Estudos sobre diagnstico Testes Mltiplos 2015 II Caso

Estudos sobre diagnóstico Testes Múltiplos 2015 -II

Caso clínico • Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor précordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia. • Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia.

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 Síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do segmento ST (SIMISSST).

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 Avaliação do paciente com dor torácica na emergência Estima-se que 6 milhões de pacientes/ano procuram atendimento de emergência em hospitais nos EUA por quadros de dor torácica aguda. Embora cerca de 50% destes pacientes sejam internados em unidades coronarianas para definição diagnóstica, somente 10% a 15% deles efetivamente têm IAM. Entre estes últimos, 2% a 8% são liberados inadequadamente do hospital, acarretando sérios problemas médico-legais.

Caso clínico • Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor précordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia. • Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia. • Probabilidade Pré-teste?

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014 Eletrocardiograma de 12 derivações seriado Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivações normal ou não diagnóstico. Durante a fase inicial de hospitalização aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alterações consistentes com lesão transmural. Assim, o ideal nesta fase é realizar ECGs seriados. Por meio de monitorização seriada do ST, Krucoff e cols. 56, ao analisarem critérios de reperfusão ao ECG (comprovada angiograficamente), demonstraram sensibilidade de 89% e especificidade de 82%.

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp 368– 374

Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM Sensibilidade=28, 1% Especificidade=97% Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp 368– 374

Probabilidade pre teste Sensibilidade Especificidade RV+ RVProbabilidade doença (resultado +) Probabilidade doença (resultado -) 0, 50 0, 28 0, 91 3, 23 0, 79 0, 76 0, 44

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

Diagnostico de Síndromes coronarianas agudas Peela e colegas. Ibnosina Journal of Medicine and Biomedical Sciences 2010, 2(5): 190 -197

Probabilidade pre teste Sensibilidade Especificidade RV+ RVProbabilidade doença (resultado +) Probabilidade doença (resultado -) 0, 50 0, 74 0, 84 4, 59 0, 32 0, 82 0, 24

O que fazer? • • • Sensibilidades baixas. Alta proporção de falso negativos!!!! Não iniciar o tratamento? Iniciar o tratamento? Ou. . . Utilizar a abordagem dos testes múltiplos?

Usar a estratégia dos testes múltiplos! • Testes em paralelo - realiza-se mais de um teste. Se um deles der positivo trata-se • Testes em série - realiza-se mais de um teste. Mas só se inicia o tratamento ou só se considera teste positivo quando pelo menos dois resultados de testes diferentes forem positivos.

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28, 1 73, 5 Especificidade 97, 0 84, 6

Teste em paralelo Sensibilidade Doentes Positivos para eletro Positivos para CKM Positivos para os dois testes (só contam uma vez) Sensibilidade = SA + SB – SA x SB =0, 28+0, 73 -(0, 28*0, 73)=0, 81!!!

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28, 1 73, 5 Especificidade 97, 0 84, 6

Teste em paralelo Especificidade Sadios Negativos para eletro Negativos para CKM Negativos para os dois testes (só entram esses) Especificidade = EA X EB = =0, 97*0, 84=0, 81

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28, 1 73, 5 Especificidade 97, 0 84, 6

Testes Múltiplos: OU em paralelo testes ao mesmo tempo • Regra de decisão: um teste positivo => doença • Aumenta a sensibilidade e diminui a especificidade • Aumenta o VPN • Utilizado • quando os testes disponíveis tem baixa sensibilidade • quando há urgência ou dificuldade de acesso • Possibilidade de omitir a doença é menor, • Mas corre-se o risco de tratar pacientes que não têm a doença

Testes Múltiplos: OU em paralelo Aumento da sensibilidade => Aumenta os VP Diminui os FN Diminuição da especificidade => Diminui os VN Aumenta os FP Deixa-se poucos positivos sem tratamento Perigo: Tratar alguns “sadios”

Supondo-se. . . • Que você tem que decidir se inicia um cateterismo. . .

Teste em série Sensibilidade Doentes Positivos para eletro Positivos para CKM Positivos para os dois testes (só esses contam) Sensibilidade = SA*SB =0, 28*0, 73=0, 21

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28, 1 73, 5 Especificidade 97, 0 84, 6

Teste em série Especificidade Sadios Negativos para eletro Negativos para CKM Negativos para os dois testes (só contam uma vez) Especificidade = EA+EB - (EA X EB) = =0, 97+0, 84 -(0, 97*0, 84)=0, 995

Teste em paralelo Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda ECG CKM Sensibilidade 28, 1 73, 5 Especificidade 97, 0 84, 6

Testes Múltiplos: em série – um depois do outro §Regra de decisão: um teste negativo => sem doença. O teste seguinte só é realizado se o anterior for positivo §Aumenta a especificidade e diminui a sensibilidade §Aumenta o VPP §Utilizado quando: §não há urgência, §o teste é invasivo ou caro

Testes Múltiplos: em série Aumento da especificidade => Aumenta os VN Diminui os FP Diminuição da sensibilidade => Diminui os VP Aumenta os FN Trata-se poucos sadios Perigo: Deixar positivos sem tratamento

Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV