir. • Sistin taşlarında 15 mm. çapın üzerine ESWL önerilmemektedir.

Böbrek taşları

Böbrek taşları

Üreter Taşlarında ESWL Taşın yerleşim yeri Hasta Sayısı Taştan Arınma Oranı Ek İşlem Oranı

Üreter Taşlarında ESWL Taşın yerleşim yeri Hasta Sayısı Taştan Arınma Oranı Ek İşlem Oranı % Anestezi % Re-ESWL % Proksimal Üreter (30 çalışma) 8825 %77. 4 (63 -100) 13 11. 3 10 Orta Üreter (24 çalışma) 429 %80. 3 (60 -98) 4. 3 8. 2 Distal Üreter (28 çalışma) 6896 %77. 9 (59 -100) 2. 9 11. 1 9. 4

LİTOTRİPSİDE GELİŞMELER • Klinik olarak etkili ve güvenli makineler! • Neler yapılıyor? Litotriptörde değişiklik

LİTOTRİPSİDE GELİŞMELER • Klinik olarak etkili ve güvenli makineler! • Neler yapılıyor? Litotriptörde değişiklik yapmak! Tedavi statejisini değiştirmek! Ek Medikal Uygulamalar!

Litotriptörde Değişiklikler • Modifiye Reflektör: Aynı F 1’i kullanarak orijinal dalganın 4 msn. gerisinde

Litotriptörde Değişiklikler • Modifiye Reflektör: Aynı F 1’i kullanarak orijinal dalganın 4 msn. gerisinde ikinci bir dalga! Negatif tensil dalgayı önler! Dokuda kavitasyon kabarcıkları oluşmaz! Taş çevresindeki kavitasyonda değ. fazla olmaz! TAŞTA FRAGMANTASYON + DOKUDA HASAR-

Litotriptörde Değişiklikler • Piezoelektrik annüler donanım: Taş fragmentasyonunu artırmak için (PEAA) modifiye reflektörle birlikte

Litotriptörde Değişiklikler • Piezoelektrik annüler donanım: Taş fragmentasyonunu artırmak için (PEAA) modifiye reflektörle birlikte kullanılır! • 6 sferik konkav transdüserden oluşur! • HM 3 reflektörünün dış yüzeyine yerleştirilir! Güçlü, şiddetli kavitasyon hasarı • Taş fragmentasyonunu artırır! • Kombine PEAA/ modifiye reflektör: ‘in vitro’ çalışmalar, hayvan modeli ↑ taş frag. , ↓ damar hasarı

Litotriptörde Değişiklikler • Tandem Şok Dalgaları: 2. şok dalgalarını yaratan litotriptör var. Bu dalganın

Litotriptörde Değişiklikler • Tandem Şok Dalgaları: 2. şok dalgalarını yaratan litotriptör var. Bu dalganın kompresif komponenti kavitasyonu güçlendirir! 400 ve 250 msn. sonra gönderildiğinde kırılma maksimum! Fiyatı düşük, her türlü cihaza monte edilebilir. • Akustik diod: 2 adet akustik transparan membran. Dalgalar bunun içinden geçerken - basınç azalır! Taş frag. ↔, damar hasarı ↓ • Direkt dalga supresyonu: Jeneratörde fokuslanan dalga dışında ikinci bir direkt dalga oluşur. Bu dalga kavitasyonu 1. dalgadan önce indükler. Direkt dalga suprese edilirse kavitasyon azalır!

Litotriptörde Değişiklikler • Dual (twin) puls litotripsi: 2 ayrı litotriptörden aynı F 2’ye şok

Litotriptörde Değişiklikler • Dual (twin) puls litotripsi: 2 ayrı litotriptörden aynı F 2’ye şok dalgaları! In vitro doku hasarı: ü Çevresel dokularda hasarı artırmadan taş kırılma artıyor!

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • • • Şok dalgası hızını düzenlemek! Voltajı düzenlemek! Düşük voltajla

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • • • Şok dalgası hızını düzenlemek! Voltajı düzenlemek! Düşük voltajla ön tedavi! F 2 fokusunda ayarlama yapmak! ‘Overpressure’

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • Şok dalgası hızını düzenlemek: -Orijinal elektrohidrolik litotriptör QRS bozulmuyor! EKG

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • Şok dalgası hızını düzenlemek: -Orijinal elektrohidrolik litotriptör QRS bozulmuyor! EKG ile senkronize edilmiş! -Yeni litotriptörler senkrn. Ө çok az kardiyak anomali! ‘Daha fazla daha iyidir!’ Ancak renal hasar ↑ İn vitro ve klinik çalışmalar: azalmış hız, tedavi sayısında hafif artış bu strateji fragmantasyonu ↑, ek tedavi ↓Önemli komplikasyon Ө

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • Voltajı düzenlemek: -Düşük voltajda başlayıp voltajı tedricen artırmak! - In

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • Voltajı düzenlemek: -Düşük voltajda başlayıp voltajı tedricen artırmak! - In vitro/vivo hayvan çalışmaları: Taş frag. ↑ Doku hasarı riski ↓ ‘Klinik olarak test edilmemiş!’

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • Düşük Voltajla ön tedavi: - Tüm böbreğe önceden düşük voltajlı

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • Düşük Voltajla ön tedavi: - Tüm böbreğe önceden düşük voltajlı şok dalgaları uygulamak! Oluşan vazokonstriksiyon hemorajiden korur!

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • F 2 fokusunda ayarlama yapmak: - Kavitasyon aktivitesi F 2’nin

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • F 2 fokusunda ayarlama yapmak: - Kavitasyon aktivitesi F 2’nin 1 -3 cm. proksimalinde oluşur! - Fokusu 2 cm. distale kaydırmak: Taş frg. ↑ Doku hasarıӨ

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • ‘Overpressure’: - Çok düşük hızda güçlü dalgalar vermek! - İlk

Tedavi Stratejisini Değiştirmek • ‘Overpressure’: - Çok düşük hızda güçlü dalgalar vermek! - İlk dalga ile oluşan kabarcık ikincisi gelmeden dağılır! - Taşta kavitasyon değişmezken dokuda azalır!

Ek medikal uygulamalar • • Antioksidanlar Kemolitik ajan kullanmak Taş düşürmeyi kolaylaştırmak ESWL için

Ek medikal uygulamalar • • Antioksidanlar Kemolitik ajan kullanmak Taş düşürmeyi kolaylaştırmak ESWL için daha uygun hastalar seçmek

Ek medikal uygulamalar • Antioksidanlar: Renal parankimi serbest radikal hasarından korur! ‘ESWL’ye bağlı akut

Ek medikal uygulamalar • Antioksidanlar: Renal parankimi serbest radikal hasarından korur! ‘ESWL’ye bağlı akut ve/veya kronik renal hasar için yüksek riskli hastalarda kullanımlarının şok dalgalarının zararlı etkilerinden koruyabileceklerine inanılmaktadır’

Ek medikal uygulamalar • Kemolitik ajanlar: In vitro olarak kemolitik ajan kullanıldığında taşların çevresindeki

Ek medikal uygulamalar • Kemolitik ajanlar: In vitro olarak kemolitik ajan kullanıldığında taşların çevresindeki sıvının kimyasal özellikleri değişiyor! taşın kırılabilirliği ↑

Ek medikal uygulamalar • Taş düşürmeyi kolaylaştırmak: • Kalsiyum kanal blokerleri, steroidler, alfa blokerler

Ek medikal uygulamalar • Taş düşürmeyi kolaylaştırmak: • Kalsiyum kanal blokerleri, steroidler, alfa blokerler üreter taşlarının düşmesinde etkili olduğuna dair birçok çalışma var! • ESWL sonrası kontrol grubuna göre nifedipin veya tamsulosin alanlarda taştan temizlenmede artma ve daha kısa sürede taşsız hale gelme! ‘Üreter taşları için ekspulsiv tedavi ESWL’den sonra daha iyi sonuçlar önerse de randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var!’

Ek medikal uygulamalar • ESWL için daha uygun hasta/taş seçimi: • BT/Hounsfield ünitesi ESWL

Ek medikal uygulamalar • ESWL için daha uygun hasta/taş seçimi: • BT/Hounsfield ünitesi ESWL için taşsızlık oranı! • Mikro-BT/Multidetektör BT Taş yapısını belirleme! ‘Klinik çalışmalar gerekli’

Teşekkür Ederim

Teşekkür Ederim